3.1.1.1.2. Анатомические аспекты

3. 1. 1. 1. 2. Анатомические аспекты

3. 1. 1. 1. 2. 1. Прозопагнозия и нарушения вентрального пути. Нарушения переработки конвенциональной (обычной) информации

Билатеральные затылочно-височные поражения. Как и в случаях зрительной агнозии объектов, поражения часто являются билатеральными и затрагивают обе затылочные и височные доли. Дамасио и др. (Damasio et al., 1982) проанализировали 10 посмертных описаний случаев прозопагнозии, опубликованных до 1982 года, и добавили три собственных случая. В восьми из десяти случаев, описанных в литературе, а также в трех случаях, обследованных авторами, прозопагнозия была

вызвана инфарктами мозга, а в двух случаях — опухолями мозга. Во всех этих случаях затылочные поражения были билатеральными и располагались преимущественно в нижних частях затылочных долей, в том числе, в области клина и язычной борозды. В 10 из 13 случаев поражения затрагивали височную долю, обычно веретенообразную и парагиппокампальную извилины. Поражения теменной доли обнаружены только в двух случаях. Локализация поражений в 13 случаях прозопагнозии практически та же, что и во многих случаях зрительной агнозии объектов, и об этом типе зрительной агнозии сообщается в некоторых случаях, включенных в обзор, в том числе в случае Вильбранда (Wilbrand, 1892). Дополнительный обзор случаев прозопагнозии с билатеральными задними поражениями мозга, обнаруженными на томограмме, провели Де Ренци (De Renzi, 1986), Лен-дис и др. (Landis et al., 1986) и Мишель и др. (Michel et al., 1989).

Односторонние поражения правой затылочно-височной области. Результаты вскрытия. Сходство в расположении поражений поднимает вопрос о локализации поражений, достаточных для развития различных типов зрительной агнозии. По-видимому, левосторонние затылочные и затылочно-височные поражения являются достаточными для развития зрительной агнозии объектов (см. обсуждение в предыдущем разделе). Что касается прозопагнозии, некоторые данные указывают на ведущую роль поражений правого полушария. Насколько нам известно, были опубликованы только три случая прозопагнозии, где одностороннее поражение правого полушария подтвердилось при вскрытии. Один из этих случаев описала Кок (Кок, 1967). В этом случае прозопагнозии в ходе хирургической операции была обнаружена обширная артериально-венозная мальформация (АВМ) в базальной части затылочно-височной области правого полушария. Пациент умер через два дня после полного удаления АВМ. Вскрытие показало атрофию базальной затылочно-височной части правого полушария. Лендис и др. опубликовали подтвержденное анатомическое описание еще одного случая прозопагнозии, развившейся после инсульта (Landis et al., 1988). Пациент умер от легочной эмболии десятью днями позже. При вскрытии обнаружен недавний обширный инфаркт нижнемедиальной части височно-затылочной области и застарелый фронтальный инфаркт в правом полушарии. В левом полушарии обнаружен легкий корковый микроинфаркт. В третьем случае прозопагнозии, недавно описанном Кава-мурой и Такахаши, вскрытие показало поражение только в правом полушарии (Kawamura, Takahashi, 1995).

Данные, полученные во время операций и с помощью томографии мозга. Кроме редких случаев вскрытия, был опубликован ряд случаев прозопагнозии с поражениями правого полушария, обнаруженными во время операции и радиологического обследования. Обзор этих случаев был представлен Де Ренци (De Renzi, 1986) и Лендис и др. (Landis et al., 1986).

Развитие прозопагнозии последовало за хирургической операцией по лечению эпилепсии в двух случаях Экаэна и др. (Hecaen et al., 1956), Экаэна и др. (Hecaen et al., 1957) и Экаэна и Ангелергуса (Hecaen, Angelergues, 1962). В случае 2 были удалены задняя часть правой затылочной, височной и теменной долей, в случае 4 — правая височно-затылочная эпилептическая зона. Лермитт и Пиллоне (Lhermitte, Pillone,

1975) описывают пациента, страдавшего хроническими припадками, у которого прозопагнозия развилась после правосторонней затылочной лобэктомии. Односторонние инфаркты правого полушария были обнаружены с помощью томографии мозга в 2 случаях, 4-м и 6-м, описанных Де Ренци (De Renzi, 1986) и в 3 (случаи 1, 2 и 3) из 6 собственных случаев, описанных Лендисом и др. (Landis et al., 1986). Область инфаркта располагалась в нижней части затылочной доли и затрагивала клин, язычную извилину, губы шпорной борозды в обоих случаях Де Ренци и язычную извилину, а также волокна зрительной радиации в 3 случаях Лен-диса и соавторов. Во всех 5 случаях инфаркт распространялся на заднемедиальную поверхность височной доли, в том числе на парагиппокампальную и веретенообразную извилины. Также во всех случаях был поражен валик мозолистого тела.

В четырех случаях прозопагнозии сообщается о правосторонней гематоме в задней области полушарий мозга. В 2 случаях гематома располагалась в теменно-затылоч-ной области (Assal., 1969; Landis et al, 1986, случай 4), в одном — в затылочной (Whiteley, Warrington, 1977, случай 2) и в одном — в задневисочной (Meadows, 1974, случай 4). В случае, описанном Мишелем и др., томограмма также показала наличие гематомы в задней затылочно-височной области правого полушария (Michel et al, 1986).

Опухоли задней области правого полушария были обнаружены в 3 случаях, в том числе, правосторонняя затылочная астроцитома в одном случае (Whiteley, Warrington, 1977, случай 3), правосторонняя височно-теменно-затылочная глиобластома в случае 5 и правосторонняя затылочная олигодендроглиома в случае 6, описанных Лендисом и др. (Landis et al., 1986).

Итак, односторонние поражения правого полушария были обнаружены во всех 19 случаях, по которым имеются данные, полученные с помощью вскрытия, операции или томографии мозга. Как и в случаях зрительной агнозии объектов, затылочные поражения были обнаружены в 16 из 19 случаев, в большинстве случаев — 13 из 19 — поражения затрагивали затылочно-височную область, в том числе, во всех 6 случаях с инфарктами мозга. В оставшихся 6 из 19 случаев можно предположить поражения височной доли в результате масс-эффекта опухоли или гематомы, расположенной в затылочной или затылочно-темен-ной области.

Эти результаты указывают на то, что для развития прозопагнозии являются достаточными преимущественно вентральные затылочно-височные поражения правого полушария. Показано, что аналогичная локализация поражений в левом полушарии достаточна для развития зрительной агнозии объектов (это обсуждалось в предыдущем разделе).

Также возможно, что в некоторых случаях прозопагнозии нельзя исключить распространение масс-эффекта на противоположное полушарие или сдавление мозговой ткани в левом полушарии, особенно при опухолях или гематомах, а в случаях инфарктов нужно принять во внимание роль поражений мозолистого тела. Кроме того, томограмма мозга может не показать небольшие инфаркты в левом полушарии. Однако во всех 19 случаях прозопагнозии, в том числе в 6 случаях с инфарктами мозга, были обнаружены односторонние поражения задней части правого полушария. Среди пациентов с инфарктами мозга в области левой задней мозговой артерии не было описано случаев прозопагнозии с подобны-

ми односторонними поражениями (De Renzi et al., 1987; Landis, Regard, 1988). Эти данные опровергают предположение, что масс-эффект опухолей и гематом в правом полушарии может достигнуть противоположного левого полушария, способствуя развитию прозопагнозии.