 |
91 Дифференциальная терапия ишемического инсульта.
|
|
|
|
При поступлении больного в сроки до 3-6 ч с момента заболевания и подтверждения ишемического инсульта обсуждают вопрос о проведении тромболитической терапии с целью лизиса тромба или эмбола и восстановления кровотока в ишемизированной ткани мозга. Но имеются противопоказания: наличие внутричерепного кровоизлияния в анаинезе, геморрагического диатеза, кровотечения из ЖКТ и мочевыводящих путей; повение АД, нарушение сознания до степени оглушенности и комы; легкая степень или наблюдающийся регресс неврологических нарушений.
Для тромболитической терапии чаще используюь тканевой активатор плазминогена ( актилизе) в/в в дозе 0, 9 мг/кг однократно (10% препарата вводятстуйно, а остальную часть капельно в течение часа).
Для предупреждения дальнейшего тромбообразования и повторной эмболии церебральных артерий используют прямые антикоагулянты – гепарин. Вводят под кожу живота по 5000 ЕД каждые 4-6 ч в течение 7-14 дней под контролем времени свертываемости крови.
Также широко используют антиагреганты, которые назначаются в сочетании с антикоагулянтами или изолированно: ацетилсалициловая кислота ( аспирин) 75-300 мг/сут или клопидогрель (плавикс) по 75 мг/сут
Возможно использование нейропротекторных препаратов, предназначенных для уменьшения поражения мозга. Их использование целесообразно, особенно в первые часы инсульта. Церебролизин рекомендуют в больших дозах ( 20-50 мл/сут), вводимых 1 или 2 раза на 100-200 мл физ рас-ра в/в капельно на протяжении 10-15 дней. Пирацетам (ноотропил) используют в дозе 4-12 г/сут в/в капельно в течение 10-15 дней, затем внутрь по 3, 6-4, 8 г/сут. Гаммалон применяют по 20 мл 5 % раствора на 300 мл физ рас-ра в/в капельно 2 раза в сутки на протяжении 10-15 дней. Глиантинин назначают по 0, 5-1, 0 г в/в и в/м 3-4 раза в сутки в течение 3-5 дней, а затем внутрь по 0, 4 -1, 2 г 2 раза в сутки. Аплегин (хлорид карнитина) вводят 500-1000 мг на 250-500 физ раствора в/в капельно на протяжении 7-10 дней. Семакс применяют эндонозально по 2-3 капли в течение 5 дней. В качестве антиоксидантов могут быть использованы витамин Е ( альфа-токоферол) по 2 мл 5 % раствора в/м 1-2 раза или внутрь по 2 капсулы 3 раза в день, аевит ( масляный раствор витаминов А и Е) по 2-3 капсулы в день, эмоксипин по 300-600 мг в/в капельно.
|
|
|
Применение вазоактивных препаратов направлено на увеличение кровоснабжения в ишемизированной ткани.
Винпоцетин ( кавинтон) применяют по 10-20 мг/сут в/в капельно ( в течение 90 мин) на 500 мл физ раствора в течение недели, затем внутрь по 5 мг в день. Сермион используют по 4-8 мг в/в капельно на 100 мл физ раствора 2 раза в день в течение 4-6 дней, затем внутрь по 5 мг 3-4 раза в день. Инстенон применяют по 2-4 мл в/в капельно на протяжении 3-5 суток. Циннаризин (стугерон)назначают внутрь по 25-75 мг 3-4 раза в сутки. 92 93 Лечение рассеянного склероза. Терапия РС заключается в адекватном своевременном купировании обострений, поэтапном проведении всесторонней симптоматической терапии, включая психофизическую реабилитацию. Для лечения тяжелых обострений препаратами выбора остаются кортикостероиды (метилпреднизолон, солюмедрол, дексаметазон, препараты АКТГ). Метипред 500-1000 мг в день (на 400-500 мл физ. раствора) в течение 3-7 дней. После этого возможно проведение короткого поддерживающего курса преднизолона в таблетках с 10-20 мг в день, снижая до 5 мг. При резистентности тяжелых обострений к терапии применяют сандиммун (циклоспорин А) внутрь по 3, 5 мг/кг 2 недели, затем по 5 мг/кг еще 30 дней. Также назначают антиоксиданты, антиагреганты, ангиопротекторы, ингибиторы протеолиза: трентал (по 0, 1 г 3 раза в день), курантил (по 0, 025 г 3 р/день за час до еды), витамины С и Е, глутаминовая кислота (по 0, 25 г 3 раза в день), ноотропы, кавинтон, тиоктоцид, берлитион, контрикал и др. по общепринятым терапевтическим схемам. Также эффективно проведение плазмофереза в сочетании с кортикостероидами или цитостатиками (1 раз в неделю с обменом плазмы, составляющей 5% от массы тела, 4-10 сеансов).
|
|
|
Терапия вторично-проградиентного РС различна для трех групп:
1) больные с сохранением обострений и накапливающими контраст на МРТ активными очагами - метотрексат или бета-интерферон;
2) больные с постепенно неуклонным прогрессированием - метотрексат или митоксантрон;
3) больные с быстропрогрессирующим злокачественным течением - циклофосфамид, циклоспорин А, азатиоприн (1, 5-3 мг/кг с возможным увеличением до 25 мг каждый месяц, курс прекращают при снижении лейкоцитов до 4х10^9/л), метотрексат или митоксантрон в сочетании с высокими дозами ГКС.
Симптоматическое лечение включает коррекцию следующих нарушений: двигательных, координаторных, нейропсихологических, функции тазовых органов, боли, пароксизмальные нарушения.
96 Лечение и профилактика вторичного энцефалита. Для профилактики вторичной инфекции применяют антибиотики (пенициллин, стрептомицин, тетрациклин в терапевтических дозах), для борьбы с отеком мозга вводят внутривенно 40% раствор глюкозы с витаминами В1, С, внутримышечно 1% раствор лазикса 1 — 2 мл, сульфат магния, новурит, применяются сердечные средства (кордиамин, коргликон), витамины группы В, аскорбиновая кислота. Лечение энцефалита при ветряной оспе: внутривенно 40% раствор глюкозы, внутримышечно 25% раствор сульфата магния, клизмы с 3% раствором хлоралгидрата, десенсибилизирующие препараты, бромиды, снотворные.
Специфического лечения гриппозного энцефалита не существует. Применяются антибиотики, дегидратационные средства (сульфат магния, глюкоза, новурит), препараты, укрепляющие стенку сосудов: рутин по 0, 02 г 2 раза в день, аскорбиновая кислота по 0, 2 г 3 раза в день, глюконат кальция по 0, 5 г 3 раза в день.
Лечение коревого энцефалита сводится к применению дегидратационных средств, при судорогах — фенобарбитал внутрь в обычных дозах, клизмы с хлоралгидратом. Назначаются десенсибилизирующие средства. Применение гамма-глобулина и противокоревой сыворотки в первые дни болезни уменьшает тяжесть заболевания.
|
|
|
Лечение малярийного энцефалита складывается из применения специфических противомалярийных препаратов (хинина, акрихина, бигумаля), инъекций витаминов, дегидратационных и сердечных средств
.
Лечение ревматического энцефалита: постельный режим, пенициллин до 2 000 000 ЕД в сутки взрослым и от 500 000 до 1 000 000 ЕД детям амидопирин по 1, 5 г в сутки в течение 2 недель взрослым, до 1 г детям, бутадион по 0, 075—0, 15 г 3 раза в сутки, преднизолон по 10 мг 4 раза в сутки (детям в возрастных дозах и только при тяжелых формах) в течение месяца с постепенным снижением дозы. Аскорбиновая кислота по 0, 2 г 3 раза в день в течение 2—3 мес, фенобарбитал от 0, 03 до 0, 1 г 2 раза в день в зависимости от возраста, 2% раствор бромида натрия по 1 чайн. или стол. л. 3 раза в день. Для предупреждения рецидивов больным, перенесшим ревматическую атаку, необходимо обязательное проведение курсов профилактического лечения бициллином весной и осенью. Лечение энцефалита при краснухе проводят дегидратирующими и десенсибилизирующими препаратами, при судорогах — бромидами и люминалом.
