 |
3.2.2.2. Нарушения образа самоидентичности по отношению к социальному пространству
|
|
|
|
3. 2. 2. 2. Нарушения образа самоидентичности по отношению к социальному пространству
3. 2. 2. 2. 1. Диссоциативное расстройство идентичности личности
Клинические аспекты. Согласно DSM-IV-TM, «существенной чертой диссоциативного расстройства личности является наличие двух или более отдельных идентичностей, представляющих состояния личности» (DSM-IV-TM, 2000, р. 526). В норме образ самоидентичности может приспосабливаться к изменяющейся социальной среде. Но в некоторых крайних случаях эти субмодели идентичности могут стать независимыми, что проявляется в клиническом синдроме множественных личностей, обладающих различными чертами личности, историей и «образом Я». Основная идентичность может быть тихой, пассивной и послушной, а вторая личность, не осознающая или частично осознающая присутствие первой, — агрессивной, враждебной и лидирующей.
Альтернативные субличности могут быть младше по возрасту, отличаться по полу, расе, социально-культурному уровню. Одна субличность может страдать провалами в памяти, обычно связанными с личной историей, на то время, когда на сцену выходила вторая субличность. Переход от одной субличности к другой обычно происходит быстро, буквально за секунду.
Согласно DSM-IV-TM, количество субличностей может достигать 100, но в половине опубликованных случаев их было 10 или меньше. У женщин обычно больше субличностей, чем у мужчин, и диссоциативное расстройство идентичности диагностируется у женщин в 3-9 раз чаще.
У пациентов с множественной личностью часто отмечаются эпилептические расстройства. О связи между множественной личностью и эпилептическими расстройствами сообщалось еще в XIX веке (Mitchell, 1817; Von Feuerbach, 1828; Charcot, Marie, 1892). Позднее некоторые авторы отметили необычную частоту множественной личности у пациентов с эпилептическими расстройствами (Ног-ton, Miller, 1972; Mesulam, 1981; Schenk, Bear, 1981). Бенсон и др. описали двух пациентов, у которых после главного припадка произошло переключение от одной личности к другой (Benson et al., 1986). Одна личность была раздражительная, враждебная и агрессивная с эпизодами насилия, а другая личность — спокойная, приятная и легко управляемая персоналом клиники.
|
|
|
В то же время, у пациентов с диссоциативными расстройствами идентичности часто не имеется припадков в анамнезе, и ЭЭГ не показывает судорожной активности. Согласно DSM-IV-TM, у этих пациентов часто проявляются признаки посттравматического стрессового расстройства. У них также могут наблюдаться симптомы, соответствующие критериям расстройств настроения, сна, приема пищи, а также сексуальных расстройств и расстройств, связанных с приемом психоактивных веществ. Наблюдается агрессивное поведение, нанесение себе травм и суицидальные тенденции. В некоторых случаях может играть роль фактор самовнушения.
Анатомические аспекты. Роль височных припадков. Локализация расстройства множественной личности может быть также связана с участием височной доли. Шенк и Беар часто наблюдали множественные личности в межприступный период у 10 из 53 пациентов с комплексными частичными припадками (Schenk, Bear, 1981). Это указывает на возможное участие височной доли в развитии расстройства множественной личности. Возможно также, что при травмах головы могут повреждаться структуры височной доли, что приводит к формированию диссоциативного расстройства идентичности. Конечно, необходимы дальнейшие исследования. Важно подчеркнуть, что оба типа расстройств идентичности — деперсонализация и множественная личность — часто наблюдаются у пациентов с эпилептическими расстройствами, что указывает на роль в механизмах расстройства идентичности скорее возбуждения, чем разрушения тканей мозга.
|
|
|
Орбиталъно-фронталъные поражения. Следует также рассмотреть роль поражений фронтальных долей, поскольку у пациентов с орбитально-фронтальной локализацией поражений часто отмечалось развитие инфантильного поведения.
