Этические аспекты права на медицинское обслуживание и справедливость в распределении ресурсов в сфере медицины.

Множественность подходов к этическому аспекту справедливости, права на медицинское обслуживание и распределение ресурсов в сфере медицины обусловлено прежде всего несовершенством содержания документов, принимаемых международными организациями здравоохранения. Так, в 1976г. ВОЗ приняла декларацию, в тексте которой, в частности, указывается, что "одним из фундаментальных прав личности - безотносительно к расе, религии, политическим убеждениям, экономическим и социальным условиям жизни - является право на здоровье, соответствующие наивысшему достижимому стандарту". Обращает на себя внимание, что из данного текста не ясно, о чем, собственно идет речь: о том ли, что личность вправе стремиться к тому, чтобы быть здоровой, или же о ее праве на медицинское обслуживание, позволяющее ей реализовать это стремление.

Эта неопределенность формулировки позволила ряду авторов истолковать данное право как негативное. Например, С. Сейд истолковывает это негативное право, как, право индивида принимать любые меры, необходимые для поддержания своего здоровья и не наносящие ущерба здоровью сторонних лиц, и в то же время никто не обязан оплачивать его расходы по лечению, уходу и пр. Данный подход, как считают его сторонники, по существу, отрицает наличие каких-либо серьезных проблем, возникающих в связи с распределением ресурсов общества на медицину и внутри ее. С. Сеид обосновывает свою позицию тем, что никто не может служить в качестве средства для достижения блага третьих лиц, т.е. с позиций «кантианской» этики.

С. Сейд и его единомышленники полагают, что текст декларации ВОЗ следует понимать следующим образом: на каждого из нас возложены определенные моральные обязательства по защите и поддержанию здоровья других людей. Мы можем при этом действовать пассивно, т.е. стремиться к тому, чтобы не наносить ущерба их здоровью, или активно, т.е. по мере своих сил способствовать снижению числа заболеваний, травм и т.п. При таком истолковании текста декларации, как считают они, "вопрос о распределении ресурсов на медицину и в сфере медицины (на макро- и- микроуровнях) превращается в очень серьезную проблему".

Для того, чтобы проиллюстрировать характер возникающих в этой связи проблем, С.Сейд и другие авторы обращаются к известному примеру, рассмотренному Дж. Чилдрессом в работе 1970г. "Кто имеет право на выживание, когда не все могут выжить?". Речь идет о реальном событии, происшедшем в 1641г. у берегов Америки, когда матросы потерпевшего кораблекрушение судна выбросили из переполненной лодки 14 пассажиров с целью предотвратить гибель всех находящихся в ней людей.

Анализируя этот факт, авторы выявляют три предлагаемых различными авторами подхода к решению данной проблемы:

1) если невозможно спасти всех, то всем на равных следует дожидаться смерти;

2) бросание жребия;

3) обращение к прагматическим и общепринятым критериям отбора (женщины и дети в последнюю очередь и т.п.).

При рассмотрении данных подходов, проводится ранжировка факторов, которые принимаются во внимание при оказании медицинской помощи пациентам:

1) соображения медицинского характера (неотложная помощь по жизненным показаниям);

2) расовая принадлежность пациента (с тем, чтобы исключить возможность или даже предположения о дискриминации на расовой почве);

3) вероятность благоприятного исхода терапии;

4) вклад пациента в жизнь общества в прошлом или будущем;

5) ожидаемая продолжительность полноценной жизни пациента;

6) в какой мере заболевание обусловлено самодеструктивным поведением пациента;

7) социальная значимость личности пациента;

8) ущерб, который будет нанесен смертью пациента членам его семьи.

Анализ указанных факторов приводит таких авторов, как Хейри М. и Хейри X., к заключению, что некоторые из них имеют выраженную социоэкономическую окраску, в то время как другие апеллируют к, определенным этическим принципам. Именно эта гетерогенность принципов, используемых при распределении ресурсов, побудила ряд исследователей, например, П. Ремси, утверждать, что всего лишь два подхода в действительности могут быть признаны приемлемыми. Это бросание жребия и соблюдение принципа очередности обращения к врачу, поступления в клинику и т.п.

А вот какую ранжировку факторов, учитываемых при решении проблемы распределения ресурсов, предлагают Хейри М. и ХейриX.:

1) продление жизни пациента;

2) терапия и профилактика заболеваний, не приводящих к смертельному исходу;

3) повышение качества жизни.