100 Лечение прогрессирующих мышечных дистрофий. Применяется стимулирующая, симптоматическая и восстановительная терапия, направленная на продление жизни. Терапия прогрессирующих нервно-мышечных заболеваний направлена на улучшение трофики мышц, а также проводимости импульсов по нервным волокнам. Назначают динатриевую соль аденозинтрифосфорной кислоты 1% раствор 1 мл внутримышечно ежедневно, на курс 30 инъекций; витамин Е 1 мл внутримышечно, на курс 20—30 инъекций; тиамин-хлорид (витамин В1) 5% раствор 1 мл внутримышечно, 20—30 инъекций; цианокобаламин (витамин В12) 100—200 мкг внутримышечно через день, всего 20—30 инъекций; метионин 0, 5—1 г внутрь 3 раза в день в течение 30 дней; глютаминовую кислоту 0, 5 г внутрь 3 раза в день в течение 30 дней; ретаболил 50 мг внутримышечно 1 раз в неделю, всего 5 инъекций. Анаболические гормоны назначают только в виде коротких курсов. Для улучшения проводимости назначают антихолинэстеразные препараты: галантамин, оксазил, пиридостигмина бромид, амиридин. Переливание одногруппной крови по 100—150 мл 1 раз в неделю в течение 4—6 недель. Ионофорез с хлоридом кальция, ультразвук, грязевые аппликации, ГБО. Показаны белки, калиевая диета, витамины. Легкая лечебная гимнастика. Курсы лечения повторяют 2—3 раза в год.
|
|
|
103 Лечение мигрени и мигренозного статуса. Эффективное средство для лечения мигрени - эрготамина гидротартрат (2 мг внутри или 4 мг в свече, в сутки не более 8-10 мг). При быстром развитии болевой фазе вводят 0, 25-0, 5 мл 0, 5 %го рра эрготамина в мышцу или в вену. Другие лекарства - кофетамин (эрготамин+кофеин), вазобрал. Среди новых препаратов - агонисты серотониновых рецепторов - суматриптан (имигран). При приступе по 0, 1 г внутрь не более 2 раз в день. С препаратами эрготамина не сочетают. Золмитритан (зомиг) по 2, 5 и 5 мг, суточная доза - 10 мг.
При мигренозном статусе лечение проводят в стационаре. В/в капельно вводят 50-75 мг преднизолона гемисукцината. Применяют дегидратирующие средства (фуросемид), нейролептики (аминазин, галоперидол, тиоридазин), диазепам, антигистаминные, снотворные и противорвотные средства. Эффективны также в-блокаторы: попранолол 120-240 мг в сутки.
Для межприступного лечения применяют НПВС: пироксикам (20 мг/сут), напроксен (550 мг/сут), сермион (15 мг/сут) внутрь в течение 2-3 месяцев; антагонисты кальция; циннаризин (225 мг/сут). Продолжительность курса 8-15 недель.
При резистентности к лечению проводят ЭЭГ. При выявлении эпилептиформной активности в период межприступного лечения назначают антиконвульсанты: финлепсин по 0, 2 г 2 раза в день или фенобарбитал по 0, 05 г 2 раза в день, вальпроат натрия по 0, 6 г 2 раза в день. На длительный прием (в т. ч. для профилактики) назначают пизотифен, ципрогептадин.
Помимо медикаментозной терапии можно применять рациональную психотерапию, аутотренинг, иглоукалывание, чрескожная электронейростимуляция. Важны регуляторное питание и диета, исключающая продукты, содержащие тирамин (шоколад, какао, орехи, цитрусовые, бобы, помидоры, сельдерей, сыры), а также напитки (сухие вина, шампанское, пиво). Длительность поофилактической терапии до 4-6 месяцев.
104. Лечение диабетической и алкогольной полинейропатии. Лечение полинейропатии должно быть комплексным и комбинированным и включать в себя препараты, направленные на все стороны развития процесса. Если у человека установлен I тип диабета, уровень сахара корригируется подбором инсулинотерапии. При II типе назначаются сахароснижающие препараты в виде таблеток.
|
|
|
Витамины группы В (В1, В2, В6, В12, мильгамма). Способствуют лучшей передаче импульсов по нервным волокнам, блокируют токсический эффект глюкозы (сахара крови) на нервы.
