Больной М., 12 лет, жалобы при поступлении в стационар на приступы учащенного сердцебиения, начинаются внезапно, заканчиваются внезапно, проходят после применения

1)Нарушение ритма сердца. Преходящий синдром преждевременного возбуждения желудочков (WPW). Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, НК 0-1 ст.

2)ОАК-б/о, БАК-СРБ(+), ↑гл-зы, ↑Na(до 148), ОАМ-б/о, ЭКГ-N: Р-0,1сек, РQ-0,12-0,2сек, QRS-не ↑0,1сек, R-R-0,8сек, La=40-600. QTкоррег=Rкорень изRR, R=0,04. Для WPW хар-но:1)преждеврем возбужд желудочков, 2)расширение деформация QRS, 3)выраж дельта волна.

3)УЗИ cor, суточное мониториров,

4)кардиолога,

5)с др тахиаритмиями: пароксизмальная наджелудочковая тахикардия-внезапно возникающие и прекращ-ся приступом сердцебиения. Начинается экстросистол, заканчив-ся компенсат-ой паузой. Чсс↑ 180/мин, слаб, потлив, бледность, боли за грудиной, г/кружен, тошнота, страх.

6)В-адреноблок, изоптин-блокирует вход Са в кл-ки миокарда, в/в 1,6-2,0мл 0,25% р-ра(нежелательно из-за риска развития апноэ,брадикардии и остановки сердца). Для снятия приступа-новокаинамид(10-30 мг/кг/сут). Если есть НК-СГ=снять приступы, проф в межприступный период. Дигоксин(30-40мкг/кг,затем 25% от этого), аймалин(1-3мг/кг/сут), обзидан(1мг/кг/сут)-антиаритмики. Мочегонные. Психотерапия, физио, иглорефлексотерапия, ЛФК. Показания к радиочастотной аблации: непароксизмальная тахикардия, рефрактерная ко всем антиаритмикам, если есть синкопальные эпизоды на фоне тахикардии.

7)1)преждеврем возбужд желудочков, 2)расширение деформация QRS, 3)выраж дельта волна.-наличие дополнительных путей проведения,за счет пучка Кента,по нему провед.возбужд.на желудочки,проводимость быстрее,резкое укорочение РQ,волна распространяется по базальной части желудочков-появление дельта-волны,плюс ещё идет волна нормальным путём из АВ-узла,возникает сливной комплекс,деформированный и уширенный

8)«Д»-учет до перевода во взрослую сеть. стоматолог – 2 раза в год,отоларинголог – 2 раза в год,ОАК, ОАМ – 2 раза в год;

9)благоприятный

10)осложнения радиочастотной облации: инфекции, к/течения, полная блокада cor.

 

Задача № 28

 

Больной Д, 16 лет, жалобы при поступлении в стационар на повышение артериального давления максимальное САД - 140 мм рт. ст., максимальное ДАД - 100 мм рт.ст., частота появления - 2 и более раза в неделю, головные боли, боль в ногах.

Из анамнеза известно, что с 6 месяцев до 7 лет состоял на диспансерном учете у невролога с диагнозом: Эпилепсия. Получал лечение люминалом. Диагноз был снят, т.к. в течение 7 лет приступов не было. Повышение АД зарегистрировали 5 лет назад. Лечение не получал. Поступает для обследования.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычные влажные чистые. Тонус мышц нормальный. Нарушение осанки. При перкуссии легких звук легочный. При аускультации легких дыхание везикулярное. ЧДД в покое 16 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны громкие, ритмичные. ЧСС стоя 80 в мин. ЧСС лежа 75 в мин. АД на правой руке 135/100 мм рт.ст. АД на левой руке 140/100 мм рт.ст. Пульс на лучевых и бедренных артериях симметричный удовлетворительного наполнения. Живот мягкий. При пальпации живот безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный.

Рост 180 см. Вес 75 кг.

Проведено обследование:

Общий анализ крови: эритроциты - 5.88*10⁹/л; гемоглобин - 171 г/л; тромбоциты - 235 *10⁹/л; лейкоциты - 6.8*10⁹/л; сегментоядерные - 54.7%; лимфоциты - 41.3%; моноциты - 4%; СОЭ - 2 мм/ч;

Биохимический анализ крови: АСТ - 27 ЕД/л; АЛТ - 27 ЕД/л; билирубин общий - 50.7 мкмоль/л; билирубин прямой - 11.4 мкмоль/л; мочевина - 6.7 ммоль/л; креатинин - 93 мкмоль/л; СРБ - 4 мг/л; глюкоза - 5.1 ммоль/л; общий белок - 70 г/л; холестерин - 5.29 ммоль/л; ЛПНП - 3.2 ммоль/л; ЛПОНП - 0.458 ммоль/л; ЛПВП - 1.4 ммоль/л; ЛПНП/ЛПВП - 2.29; ТАГ - 1.05 ммоль/л; натрий - 148 ммоль/л; калий - 4.8 ммоль/л; кальций - 2.61 ммоль/л; магний - 0.84 ммоль/л;

Коагулограмма: общий фибриноген - 3.25 г/л; АЧТВ - 34.6;

Общий анализ мочи: желтая; слабомутная; удельный вес - 1030; pH - 5.5; белок - отриц.; сахар - отриц.; ацетон - отриц.; плоский эпителий - 0-1 в поле зрения; лейкоциты - 0-1 в поле зрения; слизь - +;

 

Задание:

1. О каком заболевании можно подумать?

