 |
3.1.2. Эмоциональная агнозия и моторная апросодия
|
|
|
|
3. 1. 2. Эмоциональная агнозия и моторная апросодия
Агнозию эмоций можно определить как нарушение распознания эмоционального состояния человека. Оно включает в себя нарушения понимания просодии эмоциональной речи и выражения лица. Термин «моторная апросодия» можно использовать для описания нарушений невербального голосового выражения эмоций. Эмоциональную агнозию и моторную апросодию также можно считать типом нарушений общения.
Публикации о нарушениях распознания эмоций начали появляться в 1970-х годах, и первой из них была работа Хейлмана и др. (Heilman et al., 1975). Авторы описывали «слуховую аффективную агнозию» у пациентов с правосторонними поражениями мозга, которым предъявлялись лингвистически нейтральные предложения, различающиеся эмоциональной просодией. У пациентов с поражениями правого полушария обнаруживались значительные нарушения по сравнению со здоровыми испытуемыми и с пациентами с поражениями левого полушария и легкой афазией. Через четыре года Росс и Месулам описали двух пациентов, неспособных выразить голосом подходящую эмоциональную просодию (Ross, Me-sulam, 1979). Один из пациентов не мог выразить гнев и неудовольствие, а другой постоянно разговаривал «злобным» тоном. На томограмме в обоих случаях обнаружены поражения кверху от сильвиевой борозды в правом полушарии.
Опираясь на эти и подобные случаи, Росс предложил название «апросодия» для нарушений понимания и выражения эмоциональной просодии (Ross, 1981). По этой терминологии, термин «сенсорная аффективная апросодия» должен использоваться для обозначения нарушений понимания эмоциональной просодии речи, а термин «моторная аффективная апросодия» будет обозначать трудности выражения эмоции голосом. Однако нарушения распознания выражения лица, часто наблюдающиеся при сенсорной аффективной апросодии, трудно считать апросодией, потому что термин «просодия» обычно применяется по отношению к невербальным характеристикам речи, таким как интонация, ритм, высота, тембр, ударение, акцент. Некоторые авторы для описания нарушений распознания выражения лица использовали явно неудобный термин «прозопоаффективная агнозия» (Vuilleumier et al., 1998). Другие авторы описывали нарушения распознания эмоциональной просодии речи и выражений лица под названием «эмоциональная апросодия» (Starkstein et al., 1994). По нашему мнению, понятие «эмоциональная
|
|
|
агнозия» поможет свести воедино многочисленные названия, а для обозначения нарушений распознания эмоций в различных модальностях можно использовать уточненные варианты этого понятия, например «агнозия эмоциональной просодии» или «агнозия выражений лица». Введение понятия «агнозия» также может оказаться важным для сближения концепции агнозии эмоций и хорошо разработанной понятийной области исследований агнозии объектов и пространства.
3. 1. 2. 1. Эмоциональная агнозия
3. 1. 2. 1. 1. Клинические и нейропсихологические аспекты
Нейропсихологическое тестирование. Агнозия эмоций обычно проявляется в нарушениях распознания положительных и отрицательных эмоций. Понимание положительных эмоций часто ограничивается только выражением счастья на лице и в голосе, а перечень отрицательных эмоций включает либо два эмоциональных состояния — грустное и злое выражение лица или голоса (Darby, 1993; Starkstein et al., 1994), либо три и более состояний, которые различаются в разных исследованиях, например тревога, грусть, злость, апатия (Балонов, Деглин, 1976; Тонконогий и др., 1978; Бажин, Корнева, 1978), грусть, злость, страх, равнодушие, удивление (Ross, 1981, 1985). Исследования роли миндалины в эмоциональной агнозии пополнили этот список распознанием страха и отвращения (Adolph et al., 1994; 1995). Венигер и др. использовали 16 картинок из теста Экмана, изображающих четыре основные отрицательные эмоции — злость, страх, отвращение и печаль, — и добавили к ним рисунки, изображающие удивление, положительные эмоции радости и лица без всякого выражения (Weniger et al., 1997). Следует подчеркнуть, что распознание отрицательных эмоций, особенно страха, является более трудной задачей, чем распознание положительных эмоций счастья и радости. Некоторые исследователи включают в перечень эмоций лица без выражения и нейтральные голоса.
|
|
|
Разумеется, меньшее количество отрицательных эмоций в перечне эмоциональных состояний увеличивает порог выявления эмоциональной агнозии и позволяет надежно диагностировать только более тяжелые случаи, а большее количество тестов снижает этот порог, позволяя выявить и более легкие случаи, но увеличивая область перекрывания со здоровыми испытуемыми. Нужно учитывать эти различия при объяснении некоторых противоречий между различными исследованиями, особенно в отношении локализации поражений при эмоциональной агнозии, например в случаях поражений миндалины.
Для стандартизации диагностики слуховой эмоциональной апросодии у различных пациентов полезно использовать магнитофонную запись голоса одного и того же экспериментатора или актера, читающего нейтральные предложения с различной эмоциональной интонацией. В наших исследованиях мы также старались приблизить эту эмоционально окрашенную информацию к реальному опыту распознания эмоций. Кроме голоса актера, мы использовали записи голосов психиатрических пациентов в разнообразных эмоциональных состояниях, таких как тревога, депрессия, злость, апатия, эйфория или эутимное настроение (Тонконогий и др., 1978; Бажин и Корнева, 1978). Картинки с выражениями лиц обычно представляют собой фотографии актеров, изображающих различные эмоциональные состояния.
При тестировании эмоциональной агнозии пациентам обычно даются несколько вариантов определений тестируемой эмоции, предъявленной как голосом, так и на рисунке. Словарь эмоций в таких тестах ограничен, что облегчает сравнение слуховых и зрительных свойств эмоций с их моделями в хранилище памяти.
|
|
|
Эмоциональная агнозия последовательно диагностируется в слуховой и зрительной модальностях. Такой подход помогает различить роль модально специфичных нарушений и мультимодальных нарушений в распознании эмоций. В большинстве случаев эти нарушения являются мультимодальными с возможными различиями в степени тяжести слуховых и зрительных нарушений у некоторых пациентов.
Ассоциативная и апперцептивная эмоциональная агнозия. Как и агнозия объектов, эмоциональная агнозия может быть представлена двумя основными типами — ассоциативной и апперцептивной агнозией.
Ассоциативную эмоциональную агнозию можно диагностировать в случаях мультимодальных нарушений понимания эмоциональной просодии, выраженной интонацией голоса и выражением лица. В таких случаях апперцептивный компонент распознания является сохранным, поскольку агнозия распространяется на слуховую и зрительную модальность и действительно является мультимодаль-ной. Таким образом, первичная переработка слуховой и зрительной информации остается сохранной. Это подтверждается отсутствием прозопагнозии в случаях нарушений понимания эмоционального выражения лиц, хотя у пациентов с нарушениями узнавания лиц или прозопагнозией распознание выражений лиц может быть сохранным (DeKosky et al, 1980; Bowers et al, 1987; Tranel et al., 1988). Аналогичным образом у пациентов с нарушениями распознания эмоциональной интонации голоса понимание речи обычно сохранно или наблюдается легкая афазия (Баллонов, Деглин, 1978; Ross, 1981, 1985).
Распознание более элементарных просодических лингвистических характеристик речи, таких как восклицательная, вопросительная, повествовательная интонация у пациентов со слуховой эмоциональной агнозией, также может нарушаться (Баллонов, Деглин, 1978; Heilman et al., 1984). Это указывает на возможное наличие в таких случаях нарушений на апперцептивном уровне, которые можно назвать апперцептивной эмоциональной агнозией, особенно в случаях, где зрительная эмоциональная агнозия отсутствует.
|
|
|
Апперцептивная эмоциональная агнозия. О таких случаях сообщают Старк-штейн и др., наблюдавшие нарушения понимания выражений лица без признаков слуховой эмоциональной агнозии у 9 из 32 пациентов (28%) с эмоциональной агнозией выражений лица, притом что у 6 из 29 пациентов (21%) со слуховой эмоциональной апросодией понимание выражений лица было сохранно (Starkstein et al., 1994). Эти случаи можно отнести к эмоциональной агнозии апперцептивного типа. Было бы полезно обследовать такие одномодальные случаи на предмет наличия нарушений переработки более элементарных свойств зрительного и слухового выражения эмоций.
Можно предположить, что к развитию ассоциативной эмоциональной агнозии приводят поражения на уровне, отвечающем за перевод слуховых и зрительных стимулов в мультимодальный код, совместимый с кодом, описывающим положительные и отрицательные эмоции в моделях памяти. Эти модели памяти, или пра-
вила сравнения мультимодальных стимулов с кодом, описывающим эмоции, могут нарушаться при поражениях мозга, что делает невозможным классификацию информации, предъявленной для распознания.
Нарушения переработки конвенциональной (обычной) информации. Диагностика зрительной и слуховой эмоциональной агнозии ограничивается коротким перечнем нескольких основных положительных и отрицательных эмоций с определенным набором известных свойств, типичных для переработки конвенциональной информации. Процедура тестирования также облегчается наличием перечня вербальных категорий эмоций и рисунков лиц с различными выражениями, который ограничивает выбор эмоций, входящих в тестирование. Такая процедура тестирования выявляет нарушения переработки конвенциональной информации, обычно вызванные локальными поражениями вследствие инсульта, опухоли, травмы, которые полностью разрушают определенный участок мозга, как в случаях зрительной агнозии объектов или прозопагнозии конвенционального типа.
У пациентов с шизофренией или первичной дегенеративной деменцией поражения часто затрагивают множество областей, разрушая определенный участок мозга только частично, и проявляются как нарушения переработки неконвенциональной информации. Так, можно ожидать, что диагностика переработки конвенциональной информации у таких пациентов не будет выявлять эмоциональную агнозию. В самом деле, результаты такого тестирования пациентов с первичными психиатрическими расстройствами и дегенеративной деменцией не показали каких-либо значительных нарушений распознания эмоций. Также не обнаружено корреляции между расстройствами настроения и эмоциональной сенсорной агнозией у пациентов, перенесших инсульт.
|
|
|
Старкштейн и др. обследовали 59 пациентов в острой стадии инфаркта и наблюдали депрессию у 22% пациентов с тяжелой апросодией, между тем, депрессия также отмечалась у 38% пациентов без апросодии (Starkstein et al, 1994). Авторы не обнаружили значимых различий по частоте и степени тяжести депрессии между группой пациентов с легкой и тяжелой апросодией и группой пациентов без сенсорной эмоциональной апросодии.
С другой стороны, Вюилеймиер с соавт. описали случай гипомании и агнозии эмоционального выражения лиц, в основном отрицательных эмоций, вследствие правостороннего инфаркта заднелатеральной части таламуса (Vuilleumier et al., 1998). Авторы подчеркивают возможность того, что в их случае вторичная мания, а также сенсорная апросодия были вызваны диашизом, распространяющимся до височной области правого полушария. Однако авторы не обсуждают возможную непосредственную функциональную взаимосвязь между манией и сенсорной апросодией.
Мерфи и Каттинг опубликовали результаты еще одной попытки изучения просодического понимания и выражения эмоций у пациентов с депрессией и манией по сравнению с шизофрениками и здоровыми испытуемыми (Murphy, Cutting, 1990). В выборку входили 15 пациентов каждой группы — с манией, депрессией и шизофренией — и 15 здоровых испытуемых. Различия между тремя группами пациентов и здоровыми испытуемыми были статистически значимыми, но, с нашей точки зрения, неубедительными, поскольку среднее число ошибок, например, для понимания эмоций, не превышало 2-3 ошибок на 10 ответов во всех группах пациентов и составляло 1-2 ошибки у здоровых испытуемых. Между группами пациентов с манией, депрессией и шизофренией различий не обнаружено. Аналогично, число оши-
бок в выражении эмоций достигало 4-5 в группе пациентов с шизофренией и 5-6 в остальных трех группах, в том числе, у здоровых испытуемых.
В серии исследований, проведенных в нашей лаборатории, у пациентов с шизофренией в слуховом понимании эмоций (Бажин, Корнева, 1978; Бажин и др., 1980) и понимании эмоциональных выражений лиц наблюдались легкие нарушения или их полное отсутствие. Отмечалось даже, что некоторые пациенты с выраженными негативными симптомами апатии и потери интереса демонстрировали превосходную способность распознания эмоции, выраженной в интонации голоса.
Столь же неубедительные результаты в отношении распознания эмоций были получены у пациентов с болезнью Альцгеймера.
Некоторые авторы наблюдали, что пациенты с болезнью Альцгеймера и здоровые испытуемые пожилого возраста не различались по точности понимания эмоциональной просодии и эмоциональных выражений лиц (Cadieux, Greve, 1997; Roudier et al, 1998; Lavenu et al, 1999). В своей недавней работе Огроки и др. представили результаты исследования распознания эмоционального выражения лиц у 17 пациентов с болезнью Альцгеймера и 15 здоровых испытуемых пожилого возраста (Ogrocki et al., 2000). Лица предъявлялись для распознания на черно-белых фотографических слайдах. Они выражали пять основных эмоций, в том числе счастье, грусть, злобу и нейтральное выражение. Баллы по тесту в обеих группах были почти равны и составляли 34, 3 ± 1, 5 и 34, 7 ± 1, 5 у пациентов с болезнью Альцгеймера и здоровых испытуемых соответственно. Однако некоторые авторы обнаружили различия в распознании эмоций у пациентов с болезнью Альцгеймера и здоровых испытуемых (Albert et al, 1991; Zandi et al., 1992).
В исследовании Огроки и др. баллы по распознанию эмоций не коррелировали со степенью тяжести нарушений интеллекта, диагностируемых по MMSE (Og-rocki et al., 2000). Об отсутствии корреляции между точностью распознания эмоций и нарушениями интеллекта также сообщают Делла Салла и др. (Delia Salla et al., 1995). Некоторые авторы предполагают, что баллы по распознанию эмоций связаны не с общим снижением интеллекта, а, скорее, с определенными расстройствами памяти и речи (Roudier et al., 1998; Koff et al., 1999). Однако статистический контроль исключает эти связи, по крайней мере, частично.
Нарушения переработки неконвенциональной (необычной) информации. Лишь немногие авторы включали в процедуру тестирования диагностику переработки информации неконвенционального типа. Боуэрс и др. изучали распознание эмоционального тона голоса, предъявляя предложения с конгруэнтным и неконгруэнтным семантическим содержанием, например счастливая интонация и грустное семантическое содержание предложения: «Больная женщина умирает» (Bowers et al., 1987). Переработка эмоциональной информации в неконгруэнтном предложении требует концентрировать внимание на эмоциональной интонации и отклонять противоречащую информацию со стороны содержания предложения. В этом случае содержание предложения выступает как шум, вызывающий интерференцию на уровне сравнения описания эмоций с их моделями в памяти. При таком сравнении внимание должно фокусироваться на тоне голоса, отделенном от шума, создаваемого содержанием предложения, как при соревновании меж-
ду цветом букв и вербальным обозначением цвета, написанным цветными буквами, как в тесте Струпа. В переработке информации неконвенционального типа участвуют некоторые дополнительные операции по сравнению с распознанием эмоционального тона, наложенного на нейтральное содержание, благодаря чему выявляются случаи агнозии эмоций, которые не обнаруживаются в тестах конвенционального типа. Например, с помощью конвенционального типа тестирования Дарби обнаружил эмоциональную агнозию у 4 из 43 пациентов (9, 3%) с инфарктами правого (27 пациентов) и левого (16 пациентов) полушария в области средней мозговой артерии (СМА) (Darby, 1993). Старкштейн и др. использовали тестирование и конвенционального, и неконвенционального типа и наблюдали эмоциональную агнозию у 45% из 59 пациентов на острой стадии инсульта (Stark-stein et al., 1994).
Конечно, для оценки роли различных типов фонового шума и неполной информации в формировании агнозии эмоций необходимы дальнейшие исследования нарушений переработки неконвенциональной информации в связи с агнозией эмоций. Это особенно касается исследований апперцептивных компонентов эмоциональной агнозии, ее сравнения с агнозией объектов, прозопагнозией и прояснения локализации эмоциональной агнозии, связанной с нарушениями переработки неконвенциональной информации.
|
|
|
