 |
Этический аспект реанимационных мероприятий в свете решений этических комитетов и комиссий США.
|
|
|
|
ТЕМА 11. ПРОБЛЕМЫ РАБОТЫ ЭТИЧЕСКИХ КОМИТЕТОВ ПРИ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ.
ПЛАН:
1. Введение.............................................................................................. 152
2. Этические основы современной медицинской деятельности....... 157
3. Этический аспект реанимационных мероприятий в свете решений этических комитетов и комиссий США................................................................ 162
4. Вопросы методики разрешения трудных нравственных проблем комитетами и комиссиями по этике............................................................................. 165
5. Этический аспект анализа историй болезни по опыту американских комитетов по этике........................................................................................................ 169
6. Этические аспекты права на медицинское обслуживание и справедливость в распределении ресурсов в сфере медицины....................................... 174
Тесты по аспектам биомедицинской этики в работе этических комитетов и комиссий................................................................................................................... 183
Словарь терминов к теме..................................................................... 186
Введение.
Из "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", принятых Верховным Советом РФ 22 июня 1993 года.
Статья 16. «Комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан».
Согласно этой статье, при органах государственной власти и управления, на предприятиях, в учреждениях, организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения могут создаваться комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан в целях защиты прав человека и отдельных групп населения в этой области, для участия в разработке норм медицинской этики и решении вопросов, связанных с их нарушением, в подготовке рекомендаций по приоритетным направлениям практической и научно-исследовательской деятельности, для решения иных вопросов в области охраны здоровья граждан.
|
|
|
В состав комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан входят лица, представляющие интересы общественности, включая специалистов по медицинской этике, юристов, деятелей науки и искусства, представителей духовенства, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов и других общественных объединений.
Положение о порядке создания и деятельности комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан утверждается Верховным Советом Российской Федерации".
Создание подобных комитетов и комиссий в России на всех уровнях в ближайшие годы весьма проблематично по ряду причин. Основными из них являются следующие:
Во-первых, в сознание современных поколений медицинских работников России прочно внедрился принцип патернализма. Он прост, удобен, легок в реализации, поэтому от него отказаться не просто.
Во-вторых, старшее, среднее, да, и во многом, молодое поколение (ввиду элективной системы изучения) врачей и провизоров не только не изучало биомедицинскую этику, но и общий предмет этики в процессе институтской подготовки.
В-третьих, многие медицинские работники, в том числе и преподаватели медицинских вузов, не владеют иностранными языками, да и недостаточно знакомы с современными публикациями медицинской периодики, поэтому порой отождествляют биомедицинскую этику с медицинской деонтологией, которая в медицинских институтах в качестве самостоятельного учебного предмета не преподается. А отсюда, их выпускники деонтологию постигали только в процессе общения с коллегами и в практической деятельности.
Этим объясняется и то непонимание, а порой даже сопротивление введению в медицинских вузов хотя бы небольшого курса биомедицинской этики.
|
|
|
Эти обстоятельства заставляют обратиться к опыту создания и организации работы комитетов и комиссий по этике при медицинских (и не только медицинских) учреждениях всех уровней на Западе, и прежде всего в США, где они были организованы впервые и накопили достаточно большой опыт.
На Западе опубликован ряд материалов, пособий, справочников для этических комитетов. Наибольший интерес представляет пособие, подготовленное группой сотрудников «Центра по биоэтике Общества Святого Иосифа по охране здоровья штата Калифорния»; в основу пособия положены результаты анализа большого числа разнообразных запросов, направляемых в указанный центр лицами, интересующимися принципами организации и работы этических комитетов.
Следует учитывать большое разнообразие условий, в которых приходится работать этическим комитетам и комиссиям, но в то же время опыт работы американских комитетов по этике позволяет сформулировать ряд рекомендаций общего порядка для членов ново организованных этических комитетов и комиссий;
1) Не следует стремиться к направленно высоким темпам работы комитетов. Есть принцип: "должен пройти год или два, прежде, чем члены комитета смогут воочию увидеть результаты своего труда".
2) Зачастую в работе комитета чрезмерное внимание уделяется организационным вопросам.
3) Не всегда и не в полной мере члены комитета осознают тот факт, что их основной задачей является защита прав пациента, а не врачей, администрации и прочих, а также оказание пациенту всяческой помощи. Именно под этим углом зрения следует рассматривать все иные вопросы, касающиеся форм работы комитетов, их назначения и т.п.
Весьма любопытными являются выводы авторов пособия по проблемам становления биомедицинской этики в США. Они связывают процесс "биоэтического движения" (так определяют в США историю становления биомедицинской этики) с тем, что в послевоенный период общественностью США было осознано фундаментальное значение принципа уважения прав человеческой личности, и с разработкой новых типов медицинского оборудования, позволяющих проводить пересадку органов, процедуру длительного гемодиализа, поддерживать на протяжении многих дней функции дыхания и кровообращения (аппараты искусственного легкого и сердца).
|
|
|
Авторы названного пособия считают, что одним из важнейших факторов, стимулирующим становление биоэтики, явилось широкое общественное обсуждение этических аспектов биомедицинских «проектов», в частности, следующих:
- введение в организм пациентов преклонного возраста, страдающих хроническими заболеваниями, живых раковых клеток с целью изучения процесса их элиминации из организма(1963г.);
- длительное наблюдение лиц, страдающих сифилисом, без предоставления им соответствующей лекарственной терапии (пенициллинотерапии) с тем, чтобы "не исказить" получаемые результаты (1972г.);
- заражение с согласия родителей детей с задержкой умственного развития гепатитом с целью последующей разработки элективных методов терапии этого заболевания (1967г.).
Итогом обсуждения данных «проектов» явилась организация в 1974г. «Национальной комиссии по защите прав человека», которая опубликовала в 1979г. отчет на тему: "Этические принципы и руководство по защите человека при проведении исследований". Многие рекомендации этой комиссии подтверждены принятием ряда федеральных законов. Национальная комиссия по защите человека рекомендовала всем организациям, субсидируемым правительством, создать соответствующие наблюдательные советы. Эти наблюдательные советы призваны анализировать все биомедицинские проекты с тем, чтобы определять, в какой мере они соответствуют сформулированным комиссией этическим стандартам по защите прав обследуемых.
Обсуждение этических проблем, связанных с трансплантацией органов, привело к разработке унифицированной формы анатомического «дарственного» акта, который принят сегодня во многих штатах. Однако, проблему эту и сегодня признать решенной нельзя. Многие лица, на словах поддерживающие идею донорства органов, на деле не пользуются такой возможностью.
Сложные этические проблемы при проведении гемодиализа возникали во всех странах в связи с недостаточным аппаратурным обеспечением клиник. Правительство США в 1972г. приняло ответственное решение по обеспечению аппаратами искусственной почки всех нуждающихся. Однако, проблема обеспечения больных иным медицинским оборудованием в целом далека от своего решения даже в таких странах, как США и Япония.
|
|
|
Крупным шагом в становлении биоэтики явилась организация в 1969г. в г. Нью-Йорке «Гастингского института по социологии, этике и наукам о жизни». Ныне он действует как «Гастингский центр». В 1971г. был организован «Институт этики» при Джорнстаунском университете.
По инициативе Федерального правительства США курсы биомедицинской этики включены в программы медицинских институтов и колледжей. В общественных и частных университетах организованы отделы или программы по биоэтике. В клиниках и других медицинских учреждениях сформированы комитеты по изучению этических проблем медицины.
Исключительно важную роль в организации изучения этических проблем в медицине, биологических и поведенческих исследованиях сыграла созданная в ноябре 1976 года «Президентская комиссия». Уже к весне 1984г. ею было опубликовано девять отчетов, в которых рассмотрены основные проблемы биомедицинской этики. Эти отчеты заложили фундамент для получившего общественную поддержку изучения этических проблем врачебной деятельности, использования высокой технологии и регуляции процесса производства нового медицинского оборудования. Они подтолкнули и стимулировали организацию этических комитетов.
Однако, американский опыт также свидетельствует и о том, что даже при такой высокой организации проблемы этических комитетов далеко не решены. Этические комитеты прошли стадию организации, они существуют и пользуются поддержкой. Но главная проблема состоит в том, что им надо сегодня понять, чем им следует заниматься. А здесь основное состоит в кадровом составе этих комитетов. В состав комитетов и комиссий по биоэтике вошли в основном специалисты среднего и старшего поколения, поэтому в их позиции доминирует деонтологический подход. На этических основах современной медицинской деятельности следует остановиться подробнее.
2. Этические основы современной медицинской
деятельности.
Этический анализ какого-либо явления может осуществляться в рамках деонтологических или телеологических этических систем. В деонтологических системах правильность поступка определяется его соответствием определенному моральному принципу. В телеологических системах основное внимание обращается на анализ последствий поступка, поэтому они могут быть отнесены к классу «консеквенциалистских». Например, обсуждая принцип "говори правду", деонтолог скажет, что надо всегда говорить правду, какой бы она ни была. А «консеквенциалист» же займется обсуждением вопроса, следует ли говорить правду в данной конкретной ситуации.
|
|
|
«Консеквенциалисты», в свою очередь, подразделяются на ряд подгрупп, из которых наиболее известны сторонники этического «эгоизма» и «утилитаризма».
Как в случае деонтологических, так и «консеквенциалистских» систем, этические дилеммы возникают в том случае, когда при анализе какого-то конкретного явления врач или группа лиц обнаруживают невозможность совместить друг с другом ряд этических принципов, признаваемых ими. Например, принцип «сохранения жизни», которым руководствуется врач, прибегая к искусственному питанию пациента, может вступить в противоречие с другим этическим принципом – «ограждения пациента» от страданий, если данная процедура болезненна. Возможен конфликт между принципом «автономии личности» и принципом «сохранения жизни пациента», если он настаивает на эвтаназии.
Основными принципами, служащими для принятия решений в медицине, являются:
- автономия личности (пациента);
- благополучия;
- не нанесения вреда;
- справедливости.
Следует отметить, что доминирующим принципом, признаваемым медицинской общественностью США является принцип «автономии личности». И это не случайно.
Члены этического комитета, обсуждающие ту или иную проблему, должны отдавать себе ясный отчет в том, проводят ли они это обсуждение в рамках одной и тол же или различных этических систем, полезно также уяснить себе, какому уровню нравственного сознания соответствует это обсуждение. С точки зрения профессора Гарвардского университета Л. Колберга, может быть выделено шесть стадий нравственного развития и, соответственно, шесть типов обоснования принимаемых решений:
1) послушание и страх наказания;
2) поведение по типу обмена услугами;
3) ориентация на значимое мнение других;
4) убеждение в том, что исполнение законов упорядочивает общественную жизнь;
5) представление о морали как продукте общественного договора;
6) обращение к собственной совести и универсальным этическим принципам.
По логике Л. Колберга, определив стадию, на которой проводится обсуждение, мы получаем тем самым возможность, понять какими соображениями руководствуются его участники. Но этого, отнюдь недостаточно для решения рассматриваемой проблемы: нормально однотипные решения могут быть обоснованы различным образом. Например, пациент, страдающий от сильных болей и находящийся в терминальной стадии заболевания, просит врача дать ему большую дозу снотворного с тем, чтобы покончить жизнь самоубийством. Свой отказ выполнить просьбу пациента врач может аргументировать различным образом:
- "Я могу потерять лицензию, если об этом станет известно" (ответ, соответствующий первой стадии);
- "Узнав о моем поступке, другие врачи перестанут направлять ко мне пациентов" (ответ, соответствующий второй стадии);
- "Эти действия противоречат закону, который я как профессионал обязан исполнять" (ответ, соответствующий третьей стадии);
- "Если хотя бы кто-то поступит таким образом, это подорвет веру людей в готовность врача до конца бороться за жизнь пациента" (ответ, соответствующий четвертой стадии);
- "Хотя мой поступок, может быть, и уменьшит страдания пациента, он несовместим с общепризнанными принципами уважения к человеческой жизни" (ответ, соответствующий пятой стадии);
- "Я этого не сделаю, потому что убежден, что никто не имеет права распоряжаться чужой жизнью" (ответ, соответствующий шестой стадии).
Нередко утверждается, что проблему можно считать, в принципе, решенной, если её удалось выразить в юридических терминах. Это, однако, не всегда верно. Во-первых, право - это «застывшая мораль». Ведь закон принимается, когда нравственное и правовое сознание созрело для его принятия и исполнения. Но закон принимается на длительное время. А нравственное сознание - это постоянно изменяющееся и развивающееся явление. А, следовательно, через некоторое время оно входит в определенное противоречие с законом. И, во-вторых, сами законы не свободны от противоречий. Например, в США обсуждение законов, затрагивающих конституцию страны, проводится Верховным судом на уровне, соответствующем стадиям 5-6, в то время как многих иных законов - стадиям 3-4.
Поведение медицинского работника определяется принципом уважения личности пациента и тремя другими, производными от него, принципами: автономии, благополучия, т.е. ненанесения ему вреда, и справедливости. Однако, в некоторых ситуациях медицинский работник может пренебречь принципом автономии личности, например, в случае принудительной терапии душевнобольного.
Словарь биомедицинской этики, как и любой другой дисциплины, эклектичен. Поэтому, обсуждая ту или иную проблему, необходимо быть уверенным в том, что все участники дискуссии одинаковым образом понимают смысл употребляемых ими слов. В частности, это относится к таким понятиям, как "эвтаназия", "автоэвтаназия", "суицид", "суицид с участием второго лица", "отмена терапии" и пр. Например, не следует смешивать понятия суицида и отказа от терапии по жизненным показаниям. По мнению «Президентской комиссии США», следовало бы отказаться и от выражений "ординарная" и "экстраординарная" терапия, заменив их понятиями «адекватной» и «неадекватной» терапии. В целом, данный вопрос нуждается в серьезной разработке и большом внимании при решении биоэтических проблем.
Сложные этические проблемы возникают при рассмотрении процедуры искусственного питания пациента: относить ли её к числу лечебных процедур или к числу действий, направленных на удовлетворение фундаментальных потребностей человека. В последнем случае её следует проводить всем без исключения пациентам, не обладающим, в частности, компетентностью и находящимся в терминальной стадии заболевания; пациентам, находящимся в перманентно бессознательном состоянии; пациентам, прикованным к постели; и пр. Поэтому одним из важнейших итогов работы «Президентской комиссии США» явилось точное определение времени смерти пациента, выработка критериев наступления смерти мозга.
Небезынтересна позиция «Президентской комиссии США» по вопросу о неназначении или отмены терапии. Члены комиссии указали, что медицинские работники обязаны "создавать условия, повышающие способность пациента принимать решения себе во благо, облегчить ему выбор соответствующего метода терапии". При этом любые решения пациента, противоречащие принципу сохранения его жизни, должны быть подвергнуты тщательному анализу и оценке. Хотя принцип «автономии» имеет фундаментальное значение, он не абсолютен, и медицинские работники не обязаны совершать поступки, с их точки зрения, бессовестные и абсурдные с профессиональной точки зрения. В некоторых обстоятельствах, в первую очередь, может приниматься во внимание ограниченность материальной базы (отсутствие аппаратуры, необходимых методов терапевтического воздействия). В США общепризнанно, что каждый пациент может отказаться от терапии даже в том случае, если это ускорит его смерть.
В связи с вышесказанным можно сделать вывод, что работники здравоохранения должны разработать ясную, исчерпывающую и приемлемую с общественной точки зрения систему, позволяющую определить, кто и как принимает решение за пациента, не обладающего компетентностью. В американской практике предусматриваются следующие варианты решения этого вопроса:
1) заполнение различных форм документов, подготовленных до утраты пациентом компетентности (прижизненное завещание, унифицированный анатомический «дарственный» акт и пр.);
2) обращение к доверенным лицам, принимающим решение за пациента;
3) принятие решения на основе "взвешенного" определения наилучшего варианта.
Этот подход используется, в частности, для пациентов, не обладающих компетентностью. Доверенное лицо как бы становится на место пациента, пытаясь принять решение на основе его предпочтений и ценностей или же пытаясь взвешенно оценить все положительные и отрицательные стороны принимаемого им решения на основе господствующих у населения взглядов.
Этический аспект реанимационных мероприятий в свете решений этических комитетов и комиссий США.
а) При отказе тяжелобольного, но сохраняющего компетентность пациента от реанимационных мероприятии врач не имеет права нарушить его волю. Он может, однако, передать пациента другому врачу, которые согласен выполнить просьбу больного, избежав тем самым необходимости совершать поступок, противоречащий его убеждениям. Во всех случаях, когда мнение доверенного лица некомпетентного пациента расходится с мнением врача, вопрос передается на рассмотрение наблюдательного комитета или направляется в суд.
б) Терапию тяжело больных новорожденных согласно поправке к «Акту о предотвращении дискриминации при терапии детей» от 1964г., следует проводить во всех случаях, когда, она необходима для продления жизни ребенка, т.е. безотносительно к оценке "качества" спасаемой таким образом жизни. Исключение составляют дети, находящиеся в терминальном бессознательном состоянии, когда очевидна бесплодность и негуманность проводимой терапии, способной лишь продлить процесс умирания.
в) Президентская комиссия СМ считает допустимым прекратить искусственное питание пациента, находящегося в перманентно бессознательном состоянии, если это решение согласуется с мнением всех членов семьи пациента. Она также полагает, что только в исключительных случаях следует прибегать к искусственному питанию умирающих больных, вопрос об искусственном питании престарелых пациентов, находящихся в «дементном» состоянии, этические комиссии и комитеты США дипломатично обходят.
В целом же вопрос об искусственном питании пациентов в медицинской практике и биомедицинской этике США до настоящего времени остается до конца не решенным. Это, прежде всего, обусловлено большой разнородностью группы лиц, которым оно может быть рекомендовано по медицинским соображениям. Сюда входят лица:
- объявившие голодовку по политическим мотивам;
- пациенты, находящиеся в перманентно бессознательном состоянии;
- больные с повреждениями спинного мозга, латеральным амиотрофическим склерозом. В эту же группу входят лица:
- со сниженной компетентностью (признаками сенильной демениции, болезни Альцгеймера);
- больные, находящиеся в терминальной стадии;
- душевнобольные-«хроники», полностью утратившие контакт с миром и т.п.
При рассмотрении конкретных случаев необходимо стремиться к тому, чтобы на решение о прекращении искусственного питания не могли повлиять такие соображения, как низкое социальное положение пациента, трудность проведения данной терапии, её высокая стоимость. В настоящее время не существует юридически однозначного решения возникающих в этой связи проблем. Известны судебные решения как оправдывающие, так и осуждающие отмену искусственного питания пациентов, как находящихся в бессознательном состоянии, так и в состоянии ясного сознания.
В США в вопросе распределения ресурсов медицинского обслуживания действует принцип «достаточности обеспечения граждан адекватным уровнем медицинского обслуживания». Однако, этический подход к этому принципу требует различать понятия «справедливости» и «равенства». Принцип «достаточного обеспечения» отвечает принципу «справедливости», но не «равенства». Справедливо, чтобы каждый гражданин мог получить адекватную медицинскую помощь, хотя материальное положение некоторых лиц позволяет им обеспечить себя более качественным медицинским обслуживанием.
Распределением ресурсов во всех странах обычно занимается администрация больницы. Известно, что этот процесс, хотя и неявно, проводится без соблюдения соответствующих этических норм. Проблема распределения ресурсов не может быть решена посредством принятия какого-либо одного "хорошего" постановления. Поэтому «этическим комитетам и комиссиям» следует разработать ряд общих принципов, которыми затем они будут руководствоваться при обсуждении каждого конкретного случая.
Вопросы методики разрешения трудных нравственных проблем комитетами и комиссиями по этике.
Методика разрешения трудных этических проблем - явление весьма сложное. По опыту США, членам «этического комитета» приходится принимать во внимание множество факторов: медицинских, этических, юридических, межличностных. Обычно выработка решения состоит из следующих четырех этапов:
1) сбор и оценка фактов;
2) формулирование этической проблемы, т.е. какие ценности оказались в конфликте (установление приоритетов между релевантными этическими принципами);
3) рассмотрение альтернативных вариантов решения проблемы;
4) выработка конкретных рекомендаций.
Каждый из этих этапов деятельности «этических комитетов» и комиссий весьма сложен по характеру и объему работы. Например, при сборе и оценке фактов учитываются:
- данные медицинского характера о пациенте, предусматривающие 10 пунктов;
- психологическая характеристика пациента, его взгляды и предпочтения, предусматривающая 13 пунктов;
- позиция, занимаемая семьей и товарищами, предусматривающая 9 пунктов;
- позиция, занимаемая лицами, обеспечивающими медицинское обслуживание пациента, предусматривающая 4 пункта;
- совокупность юридических, административных и иных факторов, предусматривающая 6 пунктов.
Члены «этического комитета» даже при отсутствии консенсуса, как правило, могут подготовить для медперсонала ряд полезных рекомендации или проинформировать его о мнениях, высказанных в процессе обсуждения проблемы членами этического комитета.
Опыт работы «этических комитетов» в США и в Западной Европе свидетельствует о том, что, в основном, они ограничиваются анализом проводимых научных исследований и медицинского обслуживания пациентов. Что касается других проблем, например, взаимоотношений между врачами, врачами и младшим медперсоналом и т.д., целесообразно рассматривать в других комитетах.
«Этические комитеты» обычно входят в состав административных или лечебных подразделений. Доступ посторонних лиц к документам комитетов и комиссии по этике в США и некоторых странах Запада защищен законами. Следует отметить, что вопрос о возможности нарушения принципа конфиденциальности членами «этического комитета» во всех странах остается недостаточно разработанным. Также законодательно не определена возможность членов «этического комитета» выступать в суде в качестве официальных свидетелей и информировать суд о тематике заседаний комитета.
Опыт западных стран свидетельствует о том, что число членов «этических комитетов» обычно составляет 8-15 человек. Одну треть составляют врачи, одну треть - администраторы, юристы и др., оставшуюся часть – младший мед. Персонал. Причем, все они должны быть подготовлены в области биомедицинской этики. Если таковой подготовки у членов «этического комитета» нет, то в состав комитета должны входить приглашенные со стороны лица, подготовленные в области биомедицинской этики.
Основные функции «этического комитета», по опыту западных стран, состоят в следующем.
1) Самообразование членов «этического комитета», в частности, посредством обсуждения различных публикаций, историй болезни сложных в этическом отношении гипотетических "случаев". Для повышения этического уровня сотрудников медицинских учреждений комитеты и комиссии по этике организуют конференции различного уровня.
2) выработка рекомендаций в отношении трудных в этическом отношении случаев.
3) Подготовка текста, отражающего общую концепцию, которой руководствуется комитет в своей работе, и соответствующих инструкций. Разработка общей концепции - длительный и трудоемкий процесс. Подготовленный документ включает формулировку общей концепции, перечень этических принципов, лежащих в ее основе. При этом все термины должны быть четко определены применительно к условиям функционирования данного медицинского учреждения. В документе четко определяются мероприятия, которые в обязательном порядке осуществляются медперсоналом при возникновении трудных этических ситуаций.
4) Рецензирование историй болезни - это крайне деликатный раздел работы «этических комитетов». При этом осуществляется и перспективный, и ретроспективный анализ историй болезни. Опыт показывает, что лучше всего проводить этот анализ таким образом, чтобы он воспринимался персоналом медицинского учреждения в качестве одной из разновидностей консультативной деятельности.
Накопленный на Западе опыт позволяет сформулировать и основные недостатки в работе «этических комитетов». Они сводятся, в основном, к следующему:
- Недостаточная четкость в определении целей и задач комитета (комиссии).
- Нечеткость в выборе основного направления деятельности: чрезмерное увлечение "консультациями" вместо выполнения «рутинной», кропотливой и требующей больших затрат времени работы по выработке общей линии поведения медперсонала.
- Недостаточная этическая подготовка членом комитета (комиссии).
- Дублирование работы иных комитетов.
- Чрезмерно пессимистическая оценка эффективности своей работы. Медицинские комитеты по этике в США с особым пиететом относятся к принципам: конфиденциальности, свободы совести, права на равную защиту. Следует особо остановиться на понимании конфиденциальности. Пациент имеет право распоряжаться всей касающейся его личной жизни информацией. Передавая ее другому лицу, он вправе быть уверенным в том, что она не будет передана без его разрешения сторонним лицам. Часть конфиденциальной информации неприкосновенна и нераскрываема. Эта неприкосновенность защищена законом. Но в определенных условиях врач обязан нарушить принцип конфиденциальности. Полагают, что пациент должен быть поставлен в известность о таком нарушении. Отношение «этических комитетов» к конфиденциальной информации недостаточно определено и является сегодня предметом многочисленных дискуссий.
Этические комитеты США особое внимание уделяют проблеме компетентности пациента. Как с юридической, так и с этической точки зрения, взрослый пациент должен выразить свое отношение к предложенной ему терапии. Однако, для этого он должен обладать компетентностью. Вопрос о компетентности пациента обычно возникает лишь тогда, когда он отказывается следовать рекомендациям врача. Решение о некомпетентности пациента относится к прерогативам суда. Оно осложнено тем, что компетентность может быть частично или временно снижена. «Этические комитеты» в своей работе должны исходить из принципа «презумпции компетентности пациента» и лишь в случае необходимости обращаться к анализу фактов, свидетельствующих о ее частичной или полной утрате.
Следует отметить, что законы 40 штатов и округа Колумбия признают за компетентным пациентом право отказаться от терапии, необходимой для поддержания его жизни. В связи с этим понятна тенденция к разработке различного рода документов типа «прижизненного завещания», в которых пациент заранее оговаривает, как следует поступать врачам при утрате им компетентности, наступлении перманентного бессознательного состояния и пр. Некоторые из них имеют силу юридического документа, другие же лишь информируют врача о предпочтениях пациента. Унифицированный анатомический «дарственный» акт - распоряжение об использовании органов пациента после наступления смерти с целью их пересадки или проведения научных исследований признан в качестве юридического документа в США и большинстве европейских стран.
|
|
|