2. Оцените результаты представленных исследования

3. Какие ещё исследования следует провести больному?

4. Консультации каких специалистов необходимы при данном заболевании?

5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

6. Каковы принципы терапии данного заболевания и чем он определяется?

7. Какова тактика врача на участке?

8. Каков прогноз данного заболевания?

9. Какие изменения на глазном дне можно ожидать, и с чем это связано?

10. Принципы диспансерного наблюдения данного больного

11. На что следует обратить внимание при передаче больного во взрослую сеть

12. Какие рекомендации следует дать больному при выписке из стационара?

 

Председатель Государственной аттестационной

комиссии педиатрического факультета

доктор мед. наук, профессор И.А. Ковалев

Больной Д, 16 лет, жалобы при поступлении в стационар на повышение артериального давления максимальное САД - 140 мм рт. ст., максимальное ДАД - 100 мм рт.ст.

1.Эссенциальная артериальная гипертензия I-(140-159 /90-99…100-109-2 ст,но,смотрим по цифрам систолы) (больше 95 перцентеля) степени, среднего или низкий риска.?(для данного возраста 137/85 это норма и соответствует 95 перцентилю). Сопут:Нарушение осанки. Паразитоз под вопросом, какой-то холестаз вероятно связан с паразитозом.

2.ОАК:эритроцитемия(н до136),гипергемоглобинемия(н до4,7)-с-м сгущения,бывает при аденоме,кисте почек,гидронефрозе,эритремии,вторичном эритроцитозе. БАК-натрий-верхняя граница нормы,гипербилирубинемия(н до 20,5),повыш прямого(н-0,068),вероятно,с-м холестаза,+СРБ, (липопротеины все в норме:ЛПНП3,2-4,5.ЛПОНП1,3-2.ЛПВП0,5-1,5.ТАГ1,05).ОАМ-желт,слабомут,слизь+

3.ЭКГ, УЗИ почек, окулист,гл.дно,УЗИ печени и желчного пузыря, дуоденальное зондирование, рентген черепа и области турецкого седла.кал на я/г 3 раза,ЛОР, УЗИ ОБП, печ, пузыря. Зондиров дуоден по показаниям, уточнить рыбный анамнез.ЭЭГ,КТмозга т к в анамнезе эпилепсия.

4.окулист, кардиолог,нефролог,гастроэнтеролог,невролог

5. хр пиелонефрит,опухоль почки,гломерулонефрит,поликистоз,стеноз почечных артерий при аорто-атртериите,фибромышечной дисплазии,АС-вазоренальная гипертензия;гиперальдостеронизм при опухолях надпочечников в основном-с-м Конна(гипокалимия, мышеч боли и слабость,полиурия и полидипсия),феохромоцитома(кризово и постоянно-ишемия сердца), Иценко-Кушинга,диабетическая нефропатия, опухоль почки, коарктация аорты.

6.немедикаментозное лечение в теч 6-12 мес, если не эффекта,то медикаментозная терапияна 6-12 мес,но перед желательно суточный монитор АД,модификация образа жизни. Начинаем с тиазидов или с бетоблокаторов с миним доз-увелич дозу при неэффективности,а так же начинаем сочетать их-нет эфф-добовляем 3 препарат.диуретики(гипотиазид-1-3мг/кг, фуросемид1-3мг/кг), В-АБ(анаприлин0,5-1мг/кг, беталок50-100мг/кг, атенолол1мг/кг), иАПФ(каптоприл0,1-0,5мг/кг, энап0,1-0,2мг/кг), блокСа каналов(амлодипин0,3мг/кг, верапамил4-8мг/кг, нифедипин0,25-0,5мг/кг), блок ангиотензин рец(лозартан25-50мг/кг),а1-АБ(оксазозин, празозин).

7.3 гр здоровья,«Д3»-учет в теч 3хлет-1р/мес. Оздоровительные и противорецидивные меропр.По показаниям осмотр узких спецов.

8.серьёзный, возможен гипертонический криз

9.геморрагии в виде языков пламени,пятна,экссудативные изменения сетчатки,отек ДЗН, склероз и спазм артерий, усилен световой рефлекс,застойные явления, извитость сосудов, застойный ДЗН-ангиопатия за счет ишемии

10.включение во 3 гр.диспанс учета.

11.на поражение орг мишеней, цифры АД, эфф-ть терапии.

12.отказ от курения, борьба с гиподинамией,соблюдение диеты, ЗОЖ, обучение навыкам устоичивости к «-»влиянию окруж среды.

