1. Заключайте реалистичный контракт

1. Заключайте реалистичный контракт

Диесы рекомендуют многое из того, что было предложено для предгрупповой подготовки в Главе 3 этой книги. Адаптируя рекомендации Kemker, Kibel и Mahler, Матано и Ялом, Диес и Диес предлагают сделать абстиненцию и самоидентификацию в качестве наркомана или алкоголика основными составляющими любого реалистичного контракта с алкоголиком или наркоманом.

2. Создайте позитивный климат

В соответствии с рекомендациями, ведущий группы должен обеспечить максимально возможную структурированность, которая способствует соблюдению поддерживающих норм и акцентирует благожелательное общение между членами группы. Многие из рекомендаций Ялома, касающихся установления терапевтических норм и роли ведущего как образцового участника, весьма ценны и здесь.

3. Фокусируйтесь скорее на процессе, чем на содержании

Так же как и Ялом, Диесы говорят о необходимости постоянно поддерживать значимые межличностные контакты между членами группы. Они предостерегают против чрезмерной индивидуальной работы или концентрации внимания на содержании. Двенадцатишаговые группы и индивидуальные сессии предоставляют участникам более, чем достаточно, возможностей для рассказа своих историй и исследования нюансов личных переживаний. Групповая терапия эффективна тогда, когда приоритет отдаётся концентрации на самом процессе, что акцентирует индивидуальные взаимодействия непосредственно в группе.

4. Применяйте проактивный стиль руководства

Диесы, как и Ялом, настоятельно рекомендуют активный стиль ведения группы. Некоторые причины, обуславливающие важность этого вопроса, приводились в Главе 5. Самая главная из них состоит в том, что алкоголики и наркоманы не реагируют должным образом на пассивные или дистанцированные стили ведения, преобладающие в большинстве традиционных подходов к психотерапии.

5. Конфронтируйте препятствия, возникающие в группе.

Группа неизбежно обратится к проблемам безопасности, честности, открытости и аутентичности. Членам группы необходимо будет выяснить, насколько естественными они могут быть друг с другом. Очень важно, чтобы ведущий чутко воспринимал эти общие для всей группы проблемы, и активно направлял группу на преодоление неизбежных сложностей и сопротивления.

6. Объясняйте групповые конфликты и сопротивление.

По мнению Диесов, клиницисты излишне прямолинейно интерпретируют групповое сопротивление как подсознательный сговор членов группы с целью уклонения от групповой работы. И хотя такой защитный процесс действительно проявляется, опыт Диесов показал им, что существует два основных источника нежелания быть активно вовлеченным в серьезный терапевтический процессе в группе, а именно: (1) угроза личной уязвимости, и (2) неоднозначное понимание того, как эффективно использовать группу, из-за недостаточной ясности ее задачи. Как они пишут, «по мере того, как мы, не жалея сил, укрепляем межличностную поддержку и сплоченность, и терпеливо разъясняем, в каких рамках должно происходить изменение, мы обнаруживаем, что недоверие и настороженность начинают рассеиваться сами по себе, естественным образом», (с. 180)

7. Объясняйте на примерах теорию изменения.

Новые члены группы чаще всего имеют самые наивные представления о том, как групповая терапия может быть продуктивной. Как и Ялом, Диесы уверены, что способность группы оказывать действенную терапевтическую помощь заключается в «процессе взаимного исследования и участия, а не в разыгрывании ролей, раздаче советов или общении в стиле вопрос — ответ». (с. 181) Ялом и Ормонт, как и большинство других опытных ведущих, указывают на важность этого принципа, и призывают ведущих групп помочь участникам как следует усвоить этот ценный урок, но не посредством дидактического информирования, а на опыте того, как это происходит в группе.

8. Высказывайтесь часто, но коротко.

Требуемую от ведущего группы деятельность он должен осуществлять, обозначая свое присутствие частыми, но краткими интервенциями. Это не должно строиться, как рекомендуемое Диесами утверждение автократического руководства группой. Самые лучшие интервенции в группе всегда те, которые кратки и просты. Искусство ведения группы заключается в способности сказать важные и сложные вещи просто и коротко.

9. Поощряйте членов группы к принятию на себя ответственности

Лучшие интервенции — те, что переносят ответственность на группу и её членов. Как считает Ялом, группа, способная к самомониторингу — это самая высокоэффективная группа.

10. Обеспечивайте фокусирование на здесь и сейчас

Диесы рекомендуют ведущему группы удерживать её в непосредственности настоящего момента. Как считают Ялом и Ормонт, группа работает максимально эффективно, когда члены ее пребывают непосредственно в моменте здесь и сейчас.

Рекомендации, представленные здесь Диесами, дополняют модель, основные положения который предложил Ялом и доработал Ормонт. И хотя как Ялом, так и Ормонт имеют дело исключительно с долгосрочными амбулаторными группами, данные десять принципов могут помочь начинающему групповому терапевту определить, какие стратегии будут лучше удовлетворять требованиям формата структурированной групповой терапии, которая является частью более широкой и всеобъемлющей лечебной программы.

Групповые терапевты быстро обнаружат, что многие из принципов, обеспечивающих успешную долгосрочную амбулаторную групповую терапию, должны быть модифицированы при проведении краткосрочного лечения в стационаре или в ином заведении. В таких условиях групповая терапия не является единственным терапевтическим опытом, но лишь одним из компонентов более широкого и всеобъемлющего лечебного подхода. И, следовательно, то, как он работает и что ведущий группы может делать, а что нет, определяется динамиками и ограничениями атмосферы, доминирующей в лечебной программе.

Срыв и выздоровление

Для сообщества, специализирующегося на лечении зависимостей, хорошо известной аксиомой является тот факт, что обычно алкоголики и наркоманы не отказываются от употребления своей химической субстанции до тех пор, пока боль и дисфория, испытываемые ими при постоянном приеме, не перевесят удовольствия и эйфории, получаемых при употреблении в данный момент. И наоборот, есть вероятность того, что наркоманы и алкоголики сорвутся и вернутся к употреблению, если дисфория и боль, испытываемые ими в состоянии абстиненции, превысят удовольствие или покой, получаемые от факта выздоровления. Именно поэтому значительная часть лечения аддикций направлена на мониторинг тонкого баланса между удовольствием и дисфорией. Поскольку большинство алкоголиков и наркоманов в высшей степени нетерпимы к откладыванию ожидаемого удовольствия, они, как правило, скорее предпочтут любой хорошо известный источник мгновенного удовольствия (т. е. алкоголь или наркотики) возможному источнику вероятного удовлетворения в отдалённом будущем; они всегда будут стремиться к быстрому и проверенному способу. Для того, чтобы изменить этот прочно укоренившийся характерологический паттерн отношения и привычного поведения, они прежде всего должны понять и принять следующую предпосылку: сам их способ разрешения проблем является проблемой. Необходимо помочь им понять, что алкоголь или наркотики — это не выход; они только продлевают агонию, откладывая на потом реальность ситуации. Как говорят членам АА, «Ничто не может быть плохо настолько, чтобы его нельзя было ухудшить еще парой рюмок». Во-вторых, чтобы лечение было действительно успешным, выздоравливающим наркоманам и алкоголикам необходимо дать надежду и новый способ поведения, с другим набором отношений, которые позволили бы им получать большее и более длительное удовольствие от воздержания, чем они могли бы получить от сиюминутной эйфории при употреблении алкоголя или наркотиков.

Чтобы побудить алкоголиков оставаться трезвыми, а наркоманов — чистыми, требуется совершенно иной набор стратегий, отличный от тех, которые применялись на начальном этапе с целью заставить их прекратить прием веществ. Ожидание того, что алкоголики или наркоманы будут воздерживаться от употребления алкоголя или наркотиков, подразумевает, что они должны осознать, принять и испытать на собственном опыте преимущества воздержания. Поскольку испытать преимущества воздержания не всегда удается сразу, пациенты должны принять их на веру и надеяться, что рано или поздно их ожидания оправдаются. Ялом (1975), выражая сходные соображения по поводу способности индивида получать пользу от психотерапии, обращает наше внимание на важность веры и воли во всех формах лечения. Ожидание того, что пациенты изменятся — это просто продолжение морально-философского убеждения в том, что если человек знает, что есть добро (т. е. то, что, в самом глубоком смысле, соответствует его лучшим интересам), то он будет поступать соответственно. Или, словами Фомы Аквинского: «Человек, действующий по собственной воле, поступает сообразно некоему воображаемому добру» (Ялом, 1975, с. 157). Поэтому необходимо убедить аддиктов в наличии преимуществ для них в воздержании и трезвости. Важным аспектом профилактики срывов является поиск эффективных способов убеждения аддиктов в том, что отказ от употребления алкоголя и наркотиков соответствует их лучшим интересам. С этой задачей не справиться только с помощью логики и здравого смысла. Шопенгауэр, немецкий философ, знал пределы возможностей разума, когда писал более ста лет назад: «Отсюда бесполезность логики; никто ещё никогда и никого не убедил с помощью логики; и даже сами логики используют её только лишь для получения дохода. Чтобы убедить человека, необходимо апеллировать к его интересу к себе самому, к его желаниям и его воле» (Durant, 1926). Спиноза, другой выдающийся философ, обращался к этому вопросу еще за двести лет до Шопенгауэра, когда писал о важности замещения одной сильной эмоции на другую, если необходимо добиться изменения. «Страсть всегда берёт верх над рассудком. Если только мы не используем разум для того, чтобы направлять наши страсти в менее разрушительное русло. Эмоцию можно укротить только другой, противоположной или более сильной эмоцией» (Durant, 1926).

Один из способов разрешения данной дилеммы требует предоставления алкоголикам и наркоманам некоей желанной альтернативы. А это предполагает нечто большее, чем просто агитацию за жизнь без спиртного и наркотиков; это требует от них отказа от старых отношений, поведения и даже от друзей, ассоциирующихся с аддиктивным стилем жизни. Как говорят члены АА впервые вступившим в двенадцатишаговую программу, «Если не хочешь поскользнуться, не ходи туда, где скользко»; и «Если ты серьёзно хочешь выздороветь, ты должен сменить и товарищей по игре, и игровую площадку». В обоих случаях алкоголика или наркомана призывают заменить возбуждение или уход от реальности, ранее обеспечиваемые ему алкоголем и наркотиками, на товарищество участников программы. Греческий философ Эпикур постиг это две тысячи лет назад: «Мы должны не избегать удовольствий, но выбирать их. Восславь радости разума, а не ощущений. Будь осторожен с теми удовольствиями, которые возбуждают и беспокоят душу вместо того, чтобы приносить в нее мир и спокойствие». (Durant, 1926)

Работа по профилактике срывов идёт на двух уровнях. На первом, если алкоголики или наркоманы испытывают непосредственные преимущества воздержания и выздоровления, это уже само по себе является мотивацией, необходимой для удержания их от возврата к алкоголю и наркотику. Для многих, проходящих лечение впервые, это будет именно так. Для них будет таким большим облегчением обнаружить источник своего смятения, душевной боли и отчаяния, что они сразу же почувствуют облегчение, надежду и направление. Все, что останется сделать — это не стоять у них на пути и позволить им делать то, что подсказывает им их собственное интуитивное знание. Лучше понять это поможет следующий пример:

Ральф, 36-летний полизависимый наркоман и алкоголик из маленького городка на Среднем Западе, имел скандальную репутацию хулигана и парня, у которого «не все в порядке с головой». Все усилия людей, хорошо знавших и любивших Ральфа (когда он трезвый), желавших помочь и вылечить его, не увенчались успехом. Его семья была известной и уважаемой. Семья и другие граждане, которых волновала его судьба, делали все, чтобы найти для него самых профессиональных специалистов и справиться с его сумасбродным поведением и «безумными мыслями». Посещения двух выдающихся психиатров из находящегося рядом большого города не принесли никаких результатов. В конце концов, после третьего ареста за нетрезвое вождение, Ральфа впервые принудительно направили на государственную программу для водителей, в которой особое внимание уделялось опасности выпивки за рулём. Случайно состоявшаяся в один из вечеров беседа с консультантом по алкогольной зависимости, читавшим там лекции, в итоге привела Ральфа на собрание АА. После этого собрания он начал консультироваться у консультанта по зависимостям в местном центре психического здоровья, так как, по его словам, «было что-то необычное в людях на той встрече. Они рассказывали историю моей жизни». Ральф согласился не пить, но отложил решение считать себя алкоголиком, пока не почувствует себя готовым к этому. Он продолжил консультации и посещение АА. Внезапная перемена в Ральфе не осталась незамеченной в маленьком городке. Горожане поговаривали о «чудесном исцелении», совершенном консультантом. Никто в городе не заметил связи между чудесной переменой в Ральфе и тем фактом, что он бросил пить. По их мнению, ему просто «вправили мозги». Примерно через четыре месяца консультаций, после того, как Ральф признал себя алкоголиком, он сказал консультанту: «Вы знаете, лучшее из всего, что когда-либо со мной случалось, это то, что я осознал себя алкоголиком. Я никогда не знал, что со мной было не так, хотя и был уверен, что что-то не так. Я боялся, что просто я чокнутый, и у меня нет никакой надежды. Открытие, что я алкоголик, не так страшно, как уверенность в своём сумасшествии».

Не все алкоголики и наркоманы так восторженно принимают трезвость и воздержание. Для тех, кто не испытал такого облегчения, как Ральф, выздоровление будет сопряжено с нарастающей душевной болью и дискомфортом. И это уже второй уровень профилактики срыва. С этой точки зрения, ее стратегия должна быть направлена на то, чтобы помочь алкоголикам и наркоманам держаться и не употреблять алкоголя и наркотиков, пока более стабильное эмоциональное облегчение не будет достигнуто посредством предоставляемых им инструментов, упражнений и рекомендаций, которые были успешно опробованы на других выздоравливающих алкоголиках и наркоманах. Для того, чтобы понять, как можно предотвратить срыв, и насколько полезны эти стратегии, необходимо осознать различие между двумя переменными: (1) факторы, приводящие к срыву на ранней и на поздней стадиях, и (2) вклады в срыв со стороны пациента и терапевта.

Срывы на ранней и поздней стадиях

Срыв — это наблюдаемый симптом и конкретное событие, говорящее об одной из следующих проблем: (1) возврат старой модели мышления (эгоцентризм, нарциссическая защита, предполагающая наличие неразрешенного чувства стыда, и т. д. ); (2) человек не смог выполнить рекомендации программы; и (3) терапевт пренебрег обращением к важной проблеме в лечении пациента. Анализируя срыв соответствующим образом, можно понять, что из необходимого было упущено или не сделано. Анализ срыва — это не поиск оправдания. Он должен быть мотивирован желанием разобраться в том, что и почему произошло, и его цель — в том, чтобы помочь сорвавшемуся справиться со своей неспособностью оставаться трезвым и держать ее под контролем. В дальнейшем это приведет его к принятию на себя ответственности за произошедшее и обретению уверенности в том, что в будущем он будет действовать по-другому, чтобы это не повторилось вновь. Как сказал Сантаяна, «Тот, кто не ведает об ошибках истории, обречен повторить их».

Для срыва на ранней стадии обычно характерен ряд общих переменных. Со стороны пациента это, как правило:

1. Отрицание. Алкоголики и наркоманы всё ещё не сделали Первого шага и не признют своего бессилия против алкоголя и наркотиков. Иногда начинающие выздоравливать пациенты должны проверить первый шаг, чтобы раз и навсегда исключить вероятность того, что они когда-нибудь смогут выпивать «нормально» или принимать наркотики для развлечения. Возможность для них «попробовать еще раз» говорит о необходимости начать программу с нуля, и иногда это все, что нужно, чтобы они вернулись к выздоровлению.

2. Неудача в работе по шагам программы. Многие алкоголики и наркоманы упорно держатся за иллюзию, будто всё, что они должны делать для выздоровления — это просто не употреблять наркотики или алкоголь. Те, кто так думает, скоро поймут, что выздоровление требует гораздо большего. Первый шаг программы — единственный, в котором упоминаются алкоголь и наркотики. Оставшиеся одиннадцать шагов имеют дело со стыдом, виной, честностью, альтруизмом, исправлением дефектов характера и бесстрашной моральной инвентаризацией. Все эти усилия требуются программой, а также прекрасно укладываются в рамки работы, которая может быть выполнена в группе.

3. Честность — это слишком сложно. Краеугольный камень двенадцатишаговой программы — честность. Честность, требуемая не только от других, но прежде всего от самого себя. Поскольку большинство алкоголиков и наркоманов страдают от жгучего чувства стыда, признание даже в маленьком промахе или неудаче может стать мучительным событием. Они не могут мириться ни с чем отрицательным в самих себе, и потому пойдут на все, чтобы избежать, минимизировать и отказаться от реальности ситуации, если она хотя бы в малой степени угрожает их хрупкому самолюбию. Это ведёт к самообману, достигающему огромных масштабов, иногда граничащему с бредом. Они буквально не могут видеть или признавать то, что для всех окружающих является очевидным. Именно поэтому групповой формат и собрания в двенадцатишаговой системе являются ключевыми в их лечении. Через идентификацию и принятие таких же, как и они сами, они могут вместе честно втретиться с тем, с чем они не смогли бы столкнуться в одиночку.

4. Фантазии о своей особости. Из-за необходимости прибегать к чрезмерной нарциссической защите, чтобы подавить чувства стыда и собственной никчемности, большинство алкоголиков и наркоманов становятся жертвой убеждения в том, что они не могут быть такими же, как те другие неудачники, потому что они — особенные. Смирение является противоядием от такой тенденции дистанцироваться от того, что они отказываются признать, так как это бы нанесло урон их чувству собственной ценности. Представление в манере: «Здравствуйте, меня зовут Джо, я алкоголик» очень важно в программе АА. Эта практика, которую люди, не имеющие к программе отношения, считают вредным навешиванием ярлыков, на самом деле является постоянным напоминанием о смирении, необходимом для выздоровления.

5. Ещё не достиг дна. Активные члены АА и других двенадцатишаговых систем очень скоро поняли, что есть и такие, которым необходимо потерять всё (т. е. работу, семью, деньги, самоуважение, здоровье и т. д. ), чтобы признать себя алкоголиками. Такой упрямый отказ смотреть в лицо реальности типичен для тех, кто в АА именуется «имеющими низкое (глубокое) дно» алкоголиками. И наоборот, существуют алкоголики и наркоманы «с высоким (близким) дном». По ряду причин они в большей мере способны увидеть последствия своего пьянства или употребления наркотиков без переживания тотального разорения и опустошения, через которое проходят многие участники программы. «Поднять дно алкоголика или наркомана» — смысл хорошо проведённой интервенции, в которой реалии и факты последствий пьянства и употребления наркотиков не могут отрицаться. Подобный путь научения через узнавание себя в другом является ещё одним уникальным преимуществом группы и двенадцатишаговых собраний, которое не может быть достигнуто одной только индивидуальной терапией. Алкоголикам и наркоманам не надо делать^каждую ошибку самим для того, чтобы понять, что надо делать и чего надо избегать, чтобы выздороветь. Достаточно быть свидетелями этих ошибок, чтобы научиться на опыте других и не повторять их.

6. Когнитивные нарушения. Исследования наглядно демонстрируют, что алкоголики и наркоманы, особенно на ранних стадиях выздоровления, часто не располагают умственными способностями, необходимыми для того, чтобы в полной мере успешно реагировать на проводимое лечение. Максимы АА типа «чем проще, тем лучше» и «живи одним днем» обеспечивают структуру и ориентиры именно того типа, который необходим многим на ранних стадиях выздоровления. Терапия, ориентированная на инсайт, практически бесполезна на данном этапе. Вдохновление, мотивация, направление и конкретные указания, вероятно, скорее приведут к хорошим результатам для тех, кто только что протрезвел или недавно срывался. Как говорят начинающим выздоравливать членам АА, «Когда ты по самые уши в крокодилах, не стоит вспоминать о том, что твоей конечной целью было осушение болота». Во время кризиса выживание важнее понимания.

Вклад терапевта в возможность срыва

⇐ Предыдущая51525354555657585960Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: