3.2.2. Нарушения «образа Я» и социальная агнозия

3. 2. 2. Нарушения «образа Я» и социальная агнозия

«Образ Я» — это виртуальная модель «Я», в которой представлен субъект и его или ее отношения в физическом и социальном мире. Образ тела сосредоточен в эгоцентрическом и аллоцентрическом пространстве физического мира, а образ или модель самоидентичности опосредствует взаимодействие человека с миром, прежде всего с социальным миром, оценивает положение «Я» в социальном пространстве. В модель самоидентичности входит осознание идентичности, преемственность во времени, или осознание себя как одного и того же человека и в прошлом, и в настоящем (Jasper, 1959). Этот личный опыт «развертывается в пространстве, центрированном на уникальном, расширенном во времени, эмпирическом " Я" » (Metzinger, 2000, р. 289). Социальная модель «Я» также включает в себя чувство субъективной принадлежности {feeling of my-ness), например мое произвольное действие, и способность отделить то, что есть «Я», от внешнего мира (Jasper, 1959; Sims, 1988; Metzinger, 2000). Модель «Я» может включать в себя различные субмодели, что обеспечивает социальную адаптивность, например позволяет перерабатывать конвенциональную и неконвенциональную социальную информацию с помощью разных субмоделей.

Социальная модель «Я» тесно связана с образом тела, который современные авторы часто включают в модель «Я» (Sims, 1988; Ramachandran, Rogers-Rama-chandran, 1996; Grush, 1997; Metzinger, 2000, Feinberg, 2001). Но соматический и социальный «образ Я» следует считать относительно независимыми моделями, которые участвуют в регуляции образа тела и социального мира.

3. 2. 2. 1. Деперсонализация и дереализация

Клинические аспекты. В 1873 году Кришабер описал синдром «кардиоцеребраль-ной невропатии», который характеризовался необычными и неприятными изменениями в восприятии самого себя или окружающего мира с «утратой чувства ре-

альности мира» (Krishaber, 1873). Один из пациентов Кришабера говорил: «Мне кажется, что у меня есть одно «Я», которое думает, и другое «Я», которое действует. В такие моменты я теряю чувство реальности мира» (цитата по Nemiah, 1985). Дугас и Мотье ввели понятие «деперсонализация» для описания этого изменения в восприятии себя (Dugas, Moutier, 1911). В дальнейшем Майер-Гросс предложил термин «дереализация», означающий изменение восприятия окружающего мира, «реальности», и сохранил понятие «деперсонализация» для обозначения изменений восприятия себя (Mayer-Gross, 1935).

Согласно DSM-IV-TR, 2000, деперсонализация

«характеризуется чувством отстраненности или отчужденности от собственного «Я»...

Может присутствовать ощущение себя как внешнего наблюдателя собственных психических процессов, собственного тела или его частей...

У человека с расстройством деперсонализации тестирование реальности остается сохранным. Также может присутствовать дереализация, которая переживается как чувство странности и нереальности окружающего мира» (р. 530).

В число характеристик деперсонализации входит переживание субъекта, что он или она как бы «отделен от собственного тела», «наблюдаю снаружи движения своего тела», «я кажусь себе нереальным, я больше не могу быть уверенным в себе», «я как робот». Дереализация часто сопровождает деперсонализацию: «Я оторван от окружающего мира», «Я теряю чувство реальности происходящего», «Я как будто замурован в глыбе льда», «Между мной и миром толстое стекло». Деперсонализация часто сопровождается тревогой, «неприятными чувствами», страхом «сойти с ума», утратой способности переживать эмоции и искажением чувства времени.

Деперсонализация и дереализация наблюдались у пациентов с неврологическими заболеваниями, в том числе инфекциями, опухолями мозга, дегенеративным расстройством и особенно часто у пациентов с эпилепсией. В этот список можно включить и пациентов с первичными психиатрическими заболеваниями, шизофренией, депрессией, манией, острым стрессовым расстройством, а также астенизированных сенсорной депривацией и принимающих психоактивные вещества — марихуану, мескалин, ЛСД, коноплю, особенно тетрагидроканнабинол.

Деперсонализация и дереализация могут возникать приступообразно и в меж-приступный период панического расстройства. Деперсонализация и дереализация могут сопутствовать расстройствам личности, особенно избегающего, пограничного, обсессивно-компульсивного типов. В то же время, расстройства деперсонализации и дереализации считаются отдельным клиническим явлением, если они не возникают исключительно при другом психическом заболевании и не являются прямым следствием приема психоактивных веществ (DSM-IV-TM, 2000).

Анатомические аспекты. Височные припадки. Было предпринято несколько попыток поиска локализации деперсонализации. Они опубликованы в основном в литературе по эпилепсии. Девински и др. обследовали 71 пациента с диссоциативными расстройствами и обнаружили, что деперсонализация чаще всего бывает вызвана комплексными частичными припадками, в основном с левосторонним

очагом (Devinsky et al, 1989). В этих случаях наличие частичных комплексных припадков указывает на расположение очага в височной доле.

Электростимуляция височной доли. Роль височной доли в развитии деперсонализации также описали Пенфилд и Расмуссен. В ходе хирургического лечения эпилепсии раздражение электрическим разрядом верхней височной извилины вызвало у одного пациента «странное ощущение, что его " Я" не существует и уплывает куда-то». У другого пациента стимуляция средней височной извилины вызвала чувство, что он «находится далеко, за пределами этого мира». После стимуляции коры в основном в височной области, с возможным распространением на прилегающую затылочную кору, авторы наблюдали «иллюзорную незнако-мость, странность и удаленность» (Penfield, Rasmussen, 1950, р. 173).

Электроэнцефалография и позитронно-эмиссионная томография. Как и следовало ожидать, электроэнцефалография и, особенно, позитронно-эмиссионная томография подтвердили изменения в височной доле у пациентов с первичными расстройствами деперсонализации, но выявили изменения и в других областях коры. С помощью электроэнцефалографии Холланд и др. обнаружили у пациентов с первичными расстройствами деперсонализации активацию фронтально-височной области левого полушария (Holland et all., 1992). Симеон и др. провели томографическое обследование восьми пациентов с первичными расстройствами деперсонализации и сравнили их с 24 здоровыми испытуемыми контрольной группы (Simeon et al., 2000). В группе пациентов с деперсонализацией авторы обнаружили значительное снижение метаболической активности в полях 22 и 21 Бродмана в верхней и средней височных бороздах. Однако были также зарегистрированы изменения в виде значительно повышенной метаболической активности в теменных полях 7В и 39 Бродмана и в левом затылочном поле 19 Бродмана.