Однако, использовать эти критерии при анализе конкретных ситуации не всегда оказывается возможным: ведь и затраты на образование, культуру, оборону страны тоже можно подвести под статью расходов, направленных, в конечном счете, на увеличение продолжительности жизни населения. Проблема распределения ресурсов на макроуровне - это социальная проблема, которая не может быть решена усилиями одних лишь медицинских работников.

Вместе с тем, далеко не все проблемы, возникающие при распределении ресурсов, на микроуровне могут быть решены посредством более щедрого финансирования системы медицинского обслуживания. Так, например, никакие средства не позволят уже сегодня обеспечить трансплантантами всех пациентов, нуждающихся в пересадке органов.

Лишь один из подходов, обсуждаемых в специальной литературе, видимо, не вызывает возражений: не следует оказывать медицинскую помощь "впустую", т.е. лицам, не нуждающимся в ней, и в тех случаях, когда она заведомо окажется неэффективной. Возможен также добровольный отказ одного из пациентов в пользу другого. Данная ситуация скорее представляет академический, чем практический интерес.

По большей части при распределении ресурсов на микроуровне врачи руководствуются следующими принципами:

1) положительный прогноз терапии, гарантирующий достижение высокого качества жизни и здоровья пациента;

2) подход, позволяющий оказать помощь возможно большему числу лиц с максимально достижимым положительным эффектом;

3) если первые два принципа не могут быть применены к данной конкретной ситуации, помощь оказывается в порядке обращения к врачу ("живая" очередь). Так, если врач располагает одной дозой антидота к змеиному яду, то он окажет помощь пациенту, однократно (а не двукратно) укушенному змеей, поскольку это позволит ему спасти жизнь, по меньшей мере, одного из пациентов.

В то же время американские специалисты указывают на отсутствие эффективно работающей системы принципов распределения ресурсов на микроуровне. И это в стране, где на медицинское обслуживание населения расходуется 11,5% ВНП.

Особо следует остановиться на справедливости и невидимом рационировании ресурсов в системе здравоохранения.

На протяжении последних 20 лет в США отмечается постоянный рост средств, выделяемых обществом на медицинское обслуживание населения. Так, в частности, достигаемое посредством пересадки органов увеличение продолжительности жизни пациента всего лишь на один год обходится обществу в сумму 25 тыс. долларов. Сюда входят расходы на проведение операции и лекарства, препятствующие отторжению трансплантанта. Следует напомнить, что в США, например, где делается наибольшее число таких операций, в год проводится 12 тыс. подобных операций, а нуждается в пересадке сердца около 50 тыс. человек в год. Велики расходы на терапию носителей вируса СПИД - 8 тыс. долларов в год на одного больного при общем числе инфицированных граждан США, равном более 400 тыс. человек.

Многие специалисты, в частности, Беббит, Калазбери и др. в книге "трагический выбор", утверждают принципиальную невозможность разработки в этих условиях этически оправданных методов рационального распределения ресурсов в сфере здравоохранения. Они полагают, что такое распределение должно проводиться на интуитивной основе, т.е. минуя сознание лиц, его осуществляющих, быть как бы "невидимым".

Существо «невидимого» распределения ресурсов можно проиллюстрировать на примере Великобритании, где на диализ (аппарат искусственная почка) сегодня направляется лишь 35% процентов нуждающихся в проведении этой процедуры пациентов. Лица старше 65 лет, равно как и пациенты, достигшие 55-летнего возраста, у которых нарушение работы почек осложнено рядом сопутствующих заболеваний, как правило, на диализ не направляются. И это происходит не в силу какой-либо инструкции, а потому, что лечащие врачи хорошо понимают ограниченность ресурсов, выделяемых обществом на здравоохранение (Великобритания, в отличие от США, расходует на медицинское обслуживание населения 6,4%, а не 11,5% ВНП). В некоторых странах действует негласный принцип – «приоритет в лечении людям работоспособного возраста».

Флек Л.М. утверждает, что "невидимое" распределение ресурсов не удовлетворяет этическому принципу «справедливости», ибо справедливое распределение возможно лишь при условии свободного обсуждения всех возникающих в обществе проблем, Флек Л.М. в работе: «Справедливость и невидимое рационирование ресурсов в системе здравоохранения» детально анализирует подходы, предлагаемые для реализации принципа "невидимого" распределения ресурсов, с целью уменьшения расходов на медицинское обслуживание населения. Эти подходы позволяют снизить долю дорогостоящих, неэффективных и расточительных медицинских процедур, а также иных форм медицинской помощи, приводящих к достижению сомнительных ("маргинально выгодных") эффектов. Оценка "выгодности" или "невыгодности" той или иной процедуры проводится с одновременным учетом как эффективности, так и стоимости ее проведения. В основу предлагаемых подходов (реализуемых в рамках «ШМО» и программ) положены концепция медицинского обслуживания, принятая в Великобритании, или принцип перспективной оплаты врачебной помощи. Эта концепция, по мнению Флека Л.М., не удовлетворяет нашему чувству справедливости. Она основана на той предпосылке, что врач лучше пациента знает действительные его потребности и поэтому может самостоятельно избрать наиболее эффективный и вместе с тем приемлемый в стоимостном отношении метод терапии.

Лишь создание атмосферы гласности позволит, по мнению Флека Л.М., обсуждать проблемы распределения ресурсов в медицине как на макро, так и на микроуровне.

Имеют место и мнения, что вопросы распределения ресурсов на макроуровне следует проводить на основе рационального анализа ситуации, в то время как врач в своей деятельности должен неизменно выступать защитником интересов пациента.

Флек Л.М. полагает, что обсуждение проблемы распределения ресурсов следует проводить гласно на всех трех уровнях: уровне взаимоотношений «врач – пациент», институциональном и макроуровне. И особо следует обратить внимание на острую в этическом отношении проблему: "Должен ли врач стремиться к снижению расходов на медицинское обслуживание?"

В абсолютном большинстве стран расходы на здравоохранение постепенно возрастают и достигают значительных сумм. Например, в США они достигают 11,5% валового национального продукта, что составляет более 500 млрд. долларов. В Великобритании эти расходы скромнее - 6,4% ВНП. Кроме того правительства западных стран, как и сейчас правительство России, вносят определенный вклад в страхование здоровья тех, кто затрудняется сделать это сам. Например, федеральное правительство США вносит ежегодно около 130 млрд. долларов на медицинское обслуживание населения, осуществляемое в рамках программ:

- "МЕДИКЕА" - помощь престарелым и инвалидам;

- "МЕДИКЕЙД" - помочь малообеспеченным группам населения к ряда других программ.

И, тем не менее, даже для богатых стран эти средства недостаточны, чтобы оказать каждому нуждающемуся медицинскую помощь во всем возможном объеме. Это ставит перед врачами, политиками и обществом вопрос об этической приемлемости подходов, позволяющих снизить расходы на медицинское обслуживание населения. Следует заметить, что по признанию многих врачей во время анонимного опроса, они обычно прекращают терапию еще до достижения максимально возможного положительного ее эффекта, учитывая при этом, в частности, ограниченные материальные возможности пациента.

А вот различные точки зрения по этому вопросу. Врач П. Бразил утверждает, что в действительности врач в своей деятельности постоянно соразмеряет эффективность назначенных им процедур с их стоимостью, возможна, утверждает он, целенаправленная разработка мер, позволяющих снизить чрезмерно высокую частоту госпитализаций пациентов, в частности, посредством их обслуживания в амбулаторных условиях или на дому.

Стоимость медицинского обслуживания больных, страдающих хроническими заболеваниями, также может быть значительно снижена. Он напоминает, что стоимость обслуживания одного пациента в штате Нью-Йорк составляет 2 тыс. долларов в месяц. Содержание же его в домашних условиях обойдется в два раза дешевле и, вероятнее всего, будет сопровождаться некоторым улучшением качества медицинского обслуживания. Возможно также снизить расходы по медицинскому обслуживанию населения благодаря изменению порядка госпитализации, проводимой в рамках оказания неотложной медицинской помоги. Следует отметить, что в настоящее время врачу материально выгоднее госпитализировать пациента, чем оказать ему неотложную медицинскую помощь на дому.

И совсем иную этическую позицию по этой проблеме занимает психиатр А.Р. Дайер. Он убежден, что первостепенной задачей врача является сохранение жизни пациента, а не снижение стоимости медицинского обслуживания.

Врачу, утверждает А.Р. Дайер, не пристало выступать в качестве проводника общественных интересов. Возникающий этический конфликт между необходимостью снижения стоимости медицинского обслуживания и обеспечением качественной медицинской помощи не может быть разрешен на основе рыночного подхода или передачи в руки врача исключительного права на рациональное решение проблемы. Это право, как считают А.Р. Дайер и его единомышленники, должно быть предоставлено пациенту, однако, врач сегодня должен взять на себя роль консультанта, раскрывающего перед пациентом все имеющиеся в его распоряжении альтернативы, учитывая при этом материальные аспекты проблемы.

Так обстоит дело с этическим подходом к принципу «справедливости» в медицинском обслуживании населения и в рационировании ресурсов в системе здравоохранения в богатых странах Запада. Этические аспект этих проблем становится все более острым и для России в период ее реформирования.

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: