Принуждение, установки и мотивация в лечении

Похоже, что одна из проблем мотивации алкоголика или наркомана к приятию лечения заключается в том, что нежелание со стороны пациента искать или принимать помощь является по своей природе психологическим. Это особенно верно, если процедура лечения незнакома и, возможно, таит в себе угрозу. Кантер (Canter, 1969) проверил эту гипотезу и пришел к заключению, что информирование алкоголиков и наркоманов о различных подходах к лечению увеличивает их восприимчивость к нему. Росси (Rossi, 1972) пришел к сходному выводу и предположил, что мотивация алкоголиков и наркоманов к приятию лечения является не только лишь внутренним фактором, но связана с характером социального окружения и личностью профессионала-помощника. Далее Росси предположил, что мотивация пациента на излечение может рассматриваться как многоуровневое взаимодействие пациента, его окружения и психотерапевта. Результаты исследования Девито (Devito, 1969) подобным же образом обнадеживают и придают вес гипотезе о ценности жесткого внешнего контроля для успешного лечения алкоголиков и наркоманов.

Закс (Zax, 1961) продемонстрировал, что значимые отношения в процессе консультирования усиливают тенденцию оставаться на лечении подольше. Ведель (Wedel, 1965) в сходном исследовании пришел к заключению о том, что усилия социальных работников обладали большой личной значимостью для некоторых индивидов. Ведель обнаружил, что некоторые алкоголики и аддикты в этом исследовании обладали достаточной силой эго, чтобы прекратить пить; мотивация же должна была исходить из других источников, таких, как религиозная вера, групповая вовлеченность или семейные соображения. Стерн и Питтман (1965) изучили понятие мотивации, чтобы определить, до какой степени она критична для выздоровления. Они пришли к заключению, что большинство людей, оказывающих профессиональную помощь, слишком полагаются на веру в то, что мотивация клиента является основным фактором успеха в лечении. Неудача в принятии алкоголика или наркомана в качестве клиента и отсутствие успеха в лечении зачастую очень удобно объясняются отсутствием мотивации у клиента. Их находки предполагают необходимость улучшения профессионального обучения. Кроме того, они пришли к заключению о необходимости систематического исследования, позволяющего выделить факторы, которые способствуют принятию лечения алкоголиком или наркоманом.

Хотя для юридической структуры или работодателя принудительное начало процесса лечения иногда имеет решающее значение, существует также и исследование, указывающее на то, что некоторые наркоманы и алкоголики не нуждаются в давлении для того, чтобы сохранять постоянную активную вовлеченность в процесс выздоровления (Heitler, 1976). Другое исследование, однако, говорит о важности силы в качестве существенной части лечения (Sexias, 1976). Другие свидетельства предполагают, что индивиды, лечащиеся принудительно, ведут себя не лучше и не хуже, чем те, кто предположительно решился на лечение по собственной воле. Исследование Бибба (Bibb, 1970) приводит к заключению, что результаты амбулаторного лечения как повода для условного освобождения могут быть сравнимы с результатами, полученными с добровольными пациентами, если только условия освобождения устанавливаются не терапевтом, а кем-то другим.

Как правило, эти исследования показывают, что негативные ожидания и установки психотерапевтов и ведущих групп оказывают негативное действие на показатели успеха лечения. Эффективное взаимодействие с неохотно идущим на лечение пациентом может быть наилучшим показателем компетентности ведущего группы или психотерапевта. Недобровольные клиенты могут составлять большинство группы или же большую часть клиентуры психотерапевта, и тогда недостаточное обучение в области адекватного обращения с враждебностью клиента и его нежеланием лечиться может оказаться единственным и самым существенным фактором, приводящим к неуспеху лечения. Действительно, многим профессионалам просто недостает образования и тренинга, чтобы легко и умело обращаться с сопротивляющимися пациентами.

Важно подчеркнуть, что принуждение принимает множество тонких форм, и вовсе не обязательно должно быть таким очевидным, как давление со стороны работодателя или суда. Несчастные супруги, беспокоящиеся друзья, озабоченные доктора и недовольные шефы все вместе зачастую используют незримое давление, которое заставляет людей, отягощенных множеством проблем различного рода, прийти на консультацию, даже если эти индивиды и не согласны с наличием у себя проблемы. В данном случае предполагается, что индивиды, стремящиеся к психотерапии сами по себе, по своей собственной воле, скорее будут исключением, нежели правилом. Имея дело с подобными пациентами, ведущий группы должен знать, как пользоваться своими терапевтическими рычагами для обеспечения максимальной пользы от лечения.

Использование терапевтических рычагов

Ведущие группы должны осознавать, что алкоголики и наркоманы не откажутся от алкоголя или наркотиков до тех пор, пока боль и дисфория, которую они ощущают, не перевесят удовольствие и эйфорию, получаемые ими от употребления. Следовательно, алкоголиков и наркоманов нужно подтолкнуть к тому, чтобы они увидели, каким образом алкоголь и наркотики поражают важные области их жизни. Кроме того, ведущий группы должен понять, чему именно из чрезвычайно значимых вещей в жизни алкоголика или наркомана может угрожать продолжение пьянства или употребления наркотиков. Для некоторых это — работа. Для других — супруг или супруга, здоровье, семья, самоуважение. В некоторых случаях это может быть даже угроза тюремного заключения. Подобное знание важно, поскольку его можно использовать для побуждения или даже принуждения индивидов к использованию инструментов лечения, группы или АА. Поскольку алкоголь и наркотики поражают способность к суждению и в большинстве случаев хронического употребления вызывают временное, но достаточно серьезное когнитивное расстройство, многие пациенты не способны точно понимать, интерпретировать и воспринимать истинную природу своего состояния, и еще меньше способны принимать ясные, разумные решения, могущие оказать глубокое воздействие на их жизнь, семью, здоровье и работу. Для ведущего группы важно понимать необходимость использования терапевтических рычагов для того, чтобы вести алкоголиков или наркоманов через первые этапы лечения. Это необходимо до тех пор, пока пациенты сами не окажутся способными делать разумный выбор. Убедить пациентов попробовать сделать это так, как предлагает ведущий (под угрозой потери жены, работы, здоровья или под угрозой тюремного заключения) можно в смягченной форме, сказав членам группы, что если после года таких попыток им не подойдет этот способ, они могут попробовать по-своему.

Члены группы, обеспокоенные своим физическим состоянием, должны часто делать анализы и иметь возможность свободно консультироваться у доктора. Особенно важны анализы функционирования печени и неврологические исследования. Данные компьютерной томографии, говорящие о церебральной атрофии, несмотря на сложность и дороговизну, могут быть очень важной опорой для терапевтических рычагов, особенно в свете большого количества исследовательских данных, демонстрирующих обратимость этого состояния в случае длительной трезвости. Психологическое тестирование, особенно с акцентом на нейропсихологическую оценку, может предоставить пациенту свидетельство того же самого по гораздо более умеренной цене. Данные психологического и нейропсихологического тестирования могут быть даже более впечатляющими, поскольку они конкретны и имеют отношение к специфическому демонстрируемому поведению. Если показать алкоголику или наркоману, что его IQ и баллы по абстрактному рассуждению явно низки, то можно заметным образом повлиять на его мотивацию к воздержанию от дальнейшего употребления химических препаратов, особенно если предупредить пациента, что дальнейшее хроническое употребление может вызвать постоянное и необратимое повреждение мозга.

Если алкоголик или наркоман женат, или его личные отношения достаточно значимы, ведущий группы обычно обнаруживает, что в браке или в этих отношениях существует масса трудностей. Во многих случаях супруг (супруга) или угрожает разводом, или находится в процессе развода, или живет отдельно. Если брак или отношения важны для пациента, и особенно если супруг(супруга) не является таким же аддиктом, то это может оказаться важным терапевтическим рычагом. Муж или жена алкоголика (или значимый другой) также должны быть вовлечены в процесс лечения. Это особенно важно, если пациент госпитализирован и подвергается стационарному двадцативосьмидневному лечению. Участие в сессиях АА и совместной терапии не позволит супругу (супруге) или значимому другу (подруге) укрыться за самозащитным поведением, которое могло бы оказаться угрозой для терапии. Вклад такого человека может оказаться очень полезным для лечения, если использовать его правильно. Он или она может поддерживать алкоголика или наркомана, или предоставлять информацию и наблюдения, которые помогут укрепить терапевтические рычаги. Однако супругов следует научить не произносить угроз всуе. Поддерживать стоит лишь угрозу разделения или развода, если они действительно намерены сделать это. Такая позиция супруги или значимого человека часто может служить могущественной мотивирующей силой в процессе выздоровления химически зависимого субъекта.

Пациенты, переживающие из-за своего алкоголизма или наркомании трудности на работе, могут оказаться под чрезвычайным давлением, вынуждающим их к воздержанию. Особенно, если это давление исходит от работодателя. В этих обстоятельствах необходимо поддерживать контакт с работодателем, представителем ЕАР (программа помощи служащим) или с медицинским отделом компании. Что, разумеется, потребует от ведущего получения письменного согласия клиента на предоставление такой информации. Это гарантирует правовую защиту ведущего группы, но также, что не менее важно, и то, что это ясный терапевтический контракт, определяющий цели, мотивы и намерения ведущего группы. Цель этого контракта должна быть объяснена пациентам не в качестве угрозы их работе, а как ясное послание о том, что лечебная программа серьезно относится к их выздоровлению и ждет от них способности встретиться с последствиями своего поведения. Пациентам должно быть разъяснено, что будут обсуждаться не подробности их личных откровений в процессе лечения и в группе, а лишь их прогресс в отношении употребления алкоголя или наркотиков. Это убедит членов группы, что конфиденциальность в областях, не связанных с их прогрессом в абстиненции от наркотиков или алкоголя, будет соблюдена. Для многих алкоголиков и наркоманов терапевтические рычаги, связанные с надежностью их места работы и рабочих навыков, оказываются самой мощной мотивирующей силой на всем протяжении курса лечения.

Точно такую же позицию можно занять, если алкоголик или наркоман направлен на лечение судом. Особенно если у него две или более судимости за появление в обществе в состоянии интоксикации или за вождение в состоянии интоксикации (DWI), или же вождение под воздействием [наркотических веществ] (DUI). Терапевтический контракт, установленный судом или заключенный офицером условного отбывания, может служить мощным стимулом для выздоровления. Использование групповой терапии в этих целях требует специальной адаптации группового формата. Однако, если такая адаптация выполнена успешно, группа оказывается предпочтительным способом лечения для направленных на него судом. Позднее в этой главе подобный формат будет описан и представлен более детально, поскольку в нем содержится возможность употребления всех техник (т. е., конфронтации, интервенции, принуждения, терапевтических рычагов), описываемых в этой главе.

Разумеется, очерк использования терапевтических рычагов, представленный здесь, поднимает множество важных вопросов относительно терапевтического контракта. Доверие является критическим фактором всех форм психотерапии и лечения. Во многих случаях доверие и терапевтический альянс окажутся серьезно скомпрометированными самой природой зависимости как болезни и теми обстоятельствами, что привели пациента к вступлению в группу или к началу лечения. Существует пара способов, которыми может воспользоваться ведущий, дабы избежать подводных камней, связанных с использованием рычагов в лечении. Если пациент находится в группе под эгидой медицинской службы или больницы, было бы полезным и благоприятным, чтобы кто-нибудь другой (кроме первичного терапевта или ведущего группы) выступал в роли лица, официально претворяющего в жизнь политику принуждения. Это позволит ведущим групп избежать слишком серьезной компрометации терапевтического альянса. Однако, ведущему следует четко определять границы терапевтического контракта. Необходимо ясно изложить членам группы, что групповой терапевт должен передавать информацию о прогрессе членов группы остальному персоналу больницы. После того, как пациенты прошли начальную часть лечения, ведущий может заключить новый контракт с группой и ее членами. Это будет особенно важно, если группа становится долговременной и амбулаторной. Однако, для некоторых людей может быть сложно, если не невозможно, доверять своему ведущему, если они чувствуют принуждение к лечению или манипулирование, независимо от того, насколько все это помогло им. Доверие и терапевтический альянс в таких случаях, скорее всего, невозможно установить или восстановить. В таких обстоятельствах вполне в порядке вещей будет направление группы или ее индивидуальных членов к другим ведущим.

В то время как использование терапевтических рычагов может создать некоторые трудности для ведущего группы, выигрыш от их применения с точки зрения эффективности лечения обычно перевешивает эту цену. Зимберг (Zimberg, 1980) схематически описывает, какие преимущества имеет такой подход, если его применение хорошо спланировано и терапевтично: «При благоразумном, соответствующем задаче, ненаказующем и неосуждающем использовании терапевтические рычаги могут быть весьма эффективными для переведения алкоголика в более отзывчивое к терапии состояние. Однако, если подобными рычагами пользуется терапевт с серьезными проблемами контрпереноса, включая гнев и фрустрацию в адрес пациента, они могут разрушить терапевтические отношения. При работе с алкоголиком следует вести постоянное самонаблюдение, чтобы гарантировать, что конфигурация терапевтических рычагов будет способствовать выздоровлению алкоголика и облегчать этот процесс, а не удовлетворять потребность терапевта в успешном лечении, и не служить возмездием и наказанием за провокационное поведение алкоголика» (стр. 112-113).

Конфронтация

Прежде, чем эффективно применять терапевтические рычаги в группе, ведущий должен понять замысловатое взаимодействие между назначением защитных механизмов алкоголика или наркомана и конфронтационными техниками, необходимыми для того, чтобы эти механизмы изменить. Защита всегда обусловлена некоей причиной. Ее нельзя слишком быстро убирать, или слишком серьезно противостоять ей во имя конфронтации как таковой. Общей аксиомой психотерапии является то, что защиты не должны подвергаться изменению до тех пор, пока пациенты не поймут полностью их цели и не разовьют в достаточной степени силу эго и альтернативные ресурсы, которые позволят им заменить прежние механизмы более конструктивными способами самозащиты от болезненных аффективных состояний. Однако, алкоголики или наркоманы способны убить себя или полностью разрушить поддерживающие системы, пока ведущий предоставляет им время, необходимое для того, чтобы они самостоятельно все уразумели. Это тот момент, когда ведущий группы должен изменить свою нормальную позицию поддержки и безусловного приятия. Конфронтация — один из методов, которые ведущий может использовать в работе с ригидными, самодеструктивными защитными процессами алкоголика или наркомана. Однако, сначала должны быть поняты и по достоинству оценены параметры и ограничения конфронтации.

По контрасту с эмпатическими прояснениями и интерпретациями, имеющими дело с тем, что пациенты говорят ведущему и как они это подают, конфронтация направлена на то, чего они не осознают или что отрицают. Конфронтации оказываются более эффективными, когда они направлены на что-то, к чему пациенты могут или должны обратиться, но не делают этого, поскольку сознательно или бессознательно этого избегают. Пациенты, описывающие случаи из жизни, опуская при этом чувства, или те, чьи описания того или иного инцидента заметно напоминают предыдущие эпизоды их жизни, или те, что демонстрируют расхождение между мыслями, чувствами и действиями — первые кандидаты на конфронтацию, которая вполне может помочь им прогрессировать, выходя из своего тупика.

Если вы, как ведущий группы, будете сочувствовать лишь боли и страданию алкоголика или наркомана, тогда вы рискуете усилить систему их отрицания или самообмана. Вы должны также быть способными эмпатически воспринимать их отрицание того факта, что их страдания и боль в большой степени обусловлены отказом бросить употребление химических препаратов. Ведущий должен помнить, что эмпатия — это не согласие, и не говорение или делание того, что пациент хочет или надеется услышать; неизбежно наступают такие критические моменты группового процесса, когда для того, чтобы облегчить и ускорить значительный шаг в процессе изменения, ответственный ведущий возьмет на себя хорошо выверенный риск конфронтации с членом группы посредством болезненной правды, чутко контролируя собственные контртрансферентные чувства. На самом деле, риск можно считать просчитанным, если только ведущий говорит с таким внутренним убеждением: «По моему мнению, сейчас ты уже готов встретиться с этой темой, этой правдой о себе. Я, как ведущий группы, готов взять на себя ответственность и противостоять тебе, и я верю в силу наших отношений и в твою способность принять это». Если конфронтация проводится в контексте такого отношения, а не мотивирована фрустрацией или гневом ведущего, то, скорее всего, она окажется эффективной. Как сказал Луис Ормонт (1985): «Если вы любите своих пациентов, и они это чувствуют, вы можете сказать им все, что угодно».

Примененные подобным образом конфронтации разительно отличаются от того способа, каким их обычно использовали в лечении зависимостей. Исторически способ применения конфронтационных техник в групповой терапии эволюционировал из работы терапевтических сообществ, свободных-от-наркотиков, таких, как Day-Тор (Дэй Топ) или Synanon (Синанон), и большей частью проводился бывшими аддиктами. Изначальное намерение заключалось в передаче следующего послания: если бы мы не заботились и не волновались о тебе, мы бы не утруждали себя указанием на нечто такое, что может спасти тебе жизнь. Однако, как и любая терапевтическая техника, примененная слишком ревностно, конфронтация может иметь антитерапевтические последствия, особенно когда она превращается в терапию атаки (Rachman и Heller, 1974). Как предупреждают Рэчмен и Хеллер, конфронтация становится «терапией атаки», когда:

1. В атмосфере конфронтации люди часто подвергаются психологическому нападению. Индивиды, реабилитированные после злоупотребления различными веществами, могут заплатить за это ценой потери достоинства, свободы не соглашаться, или своим чувством независимости и возможностью думать, чувствовать или поступать своим уникальным способом.

2. Существует распоряжение подчиняться прямому, жёсткому поведенческому коду и философии, известной как «концепция».

3. Конфронтация часто используется до того, как развился рабочий альянс.

4. Ощущается недостаток терапевтической гибкости, так что разнообразные полезные интервенции не объединены и не интегрированы с конфронтацией.

5. Развивается ритуальное взаимодействие, в ходе которого участники конфронтируют друг друга снова и снова, без наступления подлинного внутреннего изменения.

Как предупреждают Рэчмен и Хеллер (1974), члены группы научаются «участвовать в игре» в ответ на атаку. Они адаптируются, допуская нарушения границ поведения, лишь бы отделаться от персонала и ведущего. Исключительное использование конфронтаций провоцирует усиление напряженности, гнева, враждебности и негодования в ущерб эмпатии, заинтересованности и заботе.

По контрасту с этой картиной, Роболт (Raubolt, 1974) рекомендует устанавливать атмосферу «заботливой конфронтации» в соответствии со следующими правилами:

1. Конфронтация и установление границ необходимы, когда импульсивность индивида выходит из-под контроля. Конфронтация используется для того, чтобы счистить несколько слоев защиты от осознания деструктивного эффекта злоупотребления веществом.

2. Использование в качестве агентов изменения скорее равных себе, а не традиционных авторитетных фигур.

3. Понимание того факта, что зависимость часто включает в себя образ жизни и идентичность, зачастую полностью поглощающие индивида.

4. Настояние на том, что прежде, чем сможет произойти личностное изменение, нужно добиться абстиненции и сфокусироваться на поведенческих аспектах приема алкоголя или наркотических веществ.

5. Настояние на том, чтобы индивиды взяли на себя ответственность за свое саморазрушительное и химически-ориентированное поведение.

6. Использование языка, свободного от технических терминов, в обсуждении психологических вопросов и способов функционирования личности.

Конфронтацию может осуществлять не только ведущий группы. Товарищи и другие члены группы вполне могут конфронтировать друг друга, особенно когда атмосфера, созданная ведущим, позволяет и даже поощряет конфронтацию. Это может обладать как благоприятным действием, так и нести с собой вредные последствия, в зависимости от того, является ли групповой климат «терапией атаки» или «заботливой конфронтацией». Уоштон (Washton, 1992) предлагает знакомить членов группы со следующими правилами, чтобы помочь им как понять цель конфронтации, так и стать более восприимчивыми к ней.