3.1.2.2. Моторная апросодия. 3.1.2.2.1. Клинические аспекты

3. 1. 2. 2. Моторная апросодия

Термин «аффективная или эмоциональная моторная апросодия» относится к нарушениям способности привнести эмоциональную интонацию в вербально нейтральное предложение по просьбе экспериментатора или в задаче на повторение. Она была впервые описана у двух пациентов с правосторонними теменными поражениями из группы Хейлмана (Tucker et al., 1977). Росс и Месулам описали двух пациентов, один из которых не мог выразить голосом гнев, а другой — дружелюбие (Ross, Mesulam, 1979). У обоих пациентов имелись инфаркты, затрагивающие участок кпереди от сильвиевой борозды в правом полушарии. За этими публикациями последовали исследования, в которых подчеркивались противоречия, связанные с ролью поражений правого и левого полушарий в развитии эмоциональной моторной апросодии (Ryalls, 1988). Кроме того, некоторые авторы сочли практически невозможным отличить моторную эмоциональную апросодию от аномальной просодии, вызванной дизартрией, гипофонией или простой застенчивостью (Starkstein et al., 1994).

3. 1. 2. 2. 1. Клинические аспекты

Согласно Россу, эмоциональную моторную просодию следует оценивать в спонтанной речи пациента в ходе интервью, особенно когда пациенту задают эмоционально окрашенные вопросы о его заболевании или прошлом опыте, например: «Как вы относитесь к своему неврологическому нарушению? », «Случалось ли вам терять любимого человека? », «Вам приходилось бывать на волосок от смерти или серьезной травмы? » (Ross, 1985, 2000). Мы также просили пациентов прочесть нейтральные предложения, стараясь придать голосу выражение злости, грусти, страха, удивления, счастья или равнодушия. Кроме того, пациентов просят повторить нейтральные предложения с той же интонацией, с какой их прочел экс-

периментатор, или, что лучше, повторить предложения, зачитанные актером в записи. Нужно оценивать скорее эмоциональную модуляцию интонации, а не изменения в громкости речи. Пациент может демонстрировать нарушения в эмоциональной «окраске речи», а лингвистическая просодия, например ударения, паузы, восклицательная и вопросительная интонация, могут быть сохранны. В других случаях может наблюдаться монотонная спонтанная речь без четкой лингвистической интонации.

Диагностика эмоциональной моторной апросодии может значительно затрудняться различными типами дизартрии, особенно на острой стадии инсульта. Дизартрия может характеризоваться неотчетливой речью, гипофонией со вторичными нарушениями эмоциональной и лингвистической интонации. Некоторая однообразность, монотонный характер речи также может наблюдаться у пациентов с эмоциональной моторной апросодией, что иногда не позволяет даже опытному наблюдателю отличить ее от дизартрии (Starkstein et al., 1994). Поэтому исследования эмоциональной моторной апросодии требуют тщательного описания изменений, возможно, связанных с сопутствующей дизартрией, и принимать результаты этих исследований следует только на основе внимательного анализа исходных клинических данных.

Связь с нарушениями речи. Эмоции можно считать сжатой речью, которая используется для общения с внешним миром. Эмоциональный язык прост, имеет ограниченный словарь, не превышающий двух дюжин слов. Этот язык в основном врожденный и похож, если не полностью идентичен, в разных культурах, поэтому является в некотором смысле врожденным международным языком. Этим можно объяснить попытки взять классификацию афазии за основу классификации эмоциональной агнозии.

Росс провел сравнение понимания эмоциональной просодии, ее повторения и спонтанной продукции с целью определения разных типов апросодии, в том числе моторной, сенсорной, транскортикальной, проводниковой и глобальной (Ross, 1985, 2000). Он описал транскортикальную моторную апросодию как нарушение спонтанной просодии при сохранности повторения и понимания эмоциональной просодии. Транскортикальная сенсорная апросодия представляет собой нарушения понимания эмоций при сохранности повторения и спонтанной продукции эмоциональной просодии. Проводниковая апросодия представлена нарушениями повторения эмоциональной просодии, а понимание и спонтанная продукция эмоциональной просодии остаются сохранными, и т. д. Согласно Россу, отличия от афазии преимущественно заключаются в том, что при афазии поражения локализованы в левом полушарии, а при апросодии — в правом. Он предположил, что локализация поражений в правом полушарии при различных типах апросодии повторяет локализацию поражений в левом полушарии при соответствующих типах афазии.

Такой подход требует надежного подтверждения клинико-анатомическими данными, которые получить трудно, особенно с учетом трудностей диагностики моторной эмоциональной апросодии в спонтанной речи и при повторении. Кроме того, исходная классификация Вернике-Лихтгейма остается противоречивой, несмотря на то, что была широко распространена уже более ста лет назад. Также

следует подчеркнуть, что при афазии Брока понимание речи обычно в некоторой степени нарушено, а при афазии Вернике ухудшается экспрессивная речь (Топ-konogy, 1986), между тем, в классификации Росса при моторной апросодии понимание сохранно, а при аффективной моторной апросодии спонтанная аффективная просодия не ухудшается.

Поэтому мы предпочитаем оставить вопрос построения классификации эмоциональной агнозии и моторной апросодии на основе афазии для дальнейших исследований и рассматривать эмоциональную агнозию как тип агнозии, преимущественно ассоциативной агнозии мультимодалыюго типа.