 |
Этический аспект анализа историй болезни по опыту американских комитетов по этике.
|
|
|
|
Принятие любых решений в медицинской практике сопряжено с анализом фактической стороны сложившиеся ситуации и выявлением ее морально-этических аспектов, что далеко не одно и то же. Американские и западноевропейские комитеты и комиссии по этике при решении трудных этических проблем позволяют себе взглянуть на них глазами пациента, родственников больного, членов «этического комитета», лечащего и др. врачей.
В практике американских и западноевропейских «этических комитетов» лежит в качестве основы либо «кантианская», либо «утилитаристская» этическая система (Дж. Ст. Миль), либо система, созданная В. Россом. Наиболее распространённой является этическая система В. Росса. Он пытался найти "золотую" середину, объединив в рамках одной теории положительные стороны этических систем, разработанных И. Кантом и Дж. Ст. Миллем. С этой целью он предложил ранжировать, в конечном счете, на интуитивной основе, нравственные обязательства, выделяя при этом, соответственно, более или менее приоритетные. Так, во многих странах обвиняемый не обязан сообщать суду сведения, которые могут быть использованы для его осуждения. Права свободы не следует смешивать с позитивными или негативными правами: никто не вправе требовать от обвиняемого определенных показании, но никто в то же время не обязан препятствовать его добровольному признанию. В медицинской практике нередко возникает также вопрос о праве какого-либо лица принимать решения за пациента и о том, какую юридическую силу имеет данное решение.
Анализ биомедицинских проблем на основе обсуждения прав пациента не следует рассматривать как своего рода «панацею», пригодную для решения любого этического конфликта. Этот подход позволяет лишь взглянуть на него с новых позиций.
|
|
|
Американский опыт анализа «этическими комитетами» историй болезни позволяет понять существо этических проблем, которые возникают:
1) при общении врача и пациента;
2) при принятии решения о проведении аборта;
3) при проведении пренатальной диагностики плода и выявлении у него врожденных, не поддающихся в настоящее время лекарственной терапии, заболеваний;
4) при проведении процедур, позволяющих семье обзавестись потомством;
5) при планировании исследований на человеке;
6) при терапии душевнобольных;
7) при пересадке органов и вживлении искусственного сердца;
8) при принятии решении об эвтаназии и обслуживании пациентов, находящихся в терминальном состоянии.
Чаще всего «этические комитеты» в США обсуждают следующие этические проблемы:
- право компетентного больного отказаться от терапии, проводимой по жизненным показаниям;
- оценка компетентности пациента;
- ситуации, требующие от врача нарушения конфиденциальности;
- права несовершеннолетних;
- право плода на жизнь;
- отношение к «суррогатному» материнству;
- юридический статус ребенка, родившегося благодаря использованию спермы донора, его право знать "правду" об обстоятельствах своего появления на свет;
- случаи, когда воля пациента, оставившего прижизненное завещание или иной документ аналогичного рода, противоречит намерениям его родственников;
- вопросы целесообразного распределения ресурсов;
- право компетентного больного на эвтаназию при отказе врача от использования реанимационных процедур или отключения аппаратуры, поддерживающей жизнедеятельность организма пациента.
Как работают «этические комиссии» США с историями болезни можно увидеть на двух примерах.
Пример 1. История болезни младенца Фей сводится к следующему. Этот ребенок родился недоношенным (на три недели раньше срока) и страдал тяжелым пороком сердца. Новорожденные с таким пороком, как правило, погибают в первые дни после рождения. Матери ребенка было предложено сделать ему пересадку сердца бабуина. Первая подобная операция была проведена в 1964г., однако пациент умер через несколько часов, после ее завершения. В 1977г. также безрезультатно были предприняты еще две аналогичные попытки. Родители ребенка подписали документ, в котором выразили согласие на проведение операции. Ребенок был оперирован, а через 19 дней умер вследствие отторжения трансплантата.
|
|
|
Обсуждению этического комитета клиники подвергались следующие аспекты проблемы:
1) допустимо ли по этическим соображениям вживление в организм человека органов животного;
2) не приводит ли подобная практика к нарушению прав животного;
3) были ли в данном случае сотрудниками клиники рассмотрены альтернативные подходы к спасению жизни ребенка, например, использование сердца донора, иные виды хирургического вмешательства;
4) были ли обсуждены с родителями альтернативные методы терапии;
5) в какой мере согласие родителей на операцию было добровольным, ибо имелись у комиссии основания полагать, что оно могло быть обусловлено отсутствием у них средств, необходимых для трансплантации сердца донора.
Пример 2. История болезни В. Шредера. 52-летнему пациенту, страдающему общим склерозом сосудов и нарушением работы сердца и диабетом, было произведено вживление искусственного сердца (модель "Джарвик-7").
Пациентом и его родственниками было подписано информированное согласие на операцию. Операция прошла успешно, однако состояние здоровья пациента постоянно ухудшалось в связи с неоднократными мозговыми кровоизлияниями, что и привело к летальному исходу через б месяцев после операции.
Обсуждению этических комитетов подверглись следующие аспекты проблемы:
1) вопрос о распределении ресурсов, т.е. доле средств, которые следует выделять обществу на развитие медицины;
2) какую долю средств, направленных в медицину, следует затратить на разработку программы по созданию искусственного сердца (в США в пересадке сердца нуждается около 50 тыс. человек в год). А средства, израсходованные на проведение операции В. Шредера, достаточны для того, чтобы обеспечить медицинской помощью 113 "обычных" пациентов, при средней продолжительности их пребывания в клинике в течение семи дней;
|
|
|
3) можно ли допустить проведение столь дорогостоящих операций, и в то же время разве нравственный долг врача не состоит в том, чтобы использовать для спасения жизни пациента все имеющееся в его распоряжении средства.
США - страна богатая и имеет возможность из года в год увеличивать ассигнования на государственную, страховую, муниципальную и благотворительную системы здравоохранения. Тем не менее, вопрос о праве на медицинское обслуживание, справедливость и распределение ресурсов в сфере медицины имеет серьезную остроту. И опыт США и других западных стран в решении этого вопроса для российского здравоохранения небезынтересен.
|
|
|
