 |
Компоненты фактора VIII
|
|
|
|
| Наименование | Сокращенное обозначение | Функциональная характеристика |
| Прокоагулянтная часть | VIII: К (VIII: С) | Обладает антигемофилической активностью; снижен при гемофилии А, взаимодействует с фактором IX; слабоантигенный |
| Антигенный маркер VIII: К | VIII: КАг (VIII: САг) | Взаимодействует с иммунными ингибиторами фактора VIII: К |
| Фактор Виллебранда (кофактор ристомицина) | VIII: ФВ VIII: Ркоф | Контролирует время кровотечения, участвует в адгезии тромбоцитов и в их ристомицин - агрегации, влияет на активность VIII: К в мультимерах |
| Антигенный белок, связанный с VIII: Ркоф | VIII: РАг | Основной антиген комплекса, тесно связанный с фактором Виллебранда и вместе с ним продуцируемый в эндотелии. Возможно, является белком носителем, участвующих в организации мультимеров, и кофактором VIII: К |
Гемофилия А - наследственный диатез, обусловленный наследственным дефицитом или молекулярной аномалией прокоагулянтной части фактора VIII.
Клиника. Тяжесть геморрагических проявлений при гемофилии строго коррелирует со степенью дефицита фактора в плазме, уровень которого в отдельных семьях генетически запрограммирован.
Гемофилию практически полезно подразделять на следующие группы:
а) с уровнем фактора VIII (или IX) от 0 до 1% - крайне тяжелая форма;
б) активность фактора от 1 до 2% - тяжелая форма;
в) от 2 до 5% - форма средней тяжести;
г) с уровнем фактора от 5% до 12% - легкая форма, но с возможностью возникновения тяжелых и даже смертельных кровотечений при травмах и хирургических вмешательствах, проводимых без достаточной заместительной терапии (З. С. Баркаган).
В клинической картине гемофилия характеризуется прежде всего гематомным типом кровоточивости с кровоизлияниями в крупные суставы, глубокими подкожными, межмышечными и внутримышечными гематомами и обильными, длительными кровотечениями при травмах.
|
|
|
Важно отметить возрастные особенности кровоточивости при гемофилии. При рождении в тяжелых случаях наблюдаются обширные кефалогематомы, подкожные и внутрикожные кровоизлияния, поздние кровотечения из пуповинного канатика. Прорезывание зубов сопровождается обычно десневыми кровотечениями. Иногда болезнь выявляется при первой внутримышечной прививке, которая может стать причиной развития большой межмышечной гематомы. В первые годы жизни часты кровотечения из слизистой оболочки ротовой полости, связанные с ее травматизацией различными острыми предметами. Причиной кровотечений бывают также прикусы языка и надрывы его уздечки.
В ползунковом периоде типично появление гематом в области черепа, кровоизлияния в мягкие ткани вблизи глаза, а также заглазничные гематомы, которые могут привести к потере зрения. Однако, у многих больных гемофилией при рождении и в первые годы жизни существенных геморрагических проявлений нет, в связи с чем заболевание распознается лишь на 2-3 году жизни.
Острые гемартрозы появляются тем раньше, чем тяжелее гемофилия. При тяжелых формах в 2-3 летнем возрасте, при формах средней степени тяжести - в 4-6 лет. С наибольшей частотой при гемофилии поражаются коленные суставы, за ними следуют локтевые и голеностопные, затем - лучезапястные, плечевые и тазобедренные, сравнительно редко наблюдаются кровоизлияния в мелкие суставы. У каждого больного имеются суставы, которые с особым упорством и частотой поражаются повторными кровоизлияниями. Связано это с морфологической перестройкой и вторичными воспалительными изменениями тканей сустава - набуханием, складчатостью и интенсивной васкуляризацией синовиальной оболочки, которая вследствие этого легко ущемляется и подвергается травматизации измененными костными и хрящевыми частями сустава.
|
|
|
Клинически важно различать следующие разновидности суставных поражений при гемофилии:
- острые гемартрозы: первичные и рецидивирующие;
- хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы;
Острый гемартроз. Кровоизлияние в сустав проявляется внезапной резкой болью в области сустава. Сустав увеличен в объеме, кожа над ним гиперемирована и горяча на ощупь. При больших кровоизлияниях определяется флюктуация. Характерно быстрое (в течение нескольких часов) ослабление боли после первой же достаточной трансфузии антигемофильных препаратов, и почти немедленное - при одновременной эвакуации крови из сустава. Если болевой синдром при таком лечении не ликвидируется, то следует искать дополнительную патологию - внутрисуставной перелом, отрыв мыщелка, ущемление ткани. Обратное развитие гемартроза происходит на 2-3 неделе.