3. 2. 2. 2. 2. Нарушения образа самоидентичности и амнестические расстройств
Клинические аспекты. Развитие «образа Я» связано с памятью, но он не приравнивается к детальному запоминанию событий жизни. Переживания человеком этих событий, их положительные и отрицательные последствия проходят переработку и используются при формировании образа идентичности, самосознания и особенностей его взаимодействия с миром. Нарушения «образа Я» могут проявляться как деперсонализация и изменение личности, независимо от явления
потери памяти. Однако в некоторых случаях расстройства памяти могут сопровождать нарушения «образа Я» или проявляться как важный элемент этих нарушений. Это наблюдается при так называемых сумеречных состояниях, фугах и психогенной амнезии генерализованного типа.
При фугах (в DSM-IV-TM, 2000 — «диссоциативная фуга») нарушения образа самоидентичности могут эпизодически наблюдаться во время периодов потери памяти (Cummings, 1985). Они «характеризуются внезапным, неожиданным уходом человека из дома или с обычного места работы, который сопровождается неспособностью вспомнить свое прошлое, спутанностью личной идентичности или появлением новой личности» (DSM-IV-TM, 2000, р. 519). Уход из дома может продолжаться от нескольких часов и дней до нескольких недель и месяцев, поведение человека выглядит при этом логичным, однако, находясь под наблюдением, такой человек обращает на себя внимание бесцельностью своих действий, он выглядит как сонный или пьяный и не осознает личной идентичности.
Для фуги характерна тенденция уходить куда-то, не сохраняя воспоминаний об этом эпизоде, который может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Бред, галлюцинации, аффективные нарушения обычно отсутствуют. Пациент может выйти из дома на прогулку до ближайшего магазина и неожиданно прийти в себя на другом конце города, не понимая, как он сюда попал. Во время такого путешествия пациент переходит улицы, ездит на общественном транспорте, отвечает на простые вопросы, но производит впечатление растерянного и рассеянного человека. Фуга может закончиться так же внезапно, как и началась, и человек приходит в себя в незнакомой ситуации, не помня ничего о произошедшем эпизоде. Память об эпизоде обычно утрачивается полностью (Lishman, 1978).
|
|
|
В число основных признаков сумеречных состояний входят внезапные начало и конец, общая продолжительность состояния исчисляется часами или неделями. Пациент обнаруживает глубокую дезориентацию в окружающем мире, но его действия и поведение кажутся сохранными, хорошо организованными, и часто не кажутся странными внешнему наблюдателю. У некоторых пациентов проявляется психомоторное замедление с замедленной реакцией. Поведение при сумеречном состоянии часто направляется перцептивными иллюзиями, яркими зрительными галлюцинациями и бурными аффектами ужаса, страха и ярости. Спокойствие и уравновешенность пациента могут внезапно смениться вспышками ярости и паники, порой провоцирующими пациента на необузданные и жестокие преступные действия, убийство близких родственников или прохожих, которые кажутся ему страшными врагами. Все вокруг — люди, животные, мебель — уничтожается с неистовым гневом и яростью. Сумеречное состояние часто заканчивается внезапно, обычно с последующим глубоким сном. Память о сумеречном состоянии полностью отсутствует. В некоторых случаях воспоминания о содержании маний сохраняются в течение нескольких минут после выхода из сумеречного состояния (так называемая замедленная амнезия).
Потеря памяти о своей биографии и идентичности также наблюдается при генерализованной психогенной амнезии. Психогенная амнезия («диссоциативная амнезия» по DSM-IV-TM) обычно характеризуется внезапным началом и резким завершением. Ей часто предшествуют стрессовые события, особенно у людей,
страдающих расстройствами настроения, конверсионными расстройствами, личностными расстройствами или расстройствами, связанными с приемом психоактивных веществ (DSM-IV-TM, 2000). Психогенная амнезия отличается от амнезии при диагносцируемых неврологических заболеваниях частой потерей идентичности (Cummings, 1985). Кроме генерализованного типа, психогенная амнезия может быть избирательной с частичной потерей памяти на некоторые детали стрессовых событий, или локализованной, когда потеря памяти ограничивается относительно короткими периодами времени, обычно несколькими часами после травмирующего события. Согласно DSM-IV-TM, психогенная амнезия может быть систематической, проявляться в виде потери памяти о конкретном человеке, семье или событии. Эти формы амнезии обычно не сопровождаются утратой идентичности.
|
|
|
Анатомические аспекты. Сумеречные состояния. Роль височных припадков. В литературе описано несколько ЭЭГ-исследований пациентов с сумеречными состояниями. Леннокс был первым, кто описал продолжительное состояние психической спутанности в случаях с непрерывными и билатерально диффузными комплексами «спайк-волна» частотой от 1, 5 до 4 Гц на ЭЭГ (Lennox, 1945). Похожие случаи «пик-волнового ступора» или «статуса малых припадков» описали Шваб (Schwab, 1953), Фридландер и Фейнштерн (Friedlander, Feinstern, 1956), Нидермайер и Халифе (Niedermeyer, Khalifet, 1965). Крот (Kroth, 1967) и Лигаре-си и др. (Ligaresi et al., 1971) описали продолжительное сумеречное состояние у двух пациентов с фокальными острыми волнами и медленными волнами в височной области. В работах Гасто и др. (Gastaut et al., 1956) и Ренника и др. (Rennik et al., 1969) сообщается о продолжительном сумеречном состоянии у пациентов с генерализованными пароксизмальными нарушениями, в некоторых случаях с фронтально-височной акцентуацией.
Эскуэта и др. описывают 39-летнего пациента, который с 22-летнего возраста страдал генерализованными тоническо-клоническими припадками и эпизодами спутанности (Escueta et al., 1974). Сумеречное состояние проявлялось в спутанности, неспособности выполнять простые инструкции. Пациент обращал взгляд в сторону говорящего, но не отвечал на свое имя и не мог кивнуть головой «да» или «нет» в ответ на вопросы. Он с улыбкой бормотал какие-то слова. Поведение пациента казалось целенаправленным. Он мог пить, есть, посещать ванную, расстегивать пижаму перед мочеиспусканием. На ЭЭГ, снятом во время этого состояния, видны полиморфные медленные волны от 0, 5 до 1 Гц, с перерывами возникающие в левой префронтальной и передней височной области. Те же волны иногда появлялись в правой среднепередней височной области.
Фуга. Роль височных припадков. Патологическая основа фуг остается неясной. В некоторых случаях имеется явная эпилептическая история. Уитти и Лишман приводят случай 48-летнего пациента, пережившего 10-часовой эпизод путешествия из одного города в другой и не сохранившего воспоминаний о нем (Whitty, Lishman, 1966). У пациента была история нечастых тоническо-клонических припадков. ЭЭГ после эпизода путешествия показало наличие эпилептического очага в левой височной области. Штенгель обнаружил историю эпилепсии в 10% своих
|
|
|
случаев с эпизодами фуги (Stengel, 1941). Беррингтон и др. обнаружили историю тяжелой травмы головы у 16 из 37 пациентов с фугами (Berrington et al., 1956).
Психогенные факторы. С другой стороны, многие авторы подчеркивают психогенное происхождение фуг. Шахтер и др. описывают пациента, у которого эпизод фуги развился в состоянии депрессии (Schacter et al., 1982). Другим способствующим фактором может быть сильный стресс, вызванный финансовыми затруднениями, проблемами супружеских отношений, и, чаще всего, тюремное заключение или стресс во время войны (см. обзор в Lishman, 1980, Koppelman, 1996). Также подчеркивается, что фуги психогенного характера легче развиваются у пациентов с историей припадков или припадкообразных эпизодов.
Состояния фуги чаще описываются у пациентов с эпилептическими расстройствами, особенно в случаях височной эпилепсии. Их бывает трудно отличить от психогенных фуг, которые могут развиться у пациентов с расстройствами настроения, а также в ответ на психологический стресс. Роль припадочной или припадко-образной электрической активности на ЭЭГ в таких случаях требует пристального внимания и дальнейшего исследования.
|
|
|
