 |
Нарушение ВЭБ. Гоипокалиемия, гиперкалиемия.Клиника диагностика,лечение.
|
|
|
|
57. 
59. Аспирационный пневмонит.
Аспирация — попадание содержимого ротоглотки или желудка в трахею и нижние дыхательные пути.
Аспирационный пневмонит — острое повреждение лёгких в результате аспи-рации желудочного содержимого с последующим развитием воспаления трахео-бронхиального дерева и лёгочной паренхимы (как следствия химического ожога).
Аспирациоееую пневмонию — заболевание, возникающее после аспирации колонизированного секрета ротоглотки, диагностируют у пациентов с бульбарными и псевдобульбарными нарушениями (черепно-мозговая травма, отёк головного мозга, неврологические расстройства).
ПРОФИЛАКТИКА
При вводной анестезии и/или экстренной интубации трахеи необходимо использовать приём Селика (прижатие пищевода перстневидным хрящом за счёт давления на последний).
ЭТИОЛОГИЯ
Основной причиной развития аспирационного пневмонита считают нарушение сознания (например, при передозировке наркотических средств, судорогах, нарушении мозгового кровообращения, черепно-мозговых травмах, анестезии). Риск развития аспирационного пневмонита возрастает по мере снижения уровня сознания (оценку производят по шкале комы Глазго).
Факторы риска развития аспирации при интубации трахеи
Экстренная интубация.
Желудочно-кишечное кровотечение.
«Трудная» интубация.
Возраст старше 70 лет.
Судороги.
Поздние сроки беременности.
Состояния, предрасполагающие к формированию гастроэзофагеального реф- люкса.
о Кишечная непроходимость, о Хиатальная грыжа, о Язвенная болезнь желудка, о Гастрит.
Тяжесть повреждения лёгких зависит как от объёма аспирации, так и от уровня рН жидкости, попавшей в дыхательные пути. Например, аспирационный пневмонит может возникнуть после аспирации 20 мл при значении рН <2,5.
ПАТОГЕНЕЗ
В основе патогенеза аспирационного пневмонита лежит химический ожог трахеобронхиального дерева и лёгочной паренхимы с формированием мощного воспалительного ответа. Повреждение лёгочной паренхимы характеризуется двухфазным течением. В первый час после аспирации происходит прямое повреждение альвеол и альвеолокапиллярных мембран (химический ожог). В последующие 6 ч (вторая фаза) отмечают нейтрофильную инфильтрацию с выбросом провоспалительных интерлейкинов, ЦОГ и других биологически активных веществ. Вследствие высокой контаминации содержимого ротоглотки условно-патогенными бактериями после аспирации быстро манифестирует аспирационная пневмония.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические признаки аспирации — поверхностное свистящее дыхание, цианоз, одышка, развитие ОЛ (при аускультации выслушивают влажные хрипы), фульминантное прогрессирование ОРДС.
ДИАГНОСТИКА
Во время анестезии аспирация может протекать бессимптомно, причём заподозрить развитие данного состояния можно только при определении насыщения артериальной крови кислородом (отмечают снижение сатурации артериальной крови) или выполнении рентгенографии (на рентгенограмме органов грудной клетки визуализируют патогномоничные изменения — двусторонние диффузные инфильтраты, «снежную бурю»)
ЛЕЧЕНИЕ
Немедикаментозное лечение
При подозрении на аспирацию необходимо выполнить санацию трахеобронхиального дерева, в том числе бронхоскопическим методом. Больным с бульбарными нарушениями проводят интубацию трахеи с целью разделения дыхательных путей.
Медикаментозное лечение
Профилактическое назначение антибиотиков при предположительной или подтверждённой аспирации не рекомендуют.
При сохранении клинических симптомов аспирационного пневмонита более 48 ч обязательно назначают антимикробные химиотерапевтические лекарственные средства широкого спектра действия. Применять антимикробные препараты с антианаэробной активностью также не рекомендуют. Целесообразно выполнить микробиологический анализ секрета нижних дыхательных путей (табл. 4-10).
Таблица 4-10. Тактика и лекарственные средства, используемые при проведении антимикробной химиотерапии основных аспирационных синдромов Клиническая ситуация Антимикробные препараты и схема их дозирования Аспирационный пневмонит (персистенция симптомов Левофлоксацин (по 500 мг один раз в сутки) составляет более 48 ч) Цефтриаксон (по 2 г один раз в сутки) Тонкокишечная непроходимость, использование антаци- Левофлоксацин (по 500 мг один раз в сутки) дов или препаратов, снижающих секрецию Цефтриаксон (по 2 г один раз в сутки) Ципрофлоксацин (по 400 мг каждые 12 ч) Цефтазидим (по 2 г каждые 8 ч)
Окончание табл. 4-10 Аспирационная пневмония Левофлоксацин (по 500 мг один раз в сутки) Предшествующее стационарное лечение более 7 дней Левофлоксацин (по 500 мг один раз в сутки) Цефтазидим (по 2 г каждые 8 ч)
Использовать глюкокортикоиды для лечения аспирационного пневмонита нежелательно (категория доказательности В).
|
|
|
|
|
|
· ІНСУЛЬТ, ІНФАРКТ, ЗУПИНКА СЕРЦЯ: СИМПТОМИ, ШВИДКІ ДІЇ
· КУДИ ТЕЛЕФОНУВАТИ
· ФАКТИ ТА ЦИФРИ ПРО СЕРЦЕ
· ПОШУК НА САЙТІ
· КАРТА САЙТУ
· ПРО ПОРТАЛ
· АРТ-ПРОЕКТ
· ПРОЕКТ "ЗЕЛЕНИЙ ПАКЕТ"
· ПЕРЕГЛЯНУТИ ВСІ
ВНЕЗАПНАЯ ОСТАНОВКА СЕРДЦА: ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ
· -A
· +A
Аmerican Нeart Аssociation с 2001 года рекомендует обязательно размещать автоматические внешние дефибрилляторы 9АВД) в публичных общественных местах, учреждениях, офисах, предприятиях. Европейское сообщество кардиологов и Европейский совет реаниматологов в 2002 году единогласно подтвердили главную роль автоматического внешнего дефибриллятора в решении проблемы внезапной кардиальной смерти.
В странах Европы разработаны и реализуются программы внедрения АВД, обучение дефибрилляции и приемам сердечно-легочной реанимации немедицинского персонала - людей, не медиков, которые могут оказаться около потенциальной жертвы внезапной остановки сердца. Правительствами стран Европы и Америки было объявлено решение проблемы внезапной кардиальной смерти стратегически важным заданием 2002-2005 годов. Подтверждением этого является разработка и законодательное утверждение правительствами стран Европы и США рекомендаций по оснащению автоматическими внешними дефибрилляторами разных учереждений и общественных мест. В мае 2004 года Федеральные агенства органов самоуправления (США) приказали установить на всех внутренних авиалиниях автоматические внешние дефибрилляторы. С декабря 2004 года каждый международный самолет любой страны без дефибриллятора на борту не имеет права приземлиться на територии США. В соответствии с рекомендациями АНА (American Heart Association), 40 % патрульных полицейских машин в США оснащено АВД. Каждый автомобиль скорой помощи, парамедиков, спасателей оснащены АВД. С 2002 года АВД обязательно устанавливается в каждой государственной школе штата Нью-Йорк. США более 50 % государственных учреждений оснащено АВД.
Правительство Великобритании выступило с инициативой реализации программы установки АВД в общественных местах и обучения персонала их эффективному использованию. Планируется установить оборудование в залах торговых центров, железнодорожных и автовокзалах, аэропортах, отелях, концертных залах, школах. По мнению британских экспертов, инициатива правительства позволит сберечь тысячи жизней в ближайшие 10 лет. В Венгрии у всех частных врачей есть АВД. Был принят закон по оснащению АВД каждого здания всех лечебных учереждений. В Германии все крупные предприятия оснащены АВД.
|
|
|
Статистические данные выживания пациентов с внезапной кардиальной смертью за пределами медицинских учреждений:
- в учреждениях и публичных местах, без оснащения АВД - 5 %
- в учреждениях, оснащенных АВД:
· места для отдыха (концертные залы, казино, рестораны и т.п.) - 74%
· на борту самолетов и в аэропортах - 40..60 %
· на рабочих местах (в офисах, министерствах, ведомствах и др.) - 52 %
| Время до первого разряда (минут) | Коэффициент выживания (%) | |
| Традиционная скорая помощь | меньше 10 | |
| Пожарные службы | ||
| Полиция | ||
| Дефибрилляция... на месте | больше 70 |
|
|
|
В соответствии с таблицей, среднее время прибытия скорой помощи в такой экономически развитой стране, как США, 8 - 12 минут. Таким образом, только наличие АВД может спасти жизнь от внезапной кардиальной смерти.
Американские эксперты считают реальным спасение 15000 жизней в год на 20 млн. населения страны при достаточном оснащении автоматическими внешними дефибрилляторами публичных общественных мест и немедицинских учреждений, а также при широком оснащении и дооснащении медицинских учреждений.
Таким образом, в Украине ориентировочный прогноз спасения жизней при возникновении внезапной кардиальной смерти в общественных местах может составлять около 30 - 50 тысяч людей в год, при достаточном оснащении АВД общественных мест, учреждений
Увеличить выживаемость больных, перенесших остановку кровообращения на догоспитальном этапе, можно, если удаётся быстро: вызвать скорую помощь, начать сердечно-лёгочную реанимацию (СЛР), провести дефибрилляцию, а затем обеспечить квалифицированную терапию. Эти 4 звена были включены в концепцию «цепочки выживания» («chain of survival»), сформулированную в начале 90-х годов прошлого столетия экспертами Американской Кардиологической Ассоциации (AHA). Первые 3 звена «цепочки выживания» являются этапами современной «базовой» СЛР. Замедление проведения любого звена приводит к ухудшению результатов в целом.
Первым звеном «цепочки выживания» является необходимость быстрого прибытия к больному обученных людей, имеющих необходимое оборудование (прежде всего дефибриллятор). На этом этапе большое значение имеет уровень образованности населения и наличие эффективной системы служб экстренной медицинской помощи (наличие дефибриллятора). Принципиально важная роль второго звена: ранняя СЛР. Быстрое начало реанимации (пока отсутствует дефибриллятор) замедляет трансформацию ФЖ в асистолию, увеличивает шанс успешной дефибрилляции и выживаемости. Кроме того, быстрое начало массажа сердца и вентиляции лёгких уменьшает в постреанимационном периоде дисфункцию сердца и мозга. Установлено, что при раннем начале СЛР насосную функцию фибриллирующего сердца можно поддерживать на 10 минут дольше и, таким образом, продлить жизнь пострадавшего до прибытия обученных специалистов.
Самым важным (ключевым) звеном «цепочки выживания» является ранняя дефибрилляция. Концепция ранней дефибрилляции (идеально, в первые 2—4 мин ФЖ) была сформулирована экспертами AHA. Основные принципы, на которых базируется концепция ранней дефибрилляции:
|
|
|
1) Самой частой причиной засвидетельствованной остановки кровообращения является ФЖ;
2) Единственный эффективный метод ее устранения - электрическая дефибрилляция;
3) Через несколько минут ФЖ может трансформироваться в асистолию;
4) Уже в первые минуты остановки кровообращения вероятность вероятность успешной реанимации быстро снижается.
Первоначально во внебольничных условиях дефибрилляцию в Западной Европе и США проводили только медицинские работники или парамедики, которые использовали обычные дефибрилляторы-мониторы с ручным управлением. С 1979 г. в США стали применять автоматические наружные дефибрилляторы (AED), которые достаточно точно анализируют сердечный ритм и, если необходимо, дают совет или сами наносят электрический разряд. С внедрением автоматических внешних дефибрилляторов в практику догоспитальной реанимации стало возможным использовать данные аппараты не только медицинскими работниками, но и людьми, не имеющими специального медицинского образования и не прошедшими длительных курсов обучения СЛР. Широкое использование автоматических внешних дефибрилляторов вне больницы минимально обученными людьми без медицинского образования легло в основу концепции «общедоступной дефибрилляции» («public access defibrillation»). На основании данной концепции были разработаны программы использования автоматических внешних дефибрилляторов в США и Европе.
В Европе программа широкого использования автоматических внешних дефибрилляторов на догоспитальном этапе, внедрена в Великобритании, Нидерландах, Скандинавии, Германии и Бельгии. Многочисленные экспериментальные и клинические данные подтверждают, что ранняя дефибрилляция может и должна быть стандартной процедурой в медицинской практике. Обнадеживающие результаты были получены при обеспечении дефибрилляторами полицейских машин, гражданских самолётов и бригад спасателей - добровольцев, работающих в местах скопления людей (предприятия торговли, места отдыха и т. д.).
Концепция «домашнего доктора». Актуальность данной концепции связана с тем, что около 70% от всех случаев внезапной смерти наступает дома. Впервые использование автоматических внешних дефибрилляторов в домашних условиях было предпринято в 1984 г. в США. Наряду с этим широкое использование автоматических внешних дефибрилляторов в больницах, поликлиниках и других медицинских учреждениях позволит увеличивать выживаемость больных с внутригоспитальной внезапной смертью.
Современный автоматический внешний дефибриллятор — это компьютеризированный, надёжный и простой в управлении малогабаритный аппарат, помогающий спасателю (как с медицинским, так и без медицинского образования) оценивать ритм, проводить дефибрилляцию и СЛР. Одна из главных функций автоматического внешнего дефибриллятора — анализ ритма сердца. Анализ ритма осуществляется с помощью специальной программы (алгоритма) распознавания ФЖ и других аритмий. После электрокардиографической регистрации ритма алгоритм автоматического внешнего дефибриллятора выбирает одну из двух возможных ситуаций: наносить или не наносить электрический разряд. Если дефибриллятор полностью автоматический, он самостоятельно наносит или не наносит разряд; полуавтоматический — даёт только совет в виде голосового сообщения и/или выводит информацию на экран монитора. Автоматический внешний дефибриллятор может также известить о возможном артефакте, возникшем на электрокардиограмме. Полностью автоматический дефибриллятор применяется в специальных условиях (например, в отделениях неотложной кардиологии, когда аппарат находится у постели больного с высоким риском развития ФЖ при желудочковой тахикардии (ЖТ) без пульса. В некоторых моделях автоматических внешних дефибрилляторов имеется ручной режим управления аппаратом.
Техника дефибрилляции
Успешность реанимационных мероприятий в значительной степени зависит от ранней ЭКГ диагностики (электрокардиограф или монитор дефибриллятора) механизма остановки кровообращения, поскольку это определяет дальнейшую тактику реанимационных мероприятий.
В реаниматологической практике для оценки ЭКГ используют II стандартное отведение, позволяющее дифференцировать мелковолновую фибрилляцию желудочков от асистолия.
Нередко при регистрации ЭКГ с электродов дефибриллятора ФЖ может выглядеть как асистолия. Поэтому во избежание возможной ошибки необходимо изменить расположение электродов, перемещая их на 90° относительно первоначального расположения. Следует также отметить, что во время сердечно-лёгочной реанимации нередко на монитор появляются различного рода помехи (электрические; связанные с неконтролируемыми движениями больного во время транспортировки и т.д.), которые могут существенно искажать ЭКГ.
Выделяют 3 основных механизм остановки кровообращения: электрическую активность без пульса (ЭАБП), включающую в себя электромеханическую диссоциацию и тяжйлую брадиаритмию (клинически брадиаритмия проявляется при ЧСС <45 уд.,мин. у больного человека и при ЧСС <30 уд./мин. у здорового), фибрилляцию желудочков или желудочковую тахикардию без пульса (ФЖ/ЖТ без пульса) и асистолию.
59. Дефибриляция
Показания к проведения электрической дефибрилляции сердца:
1) Желудочковая тахикардия без пульса. ЖТ без пульса характеризуется деполяризацией кардиомиоцитов желудочков с высокой частотой. На ЭКГ отсутствуют зубцы Р и отмечаются широкие QRS-комплексы (рис. 1).
2) Фибрилляция желудочков. Фибрилляция желудочков характеризуется хаотическим, асинхронными сокращениями кардиомиоцитов с наличием на ЭКГ нерегулярных, с частотой 400-600 /мин., низко-, средне- или крупноамплитудных колебаний (рис. 2).
Энергия первого разряда должна составлять для монополярных дефибрилляторов 360 Дж как и все последующие разряды по 360 Дж. Что способствует большей вероятности деполяризации критической массы миокарда. Начальный уровень энергии для биполярных дефибрилляторов должен составлять 150-200 Дж, с последующей эскалацией энергии до 360 Дж при повторных разрядах. С обязательной оценкой ритма после каждого разряда.
РАЗРЯД —► СЛР В ТЕЧЕНИЕ 2 МИН —► РАЗРЯД —► СЛР В ТЕЧЕНИЕ 2 МИН...
При передне-переднем расположении, один электрод устанавливается у правого края грудины под ключицей, второй латеральнее левого соска по срединно-подмышечной линии. При передне-заднем расположении, один электрод устанавливается медиальнее левого соска, другой под левой лопаткой
Если у пациента имеется имплантированный кардиостимулятор, электроды дефибриллятора должны находится от него на расстоянии около 6-10 см.
Для уменьшения электрического сопротивления грудной клетки применяют специальные самоклеющиеся прокладки для электродов, электропроводный гель или марлю, смоченную гипертоническим раствором.
|
|
|
