 |
Больному с нарушением сознания необходимо провести исследования, позволяющие выявить структурные внутричерепные изменения. С этой целью широко используют КТ и магнитно-резонансную томографию (МРТ).
|
|
|
|
Медикаментозная терапия при реанимации. Показания, дозы, порядок и пути введения.
МОНИТОРИНГ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.
Больному с нарушением сознания необходимо провести исследования, позволяющие выявить структурные внутричерепные изменения. С этой целью широко используют КТ и магнитно-резонансную томографию (МРТ).
КТ. КТ рассматривают оптимальным методом диагностики внутричерепных кровоизлияний, отёка головного мозга, ишемического инсульта с перифокальным отёком. Кроме того, также важно учитывать временной фактор. Отсутствие выраженных изменений на КТ в первые сутки после ЧМТ при соответствующей клинической картине не считают основанием для снятия диагноза.
Поскольку при кровоизлиянии рентгеновские лучи преимущественно задерживают атомы железа, при анемии любого генеза в сочетании с определёнными техническими характеристиками аппарата внутричерепную гематому можно не обнаружить, особенно в первые сутки после травмы.
При КТ один из основных симптомов заболевания ЦНС — различные варианты смещения структур головного мозга. Смещение срединной линии определяют по расположению прозрачной перегородки, кальцифицированной шишковидной железы, деформации боковых желудочков, высоте стояния миндаликов мозжечка. К причинам смещения структур головного мозга относят гематомы, инфаркты, абсцессы, опухоли (в том числе метастатического характера).
Кровь в базальных цистернах чаще всего обусловлена субарахноидальным кровоизлиянием на фоне аневризмы. Кровоизлияния в желудочки мозга чаще связаны с ЧМТ, разрывом артериовенозной мальформации, нарушением свёртывающих свойств крови. При ДВС-синдроме могут возникать множественные геморрагические инфаркты головного мозга, которые хорошо видны на КТ. Они возникают в результате тромбоза венозных сосудов. Множественные ишемические инфаркты наблюдают при эндокардите, после хирургических операций на сердце, при отрыве от атеросклеротических бляшек. Кровоизлияния в мост головного мозга или в мозжечок чаще возникают у больных гипертонической болезнью, а также при нарушении свёртывающих свойств крови. Острая гидроцефалия может быть КТ проявлением бактериального менингита. Диффузный отёк головного мозга развивается после остановки кровообращения и СЛР, молниеносных формах менингита, остром некрозе печени.
|
|
|
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
МРТ существенно дополняет диагностические возможности КТ.
Причины ком, которые можно установить при проведении МРТ при отсутствии в раннем периоде характерных признаков при выполнении КТ.
*Острые инфекции ЦНС. Гиперинтенсивный сигнал от височных и лобных болей — признак герпетического энцефалита. Для токсоплазмоза, аспергиллё- за (абсцессы), криптококкоматоза характерны множественные очаги круглой формы.
*Центральный миелинолиз моста. Появление изображения, напоминающего трезубец в области моста мозга, — признак центрального миелинолиза варолиева моста.
*Острая окклюзия базилярной артерии. Характерно одновременное появление изменений в зрительном бугре, затылочных долях, варолиевом мосту.
*Васкулит церебральных сосудов.
*Диффузное аксональное повреждение.
*Жировая эмболия.
Сочетанное появление изменений височных и затылочных долей возникает при гипертонической энцефалопатии, лечении циклоспорином и такролиниумом'\ Гиперинтенсивный сигнал белого вещества и базальных ядер головного мозга выявляют при острой лейкоэнцефалопатии на фоне противоопухолевой химиотерапии (например, метотрексатом), прогрессивной многоочаговой энцефалопатии.
МРТ — достаточно продолжительное исследование, условия её проведения не допускают использования металлических аппаратов и приспособлений. ИВЛ можно проводить только специально созданным для кабинета МРТ аппаратом. Существуют и другие проблемы работы с тяжёлым больным в ходе проведения МРТ. По этой причине необходимо чётко определить не только показания к использованию этой методики, но и условия её проведения у находящихся в тяжё-лом состоянии больных.
|
|
|
Исследование ликвора в интенсивной терапии
К одним из наиболее широко применяемых и информативных методов, позво-ляющих эффективно контролировать состояние больных, отражать базовые пато-логические процессы, их динамику, реакцию на проводимое лечение при заболеваниях ЦНС различного генеза, относят исследование ликвора, или СМЖ.
Образование СМЖ происходит в хориоидальных сплетениях боковых желудочков головного мозга (=70%) и интерстициальном пространстве головного мозга (=30%) со скоростью 0,35-0,4 мл/мин (500-600 мл в сутки). В цереброспинальном субарахноидальном пространстве циркулирует 130-150 мл ликвора, из них в желудочках головного мозга — 20-25 мл (у взрослых). Обновление объёма циркулирующей СМЖ полностью происходит каждые 5-7 ч.
Перед проведением поясничной пункции необходимо установить отсутствие признаков объёмного процесса, повышенного ВЧД, различных вариантов дисло-кации головного мозга, исследовать глазное дно, при необходимости выполнить КТ, МРТ. В любой неотложной ситуации пункцию необходимо выполнять с ман- дреном при возможности контроля скорости истечения ликвора, ВЧД и клиниче-ского состояния больного.
При исследовании ликвора определяют давление его вытекания и прозрачность, а также различные биохимические и иммунологические показатели.
МЕТОДЫ ОЦЕНКИ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА
К методам оценки МК относят транскраниальную допплерографию и расчётные методики.
Транскраниальная допплерография
Это неинвазивный метод оценки линейной скорости кровотока в крупных артериях головного мозга. В настоящее время используют аппараты для дуплексной (двойной) допплерографии, которые позволяют одновременно проводить эхото- мографию и допплерографию, что обеспечивает визуализацию не только функциональных показателей МК, но и структурно-морфологических особенностей экстра- и интракраниальных сосудов.
Показания:
диагностика и динамическое наблюдение ангиоспазма, развивающегося вследствие разрыва артериальных аневризм головного мозга;
оценка состояния ауторегуляции крупных сосудов головного мозга;
неинвазивная диагностика внутричерепной гипертензии.
Методика и интерпретация результатов
Стандартный протокол транскраниальной допплерографии включает определение систолической (ЛСК), диастолической (ЛСКд) и средней (ЛСКср) линейных скоростей кровотока во внутренних сонных, средних мозговых, передних мозговых, задних мозговых и базилярной артериях
|
|
|
МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Внутричерепная гипертензия приводит к увеличению сопротивления церебральному кровотоку, а также к развитию дислокации и вклинения головного мозга. Измерение ВЧД позволяет оценить выраженность внутричерепной гипертензии и рассчитать ЦПД.
Показания:
-Черепно-мозговая травма
* Угнетение сознания по шкале комы Глазго 3-8 баллов.
*Наличие изменений на компьютерных томограммах головного мозга: гематомы; очаги ушибов; отёк; аксиальная дислокация.
- При отсутствии изменений на компьютерных томограммах головного мозга (наличие двух или более факторов):
*возраст старше 40 лет;
*одно- или двухсторонние познотонические реакции;
*систолическое АД менее 90 мм рт.ст.
- Нетравматические внутричерепные кровоизлияния: угнетение уровня сознания до 8 баллов и менее по шкале комы Глазго.
Методика и интерпретация результатов
Существуют методики контроля ВЧД путём мониторинга внутрижелудочкового давления и использования интрапаренхиматозных датчиков.
Мониторинг внутрижелудочкового давления. Существуют одноразовые системы для одновременного измерения ВЧД и контролируемого дренирования ликвора. Использование таких систем позволяет не только эффективно контролировать ВЧД, но и уменьшать частоту развития инфекционных осложнений, связанных с вентрикулостомией. Возможно измерение ВЧД в субдуральном, субарахноидальном и эпидуральном пространствах. К достоинствам такого измерения относят простоту установки датчиков и низкую вероятность травматизации вещества головного мозга. Однако применение таких устройств не даёт необходимой точности измерения. Показания датчика могут быть искажены за счёт его местного избыточного сдавления, например костным выступом.
Интрапаренхиматозные датчики. Их использование рассматривают как альтернативу внутрижелудочковому определению ВЧД. Качество измерения при использовании такой методики намного выше, чем при использовании гидравлических систем. К достоинствам интрапаренхиматозного измерения относят низкий риск травматизации вещества головного мозга и гнойно-септических осложнений, простоту установки и отсутствие необходимости в перекалибровке.
Нормальные значения ВЧД составляют 3-15 мм рт.ст. (табл. 3-12). Показание к терапии — стойкое увеличение ВЧД более 20-25 мм рт.ст.
|
|
|
МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ОКСИГЕНАЦИИ И МЕТАБОЛИЗМА
К этой группе методов относят югулярную оксиметрию, прямое определение напряжения кислорода в веществе головного мозга, церебральную оксиметрию, тканевой микродиализ.
Югулярная оксиметрия
Метод югулярной оксиметрии — «золотой стандарт» оценки церебральной оксигенации. Он основан на определении насыщения гемоглобина кислородом в оттекающей от головного мозга венозной крови.
Показания:
диагностика ишемии головного мозга.
Методика и интерпретация результатов
Датчик для проведения югулярной оксиметрии устанавливают ретроградно в луковицу внутренней яремной вены. Можно проводить как при помощи обычного катетера для катетеризации центральных вен, так и постоянное определение при помощи специального фиброоптического катетера. Получены данные о неравномерности венозного оттока от головного мозга и
об отличии показателей югулярной оксиметрии в правой и левой яремных венах. В связи с этим существует три подхода к выбору стороны для проведения югулярной оксиметрии.
Выбор стороны для проведения югулярной оксиметрии
*Катетеризация ипсилатеральной основному поражению вены.
*Катетеризация доминантной яремной вены, которую определяют при помощи допплерографии или по изменению ВЧД при поочерёдном пережатии обеих яремных вен. Катетер устанавливают на стороне большего увеличения ВЧД. Если давление увеличивается одинаково с обеих сторон, то катетеризируют правую яремную вену.
*Катетеризация правой яремной вены. Её выполняют при невозможности проведения допплерографии и измерения ВЧД, так как в подавляющем большинстве случаев она доминантная.
После установки необходимо определить положение катетера при помощи рентгенографии шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Кончик катетера должен проецироваться на уровень сосцевидного отростка височной кости. Нормальными считают показатели югулярной оксиметрии в пределах 55-75% при условии нормальной оксигенации артериальной крови. Уровень югулярной оксиметрии ниже 55% расценивают как проявление ишемии головного мозга.
Наиболее частые причины эпизодов десатурации: низкое ЦПД, гипервентиляция, спазм сосудов, анемия и гипоксемия. Увеличение югулярной оксиметрии более 70-75% может свидетельствовать о развитии гиперемии головного мозга.
|
|
|
Церебральная оксиметрия
Церебральная оксиметрия — неинвазивный метод оценки регионарной оксигенации головного мозга.
Показания: диагностика регионарной ишемии головного мозга.
Методика и интерпретация результатов
Принцип метода основан на выявлении параинфракрасного излучения фотодиодами. Параинфракрасное излучение поглощает гемоглобин и его восстановленную фракцию. Так как в корковых отделах головного мозга кровь на 70-80% венозная, то показания церебрального оксиметра отражают в основном насыщение кислородом гемоглобина венозной крови головного мозга. Датчик церебрального оксиметра располагают на коже лобной области на границе волосистой части головы.
Как и для югулярной оксиметрии, нормальные значения церебральной оксиметрии находятся в пределах 55-75% при условии нормальной оксигенации артериальной крови. Следует учитывать, что показатели церебральной оксиметрии также могут возрастать при наличии патологического артериовенозного сброса и увеличении фракции кислорода во вдыхаемой смеси.
Ограничения методики
Основное преимущество церебральной оксиметрии перед другими методами — неинвазивная оценка церебральной оксигенации. Однако её использование ограничивает достаточно большое количество артефактов из-за смещения датчиков и примеси экстрацеребральной крови.
Тканевой микродиализ
В настоящее время единственный метод, позволяющий оценить метаболизм головного мозга, — тканевой микродиализ.
Показания: определение метаболизма головного мозга у больных, находящихся в критическом состоянии.
Методика и интерпретация результатов
В вещество головного мозга устанавливают катетер с полупроницаемой мембраной, через который осуществляют перфузию раствора Рингера’'. Оттекающий раствор собирают в специальную ёмкость и подвергают исследованию в биохимическом анализаторе.
При помощи микродиализа возможно определить в веществе головного мозга концентрацию глюкозы, глицерина, глутамата и отношение лактат/пируват. Глюкоза — основной субстрат, необходимый для нормального функционирования головного мозга (норма 1,7±0,9 ммоль/л). Отношение лактат/пируват (норма до 20) позволяет выявить соотношение между анаэробным и аэробным метаболизмом в веществе головного мозга. Концентрация глицерина (норма 80±40 мкмоль/л) напрямую зависит от степени повреждения клеточных мембран. Глутамат (норма 16±6 мкмоль/л) — маркёр «эксайтотоксичности», и увеличение его концентрации также свидетельствует о выраженном клеточном повреждении.
НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
К нейрофизиологическим методам относят ЭЭГ и регистрацию вызванных потенциалов головного мозга.
Электроэнцефалография — метод регистрации электрической активности головного мозга, позволяющий осуществлять контроль функции головного мозга, его судорожной готовности и прогнозировать результаты лечения.
Регистрация вызванных потенциалов головного мозга — метод регистрации потенциалов, возникающих в ответ на слуховые, зрительные или соматосенсорные раздражения. В сочетании с другими методами обследования больного он позволяет получить дополнительные сведения об уровне поражения специфических проводников.
|
|
|