Хронические остеоартрозы разделяются по стадиям на основе клинико-рентгенологических данных. Принята классификация Э. 3. Новиковой (1967), в которой выделяются четыре стадии поражения суставов у больных гемофилией.
В I или ранней стадии может быть увеличен объем сустава (с расширением суставной щели) за счет кровоизлияния. В „холодном" периоде функция сустава не нарушена, но рентгенологически может обнаруживаться утолщение и уплотнение суставной капсулы.
Во II стадии выявляются типичные изменения в субхондральном отделе эпифизов: краевые узоры, образование одиночных, овальной формы и мелкоячеистых деструкций и кист. Более выражен остеопороз, суставная щель сохранена, но может быть умеренно суженной, отмечается характерное изменение надколенника - квадратная форма его нижнего полюса и увеличение передне-заднего размера. Во П стадии функция сустава может быть умеренно сниженной, что проявляется небольшим ограничением амплитуды движений в нем, нарушением походки, гипотрофией мышц.
В III стадии сустав резко увеличен, дефигурирован, часто неровен и бугрист на ощупь, контрастирует с образующими его частями конечности, где определяется выраженная гипотрофия мускулатуры. Подвижность пораженных суставов в большей или меньшей степени ограничена, что связано как с поражением самого сустава, так и с изменениями мышц и сухожилий, которые часто укорочены, что приводит к развитию " конской стопы" и других нарушений, ограничивающих функцию конечности. Рентгенологически суставы утолщены, резко деформированы, суставные поверхности уплощены, эпифизы расширены за счет гиперостозов, диафизы уменьшены, суставная щель сужена. Выражен остеопороз, легко возникают внутрисуставные переломы. В бедренной кости отмечается типичное для гемофилии кратеро- или туннелеподобное разрушение костного вещества в области межмыщелковой ямки. Возможны различного рода подвывихи и смещения костей. Внутрисуставные хрящи разрушены.
|
|
|
В IVстадии функция сустава почти полностью утрачивается, суставная щель сужена, плохо контурируется на рентгенограмме, часто заращена соединительной тканью. С возрастом тяжесть и распространенность суставного поражения прогрессирует. Интенсивность прогрессирования поражения сустава зависит от частоты острых гемартрозов, своевременности и полноценности их лечения.
При гемофилии чрезвычайно тяжелы и опасны обширные и напряженные подкожные, межмышечные, субфасциальные и забрюшинные гематомы. Постепенно увеличиваясь они могут достигать огромных размеров, содержать от 0, 5 до 3 литров крови, распространяться по межмышечным и другим пространствам далеко от места возникновения. Такие гематомы болезненны, иногда флюктуируют, вызывают анемию, повышение температуры тела до 38-38, 5 °С и умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, в связи с чем иногда ошибочно принимаются за флегмону и вскрываются, что еще более осложняет дальнейшее ведение больного. Вместе с тем гематомы иногда действительно инфицируются и нагнаиваются. При гематомах икроножных мышц мышца склерозируется и атрофируется, отмечается остеоидное изменение мышцы, образуется “конская стопа”, требующая ортопедического вмешательства. Кровоизлияние в брыжейку, сальник, стенку кишечника способствует компрессии кишечника, сосудов, возможно развитие кишечной непроходимости, гангрены. Опасность гематом состоит и в том, что они давят на окружающие ткани и питающие их сосуды, вызывают их некротизирование, сдавливая нервные стволы вызывают параличи, контрактуры, нарушение чувствительности, быстро прогрессирующую атрофию мышц. Кровоизлияние в подвздошно-поясничную мышцу характеризуется болями в животе, ригидностью мышц передней брюшной стенки, сгибательной контрактурой бедра. В области пораженной мышцы пальпируется плотное болезненное образование. УЗИ позволяет четко определелить место кровоизлияния.
|
|
|
Особого упоминания заслуживают обширные кровоизлияния в мягкие ткани подчелюстной области шеи, зева и глотки, вызывающие стенозирование верхних дыхательных путей и асфиксию.
Ушиб глаза может вызвать ретроорбитальное кровотечение, экзофтальм, сдавление нерва и слепоту. Спинальные гематомы редки, но очень опасны для жизни. При кровоизлиянии в спинной мозг развивается тетраплегия, однако, покой и лечение способствуют полному восстановлению функций конечностей, а если кровоизлияние организуется в спинномозговом канале и длительно сдавливает спинной мозг, долго держатся явления тетра- и параплегии с парезом тазовых органов, анестезий кожи, атрофией мышц. Кровоизлияния в головной и спинной мозг и их оболочки при гемофилии почти всегда связаны либо с травмами, либо с приемом анальгетиков, нарушающих функцию тромбоцитов. Между моментом получения травмы и развитием кровоизлияния может быть светлый промежуток продолжительностью от 1-2 ч до суток.
Кровоизлияние в головной мозг может произойти без предшествующей травмы головы. Вслед за нарастающим беспокойством или заторможенностью, рвотой и жалобами на головную боль появляются стволовые симптомы: горизонтальный и вертикальный нистагм, анизокария, расстройство ритма дыхания и сердечных сокращений. Расширенный, слабо реагирующий на свет зрачок - ранний признак внутричерепной гематомы.
Характерная черта гемофилии - длительные, повторно возобновляющиеся, опасные для жизни кровотечения при травмах и операциях. Кожные кровотечения, вызываемые небольшими травмами, порезами, царапинами могут длиться до 16 дней и более и привести к большим кровопотерям. Кровотечением из слизистых оболочек страдает 3/4 больных гемофилией. Наиболее часты кровотечения из носа и десен.
Серьезную терапевтическую проблему при гемофилии создают обильные и упорные почечные кровотечения, наблюдающиеся у 14-30% больных, в основном, старше 5 лет. Они намного труднее поддаются терапии, чем геморрагии других локализаций. Гематурия часто сопровождается у больных дизурическими явлениями, болями в поясничной области и приступами почечной колики, обусловленными образованием сгустков крови в мочевыводящих путях. Особенно интенсивными и выраженными эти явления становятся при лечении больных, когда временно восстанавливается нормальный гемостаз. Почечные кровотечения склонны к рецидивированию. При частых рецидивах возможно присоединение вторичной инфекции почек, редко исход в амилоидоз, ХПН. Кровоизлияния могут возникать как спонтанно, так и в связи с травмами поясничной области, сопутствующим пиелонефритом, приемом нестероидных противовоспалительных средств.
|
|
|
Желудочно-кишечные кровотечения могут быть спонтанными или обусловлены приемом препаратов, вызывающих эрозирование слизистой оболочки. Источником кровотечения служат язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Кровоизлияния в органы брюшной полости имитируют различные острые хирургические заболевания., реже травмы. В клинике быстрая анемизация, кома. В диагностике помогают УЗИ, КТ, иногда эндоскопические методы.
Единственным ориентиром в подобных ситуациях может быть эффективность интенсивной заместительной терапии в течение первых часов после начала абдоминальной катастрофы.
Осложнения. По мере увеличения продолжительности жизни больных гемофилией в результате интенсивной заместительно-трансфузионной терапии отмечается нарастание частоты осложнений этого заболевания.
Ингибиторная форма гемофилии развивается при появлении в крови больных в высоких титрах иммунных ингибиторов фактора VIII или фактора IX. Частота ингибиторной формы, по данным различных авторов, от 5 до 15%.
Гематомы у больных гемофилией могут подвергаться оссификации, приводить к деструкции костей и хрящей, возникновению внутри- и внесуставных переломов, чему способствует также выраженный остеопороз.
Часты при гемофилии и осложнения со стороны опорнодвигательного аппарата (подвывихи, контрактуры, укорочения ахиллова сухожилия и т. д. ).
Кровоизлияния в головной и реже спинной мозг у больных гемофилией относительно редки, но крайне опасны и дают высокую летальность.
Большая группа осложнений при гемофилии связана с компрессией гематомами полых органов с их стенозированием (стенозы гортани, трахеи, кровеносных сосудов, кишечника и др. ), а также нервных стволов, что ведет к самой разнообразной симптоматике - от асфиксии и парезов до кишечной непроходимости. Возможно инфицирование гематомы, гнойные артриты; развития псевдоопухоли. Трансфузионная терапия ведет к сенсибилизации больных, образованию циркулирующих иммунных комплексов и развитию гемолитической анемии, а также создает высокий риск заражения больных вирусами гепатита, приобретенного иммунного дефицита.
Лабораторные исследования.
Для ориентировочной диагностики решающее значение имеет выявление гипокоагуляции в таких общих пробах, как активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) и ауто-коагуляционный тест (АКТ). Показатели тромбинового и протромбинового времени остаются нормальными. При тяжелых и среднетяжелых формах гемофилии обнаруживается выраженное удлинение общего времени свертывания плазмы, снижение потребления протромбина. Однако, эти методы не позволяют диагностировать менее глубокие нарушения гемостаза.
Различают специфические и неспецифические тесты, позволяющие выявить основное звено в нарушении гемокоагуляции.
|
|
|