Альфа-липоевая кислота (Тиогамма, Берлитион, Тиоктацид, Эспалипон). Она предотвращает накопление глюкозы в нервной ткани, активизируя определенные ферменты в клетках и восстанавливает уже пораженные нервные окончания
Ингибиторы альдозоредуктазы (Эпалрестат, Изодибут). Препятствуют одному из путей превращения глюкозы в организме, уменьшая тем самым ее влияние на нервы
Обезболивающие препараты (Ибупрофен, Диклофенак, Кетанов)
Актовегин. Препаратспособствует утилизации глюкозы, улучшает микроциркуляцию крови в сосудах, питающих нервы, препятствует гибели нервных клеток
Препараты калия и кальция. Они уменьшают судороги и онемения в конечностях
При наличии инфекции на ногах может понадобиться прием антибиотиков, чтобы не допустить развития гангрены.
Немедикаментозная терапия включает в себя:
Прогревание ног с помощью аккуратного массажа и теплых носков. Применение грелок, открытого огня или горячих ванн противопоказано.
Ношение специальных ортопедических стелек для разгрузки стопы.
При появлении ран обязательна их обработка антисептиком с дальнейшим применением специальных влаговпитывающих перевязочных материалов.
ЛФК – выполнение упражнений минимум 10 минут в день.
Лечение алкогольной полинейропатии включает отказ от употребления алкоголя, полноценное питание, назначение витаминов группы В (бенфотиамин), фолиевая кислота, антиоксиданты (тиоктовая кислота), ноотропы, амитриптилин, карбамазепин, физиотерапия, лечебная физическая культура.
Бенфотиамин (жирорастворимая форма витамина B1). Режим дозирования: начальная доза составляет по 1 драже 2 раза/сут. в течение 3-х недель, затем назначают по 1 драже ежедневно. Драже принимают не разжевывая, запивая небольшим количеством воды.
Фолиевая кислота (витамин группы В, метаболическое средство). Режим дозирования: взрослым внутрь до 5 мг/сут. Курс лечения составляет 20–30 дней.
10510107 Лечение хронической ишемии мозга в зависимости от этиологии. Хроническая ишемия мозга – наиболее частая форма цереброваскулярных заболеваний. Лечение хронической ишемии мозга (дисциркуляторной энцефалопатии) должно быть направлено на предупреждение дальнейшего прогрессирования заболевания и включать коррекцию артериальной гипертензии, гиперлипидемии, контроль уровня сахара в крови, лечение сопутствующих соматических заболеваний, вазоактивную и церебропротекторную терапию. 1. При неосложненной артериальной гипертензии с целью первичной профилактики цереброваскулярных катастроф (ЦВК) рекомендуется достижение целевых уровней АД < 140/90 мм рт. ст. (оптимальное — 135/85 мм рт. ст. )2. С целью коррекции гиперлипидемии при повышенном содержании холестерина в составе липопротеидов низкой плотности выше 3, 36 ммоль/л и/или триглицеридов в первую очередь показана ДИЕТА. При отсутствии эффекта — гиполипидемические средства: статины, препараты никотиновой кислоты, энтеросорбенты («секвестранты» жирных кислот). 3. Профилактической мерой, предотвращающей повторные ишемические эпизоды, особенно при стенозе магистральных или поражении мелких артерий, является длительный прием антиагрегантов: аспирин, клопидогрель, тиклопидин, комбинация клопидогреля с аспирином, аспирина с дипиридамолом. 4. Грубый стеноз магистральных артерий головы, хроническая форма фибрилляции предсердий, антифосфолипидный синдром — показания для применения непрямых антикоагулянтов (варфарин). 5. С целью улучшения микроциркуляции применяют трентал, гиполипидемические и антиагрегантные средства, анкрод, атромид, сулодексид. Улучшению микроциркуляции также способствует отказ от курения. 6. Улучшению когнитивных функций способствуют препараты с нейрометаболическим действием: гинко билоба, пирацетам, энцефабол, актовегин, фенотропил, L-карнитин, глиатилин; лекарственные средства с нейротрофическим эффектом: кортексин, церебролизин, а также антиоксиданты.
7. Успешно применяются вазоактивные препараты: винпоцетин (кавинтон), винкамин, вазобрал, ницерголин.
Одним из препаратов, широко применяемых в неврологической практике, является препарат Кавинтон (30–50 мг/сут).
108. 109 Лечение синдрома Гийен-Барре. Синдром Гийена-Барре (СГБ) – острый вялый паралич с белково-клеточной диссоциацией в спинномозговой жидкости (СМЖ). По возможности, больным следует оказывать помощь в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где достаточно возможностей для непрерывного кардио- и респираторного мониторинга. Даже в отсутствие значимой дыхательной недостаточности ИВЛ все равно может понадобиться больным с минимум одним главным или двумя малыми критериями тяжести. Главные критерии: гиперкапния (PaCO2 > 6, 4 kPa [48 мм рт. ст. ]), гипоксемия (PaO2 при дыхании атмосферным воздухом < 7, 5 kPa [56 мм рт. ст. ]), жизненная емкость легких (ЖЕЛ) менее 15 мл/кг веса. Малые критерии: неэффективный кашель, нарушение глотания, ателектаз. Серьезные, смертельно опасные дисфункции вегетативной нервной системы (аритмии, выраженная гипер- или гипотензия) развиваются у 20% больных с СГБ. Тяжелой брадикардии может предшествовать большие, превышающие 85 мм рт. ст. периодические колебания систолического АД. Вслед за развитием брадикардии может последовать асистолия, что является основанием для постановки временного водителя ритма. Если больные с СГБ сами передвигаться не могут, необходима профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ) (гепарины, компрессионные чулки). К другим возможным осложнениям относятся задержка мочи, запор. Помощь при этом могут оказать катетеризация мочевого пузыря и назначение слабительных. Боль (парестезия, мышечная, корешковая, в суставах, менингизм) предшествует слабости у каждого третьего из больных с СГБ, две трети всех больных ощущают боль в острой фазе заболевания и у каждого третьего боль остается и через год. Необходимо своевременно назначать обезболивающие: опиоиды, габапентин, карбамазепин. Глюкокортикоиды не эффективны.
Первым методом лечения, действительно ускоряющем восстановление при СГБ, стал плазмаферез. Плазмаферез пассивно устраняет антитела и комплемент, уменьшает поражение нервов и ускоряет клиническое улучшение по сравнению с просто поддерживающей терапией. Обычная схема: пять сеансов за две недели с обменом 5 объемов циркулирующей плазмы (ОЦП) в сумме. ВВИГ применять гораздо проще, поэтому в настоящее время он заменил плазмаферез в качестве основного метода лечения во многих клиниках. Согласно стандартной схеме ВВИГ назначают в общей дозе 2 г/кг веса в течение пяти дней.
С целью уменьшения болевого синдрома применяют НПВС, метилпреднизолон по 500-100 мг в/в кап 5 дней (только в России). Антихолинэстеразные средства, препараты, стимулирующие метаболические процессы: 2 %-й раствор аделина (фосфаден) по 2-3 мл в/м 2 раза в день. Большое значение имеет применение массажа, пассивной и активной ЛФК. Комплексная программа лечения включает плазмаферез, преднизолон (в тяжелых случаях в течение 3-6 месяцев), ГБО (1, 3-1, 5 атм, 40-50 мин, 6 сеансов), НПВС (трентал, сермион, теоникол), физиотерапию (низкочастотная магнитотерапия на надпочечники, лазеротерапия по ходу нервов, электростимуляция нервов) и при непереносимости ГКС - циклофосфан (по 200 мг в сутки в течение 10 дней) с последующим длительным приемом азатиоприна (1-2 мг/кг).
110 Лечение. Для подавления гиперкинеза назначают антагонисты допамина. Это препараты фенотиазинового ряда – трифтазин (7, 5–10 мг в сутки) в сочетании с транквилизаторами, допегитом, резерпином. Попытки лечения больных, страдающих хореей Гентингтона, с помощью стереотаксических операций оказались безуспешными.
111 Лечение. Основной целью лечения является выведение из организма избытка меди. Для этого используют тиоловые препараты, к которым относятся унитиол, декаптол и D-пеницилламин. Дозы подбираются индивидуально. 0-пеницилламин в среднем назначают в дозе от 0, 45 до 2 г в сутки после еды. Препарат необходимо принимать в течение всей жизни. Наиболее эффективно лечение в ранних стадиях болезни. Унитиол назначают повторными курсами по 5 мл 5 % раствора внутримышечно ежедневно или через день (на курс 25 инъекций с перерывом между курсами 5–6 мес). Лечение сочетают с препаратами, улучшающими функции печени. Рекомендуется специальная диета с ограничением продуктов, богатых медью (печень, грибы, шоколад, устрицы и др. ), животных жиров, белков. Пища должна быть богата витаминами и углеводами.
|
|
|