 

 

Задача № 29

Больной И., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру.

Анамнез заболевания: 2 года назад перенес ревматическую атаку с по­лиартритом, поражением митрального клапана, следствием чего было фор­мирование недостаточности митрального клапана. Настоящее ухудшение состояния наступило после переохлаждения.

При поступлении обращает на себя внимание бледность, одышка до 26 в минуту в покое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации: верхушечный толчок раз­литой и усиленный, расположен в IV-V межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. В области IV-V межребсрья слева опреде­ляется систолическое дрожание. Границы сердца при перкуссии: правая -по правому краю грудины, верхняя - во II межреберье, левая - на 2 см кна­ружи от средне-ключичной линии. При аускультации на верхушке сердца выслушивается дующий систолический шум, связанный с I тоном и зани­мающий 2/3 систолы; шум проводится в подмышечную область и на спину, сохраняется в положении стоя и усиливается в положении на левом боку. Во II-III межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Частота сердечных сокращений 100 уд/мин. АД 105/40 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глу­бокой пальпации, печень и селезенка не увеличены.

Общий анализ крови: Нb - 115 г/л, Эр - 4,3х10¹²/л, Лейк – 10,0х10⁹/л, п/я - 4%, с - 54%, э - 3%, л - 36%, м - 3%, СОЭ - 35 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1015, белок - следы, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево, интервал РQ 0,16 сек, признаки перегрузки левого желудочка и ле­вого предсердия. Признаки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка.

Задание

1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз по классификации.

2. Какие еще обследования необходимо провести больному?

3. Какие патоморфологические характеристики соединительной тка­ни определяют патологические признаки со стороны сердца?

4. Какие морфологические изменения определяют остроту течения процесса?

5. Проведите дифференциальный диагноз изменений со стороны сер­дечно-сосудистой системы.

6. Составьте план лечения данного больного.

7. Какие морфологические изменения являются маркерами (марке­ром) ревматизма?

8. Возможны ли в данной ситуации жалобы на боли в области сердца и почему?

9. Почему снижено диастолическое давление?

10. Назовите особенности ревматического процесса в детском возрас­те.

11. Назовите место проекции митрального клапана на грудной клетке.

12. Назовите место проекции аортального клапана на грудной клетке.

 

 

Председатель Государственной аттестационной

комиссии педиатрического факультета

доктор мед. наук, профессор И.А. Ковалев

 

Больной И., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру.

1)Повторная ревматическая лихорадка. Кардит (вальвулит аортального клапана). Хроническая ревматическая болезнь сердца: недостаточность митрального клапана. НК IIА ст. Обоснование: анамнез, расширение границ, верхушечный толчок, аускультативные признаки.

2)Rg o.г.п., б/х крови-срб, ревм фактор, антистрептлизинО, КФК, ЛДГ, общ Б, тропанин, АЛТ, АСТ, ЭхоКГ, УЗИ орг бп,посев крови,мазок из зева.

3)Клапанные изменения: 1-простой бородавчатый эндокардит, его исход: краевой склероз створок клапанов без выражен-х нарушений функции, вторичный диффузный эндокардит - вальвулит: поражаются глубокие слои эндокарда, створки, фиброзное кольцо, сухожильные нити→клапанный порок. Стадии: - мукоидное набухание, - фибриноидный некроз, - дистрофия (склероз). 1)простой бородавчатый эндокардит-исход краевой склероз створок, клапанов, без выр нар функц. 2)диффуз эндокардит-вальвулит: пораж глуб слои эндокарда, створки, фиброзн кольцо, сухож нити-клапан порок

4)Морфологические изм-я клапанного аппарата сердца.(дезорганизация соединительной ткани,признаки неспецифического воспаления)

5)Изменений со стороны сердца: - с инфекционно-аллергическим и тонзилогенным миокардитом - при ревм-ме более яркий полиартритический с-м; нет нарушений f суставов, скудные объективные данные поражения сердца, редко расширение границ, удлинение атриовентрикулярной проводимости. - Септический эндокардит(лихорадка,бактериальные эмболии,тяжелое состояние).

6)Постельный режим 2-3 нед→полупостельный-→щадящий. Диета в соответствии с возрастом. - а/б (пенициллин, затем 6ицпллин5 750000-1500000ЕД каждые 2-Знедели), - НПВС (ацетилсалициловая к-та 0.2г/год в 4 приема, вольтарен 1-3 мг/кг/сут) с постепенной отменой по мере стихания активности до 2/Зсут дозы, перед выпиской 1/2 на 1-2 месяца. Преднизолон 0.5-1 мг/кг- 1.5-2 нед, затем постепенно сниж. Антигистаминные (пипольфен, димедрол). ВитВ(В1 и В6 по 1мл чередовать), ККБ(50-100мг). Производные хинолинового ряда (делагил, плаквинил) иммунодепрессивное д-е, но их эффект ч-з 3-6нед.

7)Ревматические (ашофф-талалаевскне) гранулемы.

8)Да, т.к. проявление миокардита,

9)м.б. потому что при клапанных пороках идет повышенный возврат крови в сердце и нет должного сопротивления.

10)особенности: лаб АСЛ-О-выше 320ТЕ, анти ДНКазаВ-240 ЕД. наиболее информ кардит и хорея, менее-полиартрит. Редко анул.(кольцевидная эритема) эритема и ревм узелки(Ослера)

11)Митральный клапан - верхушка сердца и г.Боткина.

12)Аортальный клапан - II межреберье справа.

 

 

Задача № 30

Больная Р., 9 лет, поступила в стационар с жалобами на длительный субфебрилитет, слабость и утомляемость, плохой аппетит.

Анамнез заболевания: данные жалобы появились после удаления ка­риозного зуба 4 недели назад. К врачу родители не обращались, проводили лечение самостоятельно жаропонижающими средствами. Однако ли­хорадка сохранялась, слабость и ухудшение самочувствия нарастали, в связи с чем ребенок был госпитализирован.

Анамнез жизни: девочка родилась от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов, в физическом и психомоторном развитии не отставала. В возрасте 1 месяца был выслушан систолический шум с punctum maximum в III-IV межреберье слева от грудины. После обследования диагностирован дефект межжелудочковой перегородки небольших разме­ров, расположенный в мембранозной части субаортально. В дальнейшем самочувствие девочки оставалось хорошим, признаков сердечной недоста­точности не наблюдалось, лечения не получала.

При поступлении состояние больной тяжелое, очень бледна, вялая, отмечается одышка в покое до 28 в минуту. В легких дыхание везикуляр­ное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в IV-V межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. В области III-IV межреберья слева определяется систолическое дрожание, диастолическое дрожание во II-III межреберье слева от грудины. Границы сердца при перкуссии: правая - по правому краю грудины, верхняя - во II межреберье, левая - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. При аускультации: в III-IV межреберье слева от грудины выслушивается грубый, скребущего тембра систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 3/4 систо­лы; шум проводится практически надо всей областью сердца. Во II-III межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Во II межреберье слева – акцент II тона. Частота сердечных сокращений 100 уд/мин. АД 115/40 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги по правой средне-ключичной линии.

Общий анализ крови: Нb - 105 г/л, Эр - 4,1х10¹²/л, Лейк – 12,0х10⁹/л, п/я - 7%, с - 37%, э - 3%, л - 50%, м - 3%, СОЭ - 40 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, белок - 0,05%о, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальное положение электрической оси сердца, признаки перегрузки правого и левого желудочков.

Задание

1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.

2. Назовите основные клинические критерии данного заболевания, в том числе и не представленные у больной.

3. Что явилось предрасполагающим фактором при развитии данного заболевания?

4.Какие еще обследования необходимо провести данной больной? Каковы их предполагаемые результаты?

5. Проведите дифференциальный диагноз.

6. Составьте план лечения больного.

7. Какие патоморфологические варианты процесса возможны?

8. Назовите патоморфологические стадии процесса.

9. Почему именно данный вариант анатомического расположения ДМЖП осложнен?

10. Почему снижено диастолическое давление?

11. Назовите место проекции аортального клапана на грудной клетке.

12. Ожидаемые эхокардиографические результаты.

 

Председатель Государственной аттестационной

комиссии педиатрического факультета

доктор мед. наук, профессор И.А. Ковалев

Больная Р., 9 лет, поступила в стационар с жалобами на длительный субфебрилитет, слабость и утомляемость, плохой аппетит.

1.Инфекционный эндокардит, вторичный, на фоне дефекта межжелудочковой перегородки, поражение аортального клапана, острое течение, сердечная не­достаточность II Б степени.

2.Острое начало с лихорадки или постепенно или манифестация в виде сепсиса. T39-40, Кожа бледная с серов-м оттенком, желтушность, геморраг-й с-м петехии Геморрагии под ногтями, слиз-х, пятна Дженуейя, узелки Ослера,пятна Рота. ↓массы тела миалгии, артралгия. Ауск-но: шумы меняют громкость, тембр, продол-ть, границы расширены глухость тонов тахикардия, ↓АД, васкулиты, тромбэмболии, одышка.

3.Экстракция зуба

4.Эхо-КГ вегетации на створках клапанов, отрыв хорд, Посев крови на возб-ля трехкратно, смывы из носоглотки

5.лейкоз ЧМТ тубер-з СКВ бруцеллез

6.госп, Пост-й режим стол N15 2 антибиот-а (вм вв) пениц-н 300-500 тыс Ед/ут на 4нед гентам-н7,5мг/кг/сут, ванкомицин 40мг/кг/сут. амфотерцинВ-1р/нед. НПВС(вольтарен, индометацин), контрикал, гордокс,Операция(коррекция порока, замена клапана) санация хр очагов инф-и

7.На интактных клап –первичн-протек в тяж форме, поражает клапаны лев cor, быстро прогрессир, хар-ся яркими септич проявлениями

На пораж-х клап-вторичн-на фоне врожд/приобрет пороках cor, после опер на cor, встреч чаще.1)простой бородавчатый эндокардит-исход краевой склероз створок, клапанов, без выр нар функц. 2)диффуз эндокардит-вальвулит: пораж глуб слои эндокарда, створки, фиброзн кольцо, сухож нити-клапан порок

8.1ст—инф-токсич-я (лихор-а потливость 2ст-иммунно-восп-я (обр-е Ig --> узелки на подуш-х пальцев) 3ст—дистроф-я (ССН ОПН ОНН) Пятна Джейнуэля—эритема на ладонях, пятна Ослера.

9.Т.к. ДМЖП распол-н в мембр-й части (субаортально)

10. Недост-ть аорт-го клапана

11. 2 мреберье справа

12. Тромботич-е вегетации на клапанах с 3-4 нед

 

Задача № 31

Больная Р., 6 лет, поступает в стационар планово повторно с жалоба­ми на боли в области коленных, голеностопных, лучезапястных и тазо­бедренных суставов, боли и нарушение движений в тазобедренных суста­вах, утреннюю скованность суставов.

Из анамнеза известно, что ребенок болен с 2 лет, когда после перене­сенной ОРВИ отмечалось повторное повышение температуры, боли, при­пухлость и нарушение движений в коленных, голеностопных и лучезапяст­ных суставах. Суставной синдром сохранялся в течение 6 месяцев и сопро­вождался увеличением СОЭ, гиперлейкоцитозом, умеренной анемией. В течение этого времени девочка с положительным эффектом получала нестероидные противовоспалительные препараты, однако он был времен­ным, в дальнейшем отмечалось вовлечение в процесс и других суставов.

При осмотре в стационаре состояние девочки тяжелое. Ребенок пони­женного питания, отстает в физическом развитии. Пользуется костылями в связи с поражением тазобедренных суставов. Отмечается увеличение подмышечных (2х2 см) и кубитальных (1,5х1,5 см) лимфоузлов. Отмечается повышение местной температуры, увеличение в объеме и значитель­ное ограничение движений в коленных, голеностопных и лучезапястных суставах. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет, постоянная тахикардия до 110 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень +5 см, селезенка +1 см.

Общий анализ крови: Нb - 90 г/л, Лейк – 15,0х10⁹/л, п/я - 4%, с -42%, э - 2%, л - 49%, м - 3%, СОЭ - 50 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1014, белок - 0,33 %о, лейкоциты - 1-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

Биохимические анализ крови: общий белок - 83 г/л, альбумины -48%, глобулины: альфа1 - 5%, альфа2 - 12%, бета - 5%, гамма - 30%, серомукоид - 0,8 (норма - до 0,2), АЛТ - 32 Ед/л, АСТ - 25 Ед/л, мочевина -4,5 ммоль/л.

Задание

1. О каком заболевании можно думать в первую очередь?

2. Оцените результаты представленных дополнительных методов исследования.

3. Какие еще обследования следует провести больной?

4. Консультации каких специалистов необходимы при данном забо­левании?

5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциаль­ный диагноз в начале процесса?

6. Каковы принципы терапии данного заболевания?

7. Объясните изменения в анализе мочи.

8. Каков прогноз данного заболевания и чем он определяется?

9. Как объяснить частоту поражения глаз при данной патологии?

10. Назовите варианты поражения глаз при этом заболевании.

11. Какие клинические синдромы определяют жизненный прогноз?

12. Почему отмечается утренняя скованность?

Председатель Государственной аттестационной

комиссии педиатрического факультета

доктор мед. наук, профессор И.А. Ковалев

Больная Р., 6 лет, поступает в стационар планово повторно с жалобами на боли в области коленных, голеностопных, лучезапястных и тазобедренных суставов, боли и нарушение

1. Ювенильный ревматоидный артрит. Суставно-висцеральная форма. Активность Ш степени. Хроническое течение. Рентгенологическая стадия процесса III степени. Функциональная недостаточность II степени.

2. ОАК-анем Iст(Нв в н 113, 90 пограничное м/у лег и сред), лейкоцитоз(н10,5) со сдвигом влево(п/я в н 1),увел СОЭ, ОАМ-протеинурия, БАК-диспротеинемия, гипоальбуминемия(55),гиперальфа2глобулинемия,гипербетта гаммаглобулинемия, высок серомукоиды(воспал(N=0,2)) vальб(N-56-66), ^а2глобул(N7-10), vВ-глоб(N-7-11), ^G-глоб(N=15)

3. дополн-R костей, суставов(тазобедр, колен, г/стопн, лучезап)-остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза, сужение суставной щели, костные эрозии, анкилоз, нарушение роста кости, пораж шейных позвонков)ЭКГ,Эхокг, рентген ОГК, гл дно, УЗИ вн орг(полисерозит), ревм фактор, тромбоцитоз, антинуклеарные АТ, генетическое обследование(HLA DR)

4. кардиоревм, хирур-ортопед, окулист, физиотерапевт,генетик, психолог.

5. Вислера-Фанкони(особой формой ревматоидного артрита,аутоиммунный, приводящий к поражению различных органов и систем, нестоикий суставной болевой с-м, полиморфная сыпь линейная,упорная, вовлек почки-гематурия, перикардит), бнь Стилла(оч редко,суставы+с самого нач-вовлекаются внутр орг-ны, ^л/у, печени и селезенки). Ревматический полиартрит. Суставные проявления появляются через 2,5 - 3 недели после ангины, фарингита. Поражаются крупные суставы, характерны летучесть, симметричность поражения, поразительно быстрый эффект аспирина и других НПВС. Нет суставной инвалидизации.Поражение сердца обязательно для ревматизма. При этом поражаются миокард и эндокард.Эндокардит развивается по типу бородавчатого вальвулита- пороки сердца. Ревматический перикардит.Кольцевая эритема на коже внутренней поверхности рук и ног, живота, шеи, грудной клетки - редкий, но патогномоничный признак ревматизма. Характерной для ревматизма формой поражения ЦНС является хорея, встречающаяся у детей, реже подростков. Она характеризуется развитием насильственных гиперкинезов мышц лица, туловища, конечностей. Реактивный артрит. Прослеживается четкая связь с инфекцией - урогенной, энтерогенной, тонзилогенной. Поражение суставов по типу моно- или олигоартрита, часто признаки сакроилеита. Выраженной деформации суставов нет. Отмечается выраженной благоприятный эффект антибиотиков и НПВС. Синдром Рейтера. Триада признаков - поли-олигоартрит, конъюнктивит, уретрит. Анкилозирующий спондилоартрит. Прогрессирующее поражение позвоночника - спондилоартрит, могут поражаться крупные суставы, но без их суставной инвалидизации. Инфекционные специфические артриты. В анамнезе указания на туберкулез, гонорею, б-ь Лайма. Преимущественно асимметричные моно- олигоартриты. б-нь Пертеса-первоначально хромота при нагрузке,умеренные боли с иррадиацией в коленку,возникают днем после длительной нагрузки на сустав, пальпация болезненна,незнач атрофия мышц,ограничено отведение,внутренняя ротация,сгибат контрактура.Рентген 5 стадий. Остеопороз.импрессион перелом.фрагментация головки.репарация.последствия.

6. Цель- купировать хр аутоимм воспаление. Симптом-модифицирующие препараты: противоспалит-НПВС 6-9 мес (диклофенак, напроксен, немисулид, метиндол), глюкокортик(предниз, дексаметазон, метипред как пульс-терапия 20-30мг/кг в/в при системных формах). Болезнь-модифицирующие препараты(базисные):аминохинолиновые:делагил,плаквенил; метатрексат 10 мг/м2/нед;сульфосалазин;циклоспорин А; лефлунамид, ремикейд-нельзя при поражении глаз, иммуномодулир пентаглобин. Местно-внутрисуставное введение гормонов,массаж, ЛФК,мази, сан-кур леч. Протезирование суставов.. При наличии контрактур накладывают скелетное вытяжение, проводят механотерапию на специальной аппаратуре.Ацетилсалициловая кислота - 60-80 мг/кг/сут, не более 3 г/сут. Назначают после еды 3-4 раза в день. Длительность курса 1-3 мес в зависимости от индивидуальной переносимости.Индометацин - 2-3 мг/кг/сут. Детям раннего возраста назначают 25 мг/сут (по 1/2 таблетки 2 раза в день). Детям старшего возраста назначают до 100 мг/сут (2 таблетки по 50 мг в 2 приема).Диклофенак - 2-3 мг/кг/сут, но не более 100 мг/сут в 2 приёма.Ибупрофен - 200-1000 мг/сут в зависимости от возраста из расчёта 40 мг/кг/сут в 3 приёма.Напроксен - 250-750 мг/сут в зависимости от возраста. Не рекомендуют детям до 10 лет. Длительность курса от нескольких месяцев до нескольких лет.Глюкокортикоиды:Преднизолон - внутрь из расчёта 1 мг/кг/сут (максимальная доза). Длительность курса - по показаниям.Метил преднизолон (метипред), бетаметазон (дипроспан) - внутрисуставно. Доза зависит(5 мл) от величины сустава. В один и тот же сустав препарат вводят не более 5 раз с интервалом 5 дней. Курс можно повторить.Базисные препараты:Хинолиновые: гидроксихлорохин (плаквенил) в дозе 200-300 мг 1 раз в день, лучше перед сном после еды. и хлорохин (хингамин, делагил Хлорохин в дозе 125-250 мг/сут в зависимости от возраста, 1 раз в день на ночь после еды.Метотрексат назначают внутрь 2-3 раза в неделю. Обычно недельная доза составляет от 2,5 до 7,5 мг/м2 поверхности тела.Сульфасалазин назначают по 0,5-1 г/сут в 2 приёма. Циклоспорин назначают в дозе 2-3 мг/кг/сут в 2 приёма под контролем уровня креатинина плазмы крови. При увеличении его более чем на 30% дозу препарата уменьшают или его отменяют. Курс лечения 2 мес и более по показаниям.Базисные препараты назначают на длительный срок, от одного до нескольких лет в зависимости от клинической картины болезни. Проведение базисной терапии приводит к уменьшению потребности в НПВС и глюкокортикоидах (следовательно, снижает риск развития побочных эффектов, возникающих на фоне лечения этими препаратами), позволяет улучшить качество жизни, снизить инвалидность, улучшить отдалённый прогноз, увеличить продолжительность жизни.Иммунотерапия Ig для внутривенного введения (например, пентаглобин, интраглобин, сандоглобулин) в дозе от 0,4-2 г/кг/сут в течение 4-5 дней. Вводят капельно по 10-20 капель в минуту в течение 15 мин, затем скорость увеличивают до 2 мл/мин. При необходимости инфузии повторяют каждые 4 нед.

7. ОАМ –пораж клубочк ЦИКами, ГН, ИН, амилоидоз

8. прогноз неблагоприятный,половина за 10 лет-инвалидность,70% не имеют детей, опред поражен суставов, образов анкилозов, пораж сердца почек и глаз

9. пораж глаз из-за отлож ЦИК в сосуд стенке и сродство аутоАТ к синов обол и к внутр обол глаза, цики в радужке-мелкие сосуды(неоангиогенез)

10. лентовидная дистрофия роговицы, осложненная катаракта,иридоциклит, вялотекущий увеит(сниж зрения, ощущ песка в глазах, усил сосуд рис, синехии, измен зрачков р-ции, сужение полей зрения до слепоты.)

11. прогноз- суставн формы с пораж глаз, суставно висцер формы

12. утренн скован в следствии выраж экссудации в периартикул тк в ночные часы, т.к. нарушается отток+неподвижность.

 

Задача № 32

Больной Г., 12 лет, был госпитализирован с жалобами на колющие боли в области сердца, продолжающиеся по 10-20 минут, а также при­ступы головных болей, возникающих в вечернее время с частотой 2-3 раза в месяц. Иногда приступ головных болей сопровождается рвотой, похоло­данием конечностей, снижением артериального давления. Мальчик плохо переносит транспорт, душные помещения. За последнее время отмечает снижение аппетита, повышенную утомляемость, неустойчивое настроение. Имеющиеся жалобы появились около года назад после развода родителей. В школе часто вступает в конфликт с товарищами по классу и учителями.

Из анамнеза известно, что мальчик родился в срок, от первой бере­менности, протекавшей с токсикозом. Продолжительность родов 2 часа, закричал сразу. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В школе учился хорошо, но за последнее время успеваемость несколько снизилась. Наблюдается по поводу хронического тонзиллита. Месяц назад перенес ангину с высокой температурой. Наследственность отягощена: мать стра­дает нейроциркуляторной дистонией, у отца - язвенная болезнь желудка, у бабушки по линии матери - гипертоническая болезнь.

При осмотре активен, температура нормальная, задает много вопро­сов по поводу своего заболевания. Кожные покровы чистые, с наклон­ностью к покраснению, отмечается мраморность кожи, цианоз кистей при опущенных руках. На лице угревая сыпь. Выражен гипергидроз. Масса тела повышена. Пальпируются тонзиллярные и переднешейные лимфоуз­лы. Гипертрофия миндалин II степени, гиперемии в зеве нет. В легких ды­хание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1,5 см кнутри от ле­вой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 60 в минуту. АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптомы Кера и Ортнера слабо положительны. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Общий анализ крови: Нb - 110 г/л. Эр – 3,0х10¹²/л, Лейк - 7,8х10⁹/л, п/я - 4%, с - 68%, э - 1%, л - 25%, м - 2%, СОЭ - 7 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1025, белок - отр, лейкоциты -1-2 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

Биохимические анализ крови: СРВ - +, АСЛ-0 - 1:625, АСГ - 1:300, глюкоза - 3,5 ммоль/л, АЛТ- 40, АСТ - 35.

ЭКГ: синусовая брадикардия с ЧСС 60 уд/мин, электрическая ось сердца не отклонена. В положении стоя учащение ЧСС до 96 уд/мин.

Задание

1. Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования. Укажите, какие изменения Вы ожи­даете получить.

3. Консультация каких специалистов необходима данному больному?

4. Какие факторы способствовали развитию данного заболевания?

5. Обоснуйте Ваше мнение относительно причины кардиалгий у больного.

6. Каковы принципы лечения данного заболевания?

7. Каков прогноз данного заболевания?

8. При каких заболеваниях у детей могут отмечаться жалобы на боли в груди?

9. Каков механизм боли в области сердца в данном случае?

10. Чем определяется тяжесть заболевания?

11. Какие специалисты должны наблюдать ребенка на участке?

12. Как изменяется артериальное давление с возрастом ребенка?

Председатель Государственной аттестационной

комиссии педиатрического факультета

доктор мед. наук, профессор И.А. Ковалев

Больной Г., 12 лет, был госпитализирован с жалобами на колющие боли в области сердца, продолжающиеся по 10-20 минут, а также при­ступы головных болей, возникающих в

1)Синдром вегетативной дисфункции, по ваготоническому типу, генерализованная форма, параксизмальное течение (вагоинсулярные кризы). Соп.: Хронический декомпенсированный тонзиллит, вне обострения. Обоснов-кожа-наклон к покраснен, кисти рук-цианоз гипергидроз, угрев сыпь.кардиопатия-колющ боли, наЭКГ-тахик при физ нагр, сниж АД,жалобы.анз. вагоинсулярн пароксизм-г/боль, сниж АД, рвота,похоладан конечн-вагоинсулярный пароксизм.

2)ЭКГ-брадикард., тахикард., при физ.нагр., АВ-блокада ЭЭГ-признак дисфункции средних структур г.м. пароксизмальная или эпилептическая активность Доплерограф сосудов г.м и шеи - аномал, растр кровотока, вертебро-базилярн недостат. Rg-черепа и шейн отд позвон - измен турецкого седла, призн внутричер повыш давлен, остеохондроз, функц. нестаб. шейн отд.позвон. Опред вегет реактивн:физич пробы (возд на холодов и температурн, на рефлексогенн зоны)опред вегет обеспеч деятсти-пробы с физич нагр, клиноортостат проба

3)психоневрол, невропат, окул. ЛОР,кардиол, гастроэнтеролог

4)стремительн роды(2 часа), развод родителей, наслед, хр.тонзил-психосоматика

5)функциональная кардиопатия

6)минимальный набора медикамент: нормал режима, полноц диета, психолог климат в семье, психотерапевтич возд, лечебн массаж, ЛФК, рефлексотерап, физио-электросон, э/ф с Са хлорид, мезатоном, кофеином, солено-хв, родонов ванны, фитотерап-элеут, женьшень, комплексное: этиопатоген и симптом: леч осн забол, преп улучш обмен проц в ЦНС: кавинтон, ноотропил, психолептики-амизил-транквилизатор, нейролептики мягк действия-сонапакс, терален, а/депресс-амитриптил, психостим-кофеин, сиднокарб, преп Са, при вагоинсул кризе - валериана, женьш, кордиамин, п/к атропин, в/м димедрол, пипольфен, делагин

7)прогноз для жизни благопр, полн излеч редко

8)боли в груди-инор тело, травма, стеноз.

9)функц генеза,за счет нервно-вегетативной дисфункции.

10)к-во вовлеченных систем, к-во кризов

11)на участке-педиатр, кардиолог, психоневрол, ЛОР

12)АД с возрастом повышается

 

Задача № 33

 

Больной В., 4 года, поступает в стационар планово, повторно с жалобами на высыпание на коже правой голени в виде пятен багрового цвета, нарушение походки, хромоту на правую ногу.

Из анамнеза известно, что после ОРВИ с подъёмом температуры до 37 С появились жалобы на высыпания на правой голени цианотично-багрового цвета, безболезненные при пальпации. Родители отмечают, что накануне ребёнка искупали в растворе горчичного порошка. Обратились к аллергологу, поставлен диагноз: Атопический дерматит, детская форма, острый период. Несмотря на проводимую терапию состояние ребёнка не улучшилось. В течение 6 месяцев появилась хромота на правую ногу, сухой кашель, увеличение СОЭ, гиперлейкоцитоз, умеренная анемия.

Ребёнок от второй беременности, вторых родов. Беременность протекала физиологично, родился мальчик в головном предлежании, закричал сразу, к груди приложен в родзале, прививки по возрасту, период адаптации проходил гладко. Социальный анамнез не отягощён. По линии матери у бабушки сахарный диабет II типа.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычные влажные в области голеней багровые линии с тенденцией к сливанию. Тонус мышц снижен. Нарушение осанки. Укорочение проавой ноги на 2 см, нарушение походки. При перкуссии легких звук легочный. При аускультации легких дыхание жёсткое. ЧДД в покое 25 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны громкие, ритмичные. ЧСС стоя 100 в мин. ЧСС лежа 95в мин. АД на правой руке 90/60 мм рт.ст. АД на левой руке 95/65 мм рт.ст. Пульс на лучевых и бедренных артериях симметричный удовлетворительного наполнения. Живот мягкий. При пальпации живот безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный.

Проведено обследование:

Общий анализ крови: эритроциты – 4,3*10⁹/л; гемоглобин - 126 г/л; тромбоциты - 216 *10⁹/л; лейкоциты - 7*10⁹/л; сегментоядерные - 26%; лимфоци

⇐ Предыдущая123

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: