Принципы антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей

ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИЙ

 

КАЙ Б Ирина Давыдовна

 

 

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ

Под общей редакцией профессора А. Д. Петрушиной

2-е издание, дополненное

 

 

 

antibiotics

PLIVA<£

Представительство компании «Плива Хрватска д.о.о.». Россия, 117418 Москва, Новочеремушкинская угь ^ Тел.: (495) 937-23-20; факс: (495) 937-23-21; wmv.pliva.ru; e-mail: moscoww»

РйГИСТпЯ1ШГшнпй г-й_МпптАПк/-г«1П nW.nl SR62/04 ОТ 08.0.

Тюмень

Издательский центр «Академия»

УДК 615.821:616-053.2 ББК 52.818.1 К12

Кайб И. Д.
К12 Современные принципы антибактериальной терапии

у детей / Под общ. ред. А. Д. Петрушиной. — 2-е изд., доп. — Тюмень: Издат. центр «Академия», 2006. — 48 с. ISBN 5-94725-065-9

В пособии изложены современные принципы антибакте­риальной терапии в педиатрии, классификация, фармакоди-намика, фармакокинетика, лекарственные взаимодействия и нежелательные эффекты отдельных групп антибиотиков. Даны современные стандарты антибактериальной терапии при наиболее часто встречающейся инфекционной патологии дет­ского возраста, разработанные ведущими клиническими фар­макологами России. Приведенные стандарты с успехом апро­бированы в базовых лечебных учреждениях кафедры педиат­рии ФПК и ППС г. Тюмени. Проанализированы ошибки при применении антибиотиков в терапии заболеваний органов дыхания, лор-органов, мочевыводящих путей у детей.

Пособие предназначено для врачей-педиатров, пульмоно­логов, лор-врачей и студентов медицинских вузов.

УДК 615.821:616-053.2 ББК 52.818.1

Рецензенты: Главный педиатр Департамента здравоохранения

Администрации Тюменской области Ольга Владимировна ПАВЛОВА

Главный клинический фармаколог Управления

по здравоохранению и медицинскому страхованию

г. Тюмени Екатерина Владиславовна БЛИЗНЯКОВА

ISBN 5-94725-065-9 ©Кайб И. Д., 2006

©Издательский центр «Академия», 2006

ВВЕДЕНИЕ

......

Современная химиотерапия началась с 1936 года, когда впер­вые был применен сульфаниламидный антибиотик. В настоящее время антибактериальная терапия представляет собой симбиоз мно­гих клинических наук, таких как микробиология, клиническая фар­макология, фармэкономика.

Основная проблема в применении антибактериальных препара­тов — это формирование резистентных форм микроорганизмов и чув­ствительности к антибиотикам. Например, длительное применение макролидных антибиотиков в Италии привело к 100% устойчивос­ти микроорганизмов к данной группе препаратов. В России резис­тентность к макролидам составляет 13-17% (Страчунский Л. С, 2002). Наиболее существенной проблемой является устойчивость пневмококка к ко-тримоксазолу (бисептолу) — 32,4%. Известно, что у такого возбудителя, как кишечная палочка, имеется около 30 ме­ханизмов устойчивости к антибиотикам. Данный возбудитель в каж­дом третьем случае устойчив к ампициллину. В настоящее время в стационарах, особенно в отделениях интенсивной терапии и реани­мации, сформировались штаммы синегнойной палочки, устойчивой ко многим группам антисинегнойных препаратов. Появился мети-циллинрезистентный штамм стафилококка (MRS), который не чув­ствителен ко многим часто применяющимся антибиотикам.

Кроме того, появились клинически значимые группы внутри­клеточных микроорганизмов (хламидии, микоплазмы и др.), кото­рые длительное время считались сапрофитами, а в последнее деся­тилетие эта флора может вызывать развитие тяжелых заболеваний.

В таких условиях врачу сложно правильно и рационально выб­рать антибактериальные средства. Поэтому в помощь мы предла­гаем методическое руководство, которое содержит основные прин­ципы антибактериальной терапии, характеристику известных групп препаратов, стандарты антибактериальной терапии и опи­сание ошибок при назначении антибиотиков при наиболее часто встречающихся бактериальных инфекциях у детей, а также спра­вочные материалы. При работе над данным руководством мы ори­ентировались на монографии и пособия по антибактериальной те­рапии известных клиницистов, клинических фармакологов и

микробиологов: Л. С. Страчунского, Н. В. Белобородовой, С. В. Яков­лева, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова, Т. Н. Луговкиной и др.

Авторы в полной мере осознают трудность задачи и ответствен­ность за содержание подобного рода пособия, но, несмотря на воз­можные недостатки, надеются на то, что издание станет хорошим помощником для врачей, и с благодарностью примут все критичес­кие замечания и пожелания.

■

;

■

ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

В ПРАКТИКЕ ПЕДИАТРА

————____________________—_______________

Основная проблема, которую должен решить врач при наличии у ребенка инфекции респираторного тракта,— назначить антибакте­риальный препарат или нет. Участковый врач решает эту задачу, нередко используя комбинированные с триметопримом сульфанил­амидные препараты (ко-тримоксазол). Такой подход к данной про­блеме не оправдан, т. к. достоверно доказано, что назначение анти­бактериальных препаратов при вирусной инфекции с профилакти­ческой и лечебной целью не эффективно. Показаниями для назначе­ния антибактериальных препаратов при ОРВИ у детей старше 1 ме­сяца являются:

— наличие выраженных симптомов интоксикации;

— гипертермия более 3 дней;

— затяжное течение заболевания;

— наличие бактериальных осложнений: отит, синусит, гаймо­рит, тонзиллофарингит, лимфоаденопатии, пневмонии и др.

Решая вопрос о назначении антибиотика, педиатру необходимо оценить преморбидный фон ребенка, особенно на первом году жиз­ни. Так, отягощенность наследственного, акушерского анамнеза, анамнеза жизни ребенка, наличие диатезов (лимфатического, ато­нического, нервно-артритического) и сопутствующей патологии (ане­мии, рахита, ВПС, хронических заболеваний и др.) существенно влияют на течение и прогноз ОРВИ, что обязывает врача уделять более пристальное внимание таким детям и более активно решать вопрос о назначении антибактериальных препаратов.

Если вопрос о необходимости назначения антибиотиков решен положительно, то следующим ставится вопрос о выборе препарата.

Выбор стартового антибиотика в условиях поликлиники осу­ществляется эмпирически, т. е. с учетом предполагаемой микро­флоры (на основании данных многоцентровых исследований и ло­кальных данных).

В настоящее время ведущими клиницистами, микробиологами и клиническими фармакологами России разработаны эмпиричес­кие схемы назначения антибиотиков при инфекциях верхних и ниж­них дыхательных путей.

Выбор антибиотикотерапии при бактериальных инфекциях лор-органов и бронхолегочной системы

(Страчунский Л. С, Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. М., 2002)

Наиболее вероятный возбудитель

Альтернативный препарат*

Нозологическая Наиболее вероятный Выбор препарата

единица

Инфекции лор-органов

Пневмококк, гемофильная палочка, моракселла катаралис

Тонзилит и фарингит

Бета-гемолитический стрептококк А, пиогенный, реже группы С, G

Острый бронхит

Преимущественно вирусная этиология RC-вирусы, парагрипп и др., Суперинфекция

Пневмонии от 1-6 мес.

а) типичные Кишечная полочка и другие

энтеробактерии, стафилококки

б) атипичные

Хламидия пневмония

Амокоициллин (флемоксин солютаб, хиконцил)

Феноксиметилпенициллин, амоксициллин, в тяжелых случаях — бензилпенициллин в/м

Антибиотики не требуются

Амоксициллин (флемоксин солютаб, хиконцил)

Амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав), ампициллин парентерально

Макролиды

 

Амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав), цефуроксим аксетил (зиннат), цефиксим (супракс) Макролиды**

Цефалоспорины I поколения: цефдроксил (дуруцеф), цефалексин

Амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав) Макролиды

Амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав), цефуроксим аксетил (зиннат) Макролиды Цефиксим (супракс)

Цефалоспорины П-Ш поколения: цефуроксим (зинацеф), цефиксим (супракс), цефотаксим (клафоран), цетриаксон

 

Пневмонии

от 6 мес. и старше

а) типичные

б) атипичные

Пневмонии тяжелые, внебольничные

Внутрибольничные пневмонии

⁼

Аспирационные пневмонии

Пневмококк, гемофильная палочка

Микоплазма пневмония, хламидия пневмония Пневмококк, гемофильная палочка, моракселла катаралис, микоплазмы

Стафилококк

Кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактер, ацинетобактер

 

Этиология внебольничной или госпитальной пневмонии + анаэробная флора

Амоксициллин (флемоксин солютаб, хиконцил) Макролиды

Парентерально:

цефалоспорины II, III

поколения + макролиды,

защищенные пенициллины

Антистафилококковые

пенициллины

+ аминогликозиды

III поколения,

защищенные пенициллины

Цефалоспорины III-IV

поколения: цефотаксим

(клафоран), цефтазидим

(фортум), цефоперазон

(цефобид), цефтриаксон

(лонгацеф, роцефин)

в сочетании

с аминогликозидами

(амикацин, нетилмицин)

Базисные антибиотики

данного вида

пневмоний +

метронидазол

Амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав), цефуроксим аксетил (зиннат), макролиды, цефиксим (супракс) Карбапенемы + макролиды, фторхинолоны ***, цефоперазон/сульбактам (сульперазон) + макролиды Гликопептиды

 

Карбапенемы, фторхинолоны, цефоперазон/сульбактам (сульперазон)

 

Карбапенемы*

* Альтернативные препараты назначаются при отсутствии эффекта от назначенного препарата через 72 часа.

** Макролиды в качестве альтернативных препаратов назначаются детям с аллергией на бета-лактамные антибиотики.

*** Фторхинолоны (ципрофлоксацин) назначаются детям с 16 лет.

**** Карбапенемы назначаются детям с 3-месячного возраста.

 

8 -----------------------------------------------------------------------------------------------------

Как видно из таблицы, препаратом выбора из группы пени-циллинов является амоксициллин. Преимущества этого препара­та перед другими пенициллинами этой же группы (ампициллина) очевидны. Во-первых, у амоксициллина сохраняется высокая ак­тивность против пневмококков. Во-вторых, всасываемость амок­сициллина при энтеральном применении выше, чем у ампицилли­на примерно в 2 раза, следовательно, значительно меньшая часто­та нежелательных лекарственных реакций со стороны ЖКТ. На­конец, амоксициллин применяют 3 раза в сутки и независимо от приема пищи (Страчунский Л. С, 1999). Если нельзя исключить хламидийную или микоплазменную этиологию осложнения ОРВИ, или у ребенка непереносимость бета-лактамных антибиотиков, то препаратами выбора должны быть макролидные антибиотики.

При рецидивирующем течении ОРВИ или при наличии хрони­ческой патологии лор-органов и дыхательных путей препаратами выбора являются защищенные пенициллины: амоксициллин/кла-вуланат (аугментин, амоксиклав) или цефалоспорины П-Ш поко­ления для энтерального применения: цефуроксим аксетил (зиннат), цефаклор (цеклор), цефиксим (супракс).

Для лечения осложнений инфекций дыхательного тракта у де­тей в поликлинических условиях необходимо назначать антибак­териальные препараты энтерального применения.

Если ребенок нуждается в терапии парентеральными препара­тами, то его необходимо госпитализировать. В стационаре остается актуальным применение ампициллина для парентерального введе­ния, но надо учитывать, что данный антибиотик пенициллиназоне-устойчивый. У часто болеющих детей и детей с хронической пато­логией необходимо использовать защищенные пенициллины: амок-сициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав), ампициллин/суль-бактам (уназин, сультасин), или цефалоспорины II—III поколения: цефуроксим (зинацеф, супера, кетацеф), цефотаксим (клафоран).

Аминогликозидные препараты, в частности гентамицин, ами-кацин, нетилмицин, в стационаре для лечения внебольничной ин­фекции должны применяться строго по показаниям. Необходимо помнить, что чувствительность пневмококка к данным антибиоти­кам низкая и аминогликозиды плохо проникают в бронхиальный секрет, поэтому эффективность препаратов данной группы при пнев­мококковой инфекции сомнительна.

12345678Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: