 |
Противопоказания к кардиоверсии при МА
|
|
|
|
КАРДИОЛОГИЯ
1. Нарушение сердечного ритма: нарушение частоты,ритмичноти,последовательности возбуждения и сокращения сердца.
Этиология.
1. Заболевания сердца(ИБС,ГБ,ХСН,пороки,миокпрдит)
2. Нарушение электролитного равновесия крови(гипер-гипо К)
3. Повреждение клеток сердца (токсическое, аутоиммунное, электрическое, механическое)
4. Нарушение регуляции деятельности сердца, экстракард.заболевания (ХОБЛ, СД, анемия, опухоли и пр.)
Основные механизмы патогенеза. (нарушении образования,и проведения импульса)
Усиление автоматизма эктопических очагов(начинает работать с СА узлом на ровне)
Повторный ход возбуждения (ре-ентри),дважды!
Классификация. (наруш.ритма)
Нарушение образования импульса
Синусовые-тахикардии,брадикадии,аритмия,миграция источника
Наруш.проводимости
Блокады (Синоатриальная,внутрипредсердная,а-в 1,2,3 степень,блокады ветвей ножек пучка Гиса )
Комбинированные( слабость синусового узла)
Клиника.
Сердцебиение,утомляемость,головокружение,обмороки,одышка,иногда боли.
Диагностика.
ЭКГ, монитор по Холтеру,чрезпищеводная электрофизическое исследование,электофизиологическое исследование((инвазивно)
Лечебная тактика.
n Медикаментозные
n Электрические(имплантация дефибрилляторов)
n Хирургические(пересечение доп.пров.путей)
n Рефлекторные
Классификация антиаритмических препаратов.
n Класс 1 – блокаторы натриевых каналов
1А- новокаинамид,хинидин
1Б- лидокаин
1С- пропафенон
n Класс 2 – блокаторы β-адренорецепторов(атенолол,пропронолол)
n Класс 3 – блокаторы калиевых каналов(амиодарон)
n Класс 4 – блокаторы медленных кальциевых каналовверапамил,дилтиазем)
|
|
|
Прогноз. Проверить холтером: устранение эпизодов ЖТ
Подавление парной ЭС не менее чем на 90%,и общее снижение на 50%
2.Экстрасистолия- преждевременное возбуждение отделов сердца от патологических импульса,либо ре-ентри.
Этиология: Экстрасистолия органического характера возникает при поражениях миокарда: ИБС, кардиосклерозе, инфаркте миокарда, перикардитах, миокардитах, кардиомиопатиях, хронической недостаточности кровообращения, легочном сердце, пороках сердца, Тиреотоксикозе!
Классификация. Наджелудочковые(Син-предс Р+, предс Р-,А-В Р нет),
Желудочковые(деформированный QRS,широкий,нет Р,компенсаторная пауза):0-отсутствие,1-ЭС менее 30 в час, 2-ЭС более 30 в час,3-полиморфные,4А-парные,4б- 3 и более(групповые),5- ранние, R садится на Т
Единичные,парные,групповые
Алгоритмичные ЭС:би(НЭС,НЭС),три(ННЭС,ННЭС),квадро(НННЭС,НННЭС)
Мономорфные(похожи,из одного очага),полиморфные(не похожи,разные очаги)
Клинические
Наджелудочковые ЭС у 60% здоровых,не влияют на прогноз,не требуют лечения)
Желудочковые ЭС(часто встречается при органич.поражениях.
Клинически:перебои,головокружение,обмороки,)
Особенности врачебной тактики, показания к назначению антиаритмиков.
Показания к применению 1А,1С: Восстановление синусового ритма при наджелудочковых пароксизмальных тахиаритмиях
Восстановление синусового ритма при желудочковых нарушениях ритма
Показания к применению 1Б: Восстановление ритма при пароксизмальных желудочковых аритмиях, желудочковой экстрасистолии высоких градаций
Профилактика желудочковых аритмий
Показания к применению 2,3,4(наджелудочковых)
Урежение ЧСС, Профилактика желудочковых и наджелудочковых аритмий, Восстановление ритма при пароксизмальных желудочковых аритмиях
Прогноз. Проверить холтером: устранение эпизодов ЖТ,по наличию органических поражений
Подавление парной ЭС не менее чем на 90%,и общее снижение на 50%
|
|
|
Профилактика: отказ от курения, употребления алкоголя и крепкого кофе, умеренная физическая активность
3.Мерцание( суправентрикулярная тахиаритмия,характеризующаяся некоординированной активацией предсердий,приводящее к снижению их сократ.способности.) и трепетание предсердий (более организованная активность)
Этиология. пороках сердца(митральный стеноз), кардиосклерозе, ревмокардите, тиреотоксикозе,опухоль
Патогенез. множественные волны ре-ентри в предсердии—сокращение отдельных участков
Классификация.
Впервые выявленная( раньше могла быть бессимптомно)
Пароксизмальная( проходит без вмешательств до 7 суток)
Постоянная (всегда, персистирующая,сама не проходит,длится более недели,нужна кардиоверсия. Наиболее опасна,т.к тромб отрывается!!!!!!!!!!)
По частоте: брадисистолич.форма(менее 60)
Нормосист(60-90)
Тахисистолич(более 90)
Клиника бессимптомно. Сердцебиение,перебои,боли,одышка,головокружение,утомляемость. особенности гемодинамики, утяжеление СН,снижение серд.выброса,развитие кадиомиопатий т.к асинхронно,нерегулярное сокращение желудочков,высокая ЧСС
Тромбообразование,тромбоэмболия. Выявление при чреспищеводн. ЭХОКС
Диагностика.
ЭКГ:нерегулярный,несинусовый,волны волны
фибрилляции,ЭХОКС,функц.щит.железы,нагруз.пробы,холтер,чрезпищеводное,электрофиз.
Лечение пароксизмальной формы мерцательной аритмии(в зависимости от того сколько длится)
До 48часов
А) снижаем ЧСЖ до 100-110 в мин: верапамил 5-10мг в-в стр,В-адр.бл метопролол,дигоксин 0,5-0,75 мг в-в
Б) кардиоверсия медикаментозно(1а- новокаинамид, 1с- пропафенол,3класс- амиодарон 150мг)
Электрическая(анестезия,угнетение сознания): неэф.мед,ОКС,симптом.гипотезии, ОСН(отек легких),синдр.предвозб.желуд.
В) Предупреждение повт.пароксизмов(3 клас,1с)
Более 48 часов
А) снижаем ЧСЖ до 100-110 в мин: верапамил 5-10мг в-в стр,В-адр.бл метопролол,дигоксин 0,5-0,75 мг в-в
Б)антитромбическая терапия(в теч. 3 недел до и 4 недель после кардиоверсии)
- непрямые антикоагулянты(варфарин,МНО 2,0-3,0)
- аспирин
В)кардиоверсия(мед или электр)
Профилактика: убрать кофе,крепкий чай,алкоголь.
Антиаритмики:амиодарон 200-400 мг.сут,контроль чсс,проф.тромбоэмб.осложнений
|
|
|
4.Постоянная форма мерцания предсердий. Суправентрикулярная
тахиаритмия,характеризующаяся некоординированной активацией предсердий,более 2 недель
Этиология.
Ревматические пороки сердца (до 48% всех случаев МП)
ИБС (около 43%)
Тиреотоксическое
Кардиомиопатии (3%)
Патогенез нарушений гемодинамики. множественные волны ре-ентри в предсердии—сокращение отдельных участков-нерегулярно,неэффективно—уменьшает наполнение желудочков,застой крови в предсердиях---снижение серд.выброса.
Клиника. бессимптомно. Сердцебиение,перебои,боли,одышка,головокружение,утомляемость.
Лечение.
контроль чсс
дигоксин(если тахиаритмия сохраняется то) показан и при СН
В-адреноблокаторы(метопролол,бисопролол,рег ос)
Заменить препараты на:
Антагонисты Са(недигидропирид.ряда: верапамил,дилтиазем,осторожно с СН)
Гепарин 20 000под контролем АЧТВ 28-35 с
Хир.:радиочастотная абляция центров эктопич.активности. Операция коридор(насечки),имплантация постоянного ЭКС
Показания
если аритмия является основным фактором острой СН(отек легких), гипотензии или ухудшения симптоматики у больных с ИБС(ОКС), восстановление синусового ритма следует проводить немедленно.
Синдром предвозбуждения желудочков
При длит.существующей возможно,при неэф.мед-электрич.
противопоказания к кардиоверсии при МА
Абсолютные:
неорганизованный внутрипредсердный тромб
Повторные эмболии в анамнезе
Невозможность сохранение синусового ритма(раньше восстан)
Онко,псих.заболевания, тиреотоксикоз,алкоголизм
Постоянная МА
Относит.: Пороки сердца
Прогноз. Смертнов 2 раза,инсульты!
Фибрилляция желудочков.
это аритмичные, некоординированные и неэффективные сокращения отдельных групп мышечных волокон желудочков с частотой 240-280 в 1 мин. сокращения желудочков при этом неэффективны и сердечный выброс практически отсутствует. насосная функция сердца прекращается., является основной причиной внезапной сердечной смерти.
|
|
|
