 |
Формат групповой интервенции
|
|
|
|
Группу, которая ведётся описанным образом, не стоит путать с групповой терапией в том виде, в каком она практикуется с теми, кто ищет групповой терапии по собственному желанию. Хотя многие принципы группового процесса и групповой динамики используются и в групповой интервенции, цель каждой сессии явно отличается от целей большинства других привычных типов психотерапии, как индивидуальной, так и групповой. Ограничение во времени, динамика аддиктивного процесса и общее сопротивление членов группы требуют от ведущего занятия очень активной позиции в установке фокуса процесса интервенции. Каждому члену группы нужно дать информацию о концепции болезни. Это должно быть сделано в форме лекции в большой группе, отдельно от встреч в малых группах. Цель процесса в малой группе — усвоить представленный лекционный материал, в той степени, в которой он актуален в жизни каждого из участников. В этом контексте ведущий группы должен направлять свою энергию на то, чтобы стимулировать взаимодействие членов группы друг с другом. Именно в процессе этого взаимодействия ведущий соберет необходимые данные, могущие подтвердить аддикцию каждого из участников группы.
Поскольку большинство участников поначалу не знает, чего ожидать от первой групповой сессии, их тревожность и защиты оказываются чрезвычайно сильными. Первая сессия, или, в некоторых случаях, первые несколько сессий должны быть направлены на снижение этой тревожности и смягчение защитной позиции. Это лучше всего сделать, попросив участников представиться, объяснить обстоятельства своего ареста и рассказать о причинах, заставивших их присутствовать на этой групповой встрече. Наименее настороженных участников следует поощрить говорить первыми, а ведущий должен демонстрировать поддержку всякий раз, когда в группе проявляется гнев или возбуждение. Гнев должен быть рассеян, прежде чем группа сможет продвинуться к свободно организованному взаимодействию. Многие участники могут быть в ярости на суд, на своего адвоката, на судью или на полицию, арестовавшую их (некоторые справедливо, но большинство — несправедливо). Если этот гнев встречает конструктивную и заботливую поддержку на первой или нескольких первых сессиях, то враждебность начнет уступать место разуму и периодическим проблескам юмора. Исследование подобных обменов со здоровым смехом без примеси враждебности может очень существенно ослабить напряженность на начальных стадиях групповой работы. Когда группа начнет чувствовать себя более удобно, ведущий должен обеспечить ее работой, сделав фокусом сессии то, что думают и говорят участники. Большинство алкоголиков и наркоманов явятся на группу, готовые защищать своё употребление алкоголя и наркотиков. Дайте ясно понять, что вас, как ведущего группы, не заботит: а) то, как они пьют или принимают наркотики; 6) что они пьют и какие наркотики принимают; в) когда они пьют или принимают наркотики; г) с кем они пьют или принимают наркотики; и д) где они пьют или принимают наркотики. Такая позиция ослабит их защиты и вовлечет их в процесс оценки. Как только они разрядят свой гнев и тревожность, многих, если не всех, можно убедить «получить максимум от этой ситуации, раз уж вы здесь. Вы можете или продолжать злиться и превратить эти выходные в кошмар, или использовать их, чтобы получше узнать себя». В этот момент, если интервенция проведена убедительно, ведущий будет удивлен количеством людей, как аддиктивных, так и неаддиктивных, которые захотят понять, какую роль алкоголь и наркотики играют в их жизни. Призыв оказывается наиболее эффективным, если преподнесен следующим образом:
|
|
|
«Люди, которые пьют и принимают наркотики, разделяются на две категории. Существуют такие, кто может делать это без каких-либо проблем, и те, кто наделен физиологической или генетической предрасположенностью к тому, чтобы пристраститься к ним и стать зависимыми. Сто миллионов людей в этой стране пьет. Для девяноста миллионов из них это социальное питье. Небольшой процент — десять процентов, или десять миллионов — не может пить социально. Если вы принадлежите к этому меньшинству, мы хотим, чтобы вы поучаствовали в групповых занятиях в эти выходные, чтобы у вас был шанс понять, какова степень вашей вовлеченности, и как это влияет на вашу жизнь. Мы хотим побудить вас взглянуть на последствия своего пьянства и употребления наркотиков. Мы также хотим, чтобы вы взглянули на историю своей жизни и на свои отношения с химикатами, и решили, в ваших ли интересах продолжать пить или принимать наркотики. Существует восемь главных областей жизни, которые мы хотели бы, чтобы вы рассмотрели:
|
|
|
1. Самооценка (образ себя)
2. Семейные отношения
3. Отношения с равными
4. Работа
5. Финансы
6. Отношения с законом
7. Сексуальная активность
8. Здоровье
Исследуйте каждую из этих областей в связи с употреблением вами алкоголя или наркотиков. Была ли одна или несколько из этих сфер затронута тем, что вы пьете или принимаете наркотики? Если какая-нибудь из этих сфер оказалась нарушенной, хотите ли вы продолжать подвергать ее угрозе, лишь бы продолжать пить или принимать наркотики? Это ваше решение. Однако, пока вы будете решать, мы хотели бы предложить вам поисследовать эти вопросы с другими членами группы. Мы здесь не для того, чтобы спорить с вами или пытаться вас переубедить. Это ваш выбор. Но у вас есть уникальная возможность здесь, в группе, получить обратную связь от других участников, которые, быть может, бьются над решением тех же проблем. Мы просто хотим подержать перед вами зеркало. Докажите нам и себе, к какой категории людей вы принадлежите — к тем, кто может, или тем, кто не может пить или употреблять наркотики в социально приемлемых формах».
Если ведущие принимают эту позицию и избегают навешивать ярлыки «алкоголиков» и «наркоманов», то они часто могут зацепить наиболее сильно сопротивляющихся членов группы и бросить им вызов. Поскольку большинство алкоголиков и наркоманов страдает от разной степени грандиозности или нарциссизма, и они чувствуют, что любого смогут убедить в том, что у них нет никаких проблем с алкоголем или наркотиками, они часто с готовностью принимают такого рода вызов. Обычно они не могут устоять перед искушением указать на то, как алкоголь или наркотики влияют на других. Из-за собственной идентификации с другими алкоголиками и наркоманами они мастерски владеют этим искусством. Задействовав оба эти принципа, ведущий вскоре обнаружит, что через очень краткое время у него в руках оказывается активно вовлеченная в работу группа.
|
|
|
Обычно в начале группы ведущий и ко-терапевт могут ожидать вопросов о том, как они сами принимают наркотики. Подобные вопросы неизбежны, и тут чрезвычайно важно самораскрытие. Если ведущий группы не предоставит подобную информацию добровольно, то он может ожидать, что ему зададут прямой вопрос о его собственном употреблении алкоголя и наркотиков. Осторожность или попытка скрыться за терапевтической нейтральностью не поможет. Поскольку группа идет короткое время, по природе своей не добровольна, и поскольку ведущие просят всех остальных о самораскрытии на некую специфическую тему, осторожность или уклончивость с их стороны только увеличит склонность к защите других членов группы. В этом вопросе ведущий должен являть собой модель того, о чем он просит остальных. Добровольно и свободно изложенная на ранних этапах работы группы, личная информация об отношениях с алкоголем и наркотиками улучшит групповой процесс. Однако, терапевт должен быть абсолютно честным. Если он сам — выздоравливающий алкоголик или наркоман, то этим нужно поделиться с группой. Если в прошлом ведущий злоупотреблял наркотиками, а сейчас он их не принимает, то эта информация, изложенная с должной точки зрения, может способствовать тому, что члены группы с большей охотой будут рассказывать о своем употреблении алкоголя или наркотиков. Если ведущий группы употребляет алкоголь, не являясь алкоголиком, этого также не нужно скрывать от группы. Изложенные в нужном контексте, эти сведения также часто улучшают самораскрытие. Однако, если ведущий или ко-терапевт употребляют какие-то наркотики, даже если это так называемое рекреационное (развлекательное) курение марихуаны, этим делиться нельзя. Фактически, если терапевт употребляет какие бы то ни было наркотики, то его эффективность в работе с этого рода пациентами будет серьезно скомпрометирована. Нельзя забывать, что употребление наркотиков незаконно. Признание группе в том, что ты сам употребляешь наркотик для развлечения, несет в себе завуалированное послание о том, что законы — для вас, а не для меня. Это — ханжеская и нечестная позиция. Для всех без исключения будет лучше, чтобы терапевт, употребляющий наркотики, не работал с зависимыми пациентами. Аддиктивные пациенты должны передаваться другому терапевту, а этот ведущий должен избегать любого типа работы, связанной с лечением аддикций.
|
|
|
По мере того, как члены группы все более увлекаются друг другом, начинает развиваться сплоченность. До этого момента конфронтация должна быть минимальна. Самораскрытие, особенно то, что разные члены группы начинают рассказывать о влиянии на свою жизнь алкоголя или наркотика, обычно ведет к быстрому углублению чувств. Как только члены группы начинают идентифицироваться с другими в беспокойстве об употреблении алкоголя и наркотиков, их можно легко подтолкнуть к мягкой конфронтации друг с другом. Ведущий, правильно использующий время и умеющий подбодрить, обычно может сделать группу очень отзывчивой к конфронтации. Как правило, бывает необходимо лишь небольшое поощрение, и некоторые члены группы начинают отвечать другим честно и открыто. Открытость и честность может быть усилена тем, что сначала концентрируются на наименее настороженных участниках. Чем более тревожны и осторожны участники, тем медленнее нужно их вводить в процесс. Аккуратно нужно обращаться и с теми участниками, которые не желают открываться и быть честными. Если им позволить выступить первыми, то это лишь установит в группе норму защитного поведения. По мере нарастания группового взаимодействия, ведущий может использовать более открытых участников группы для того, чтобы вовлечь в групповой процесс более осторожных. Такое утверждение, как «Эй, Джо, как ты думаешь, Билл действительно хочет получить обратную связь? » могут быть очень эффективным способом привлечения даже самых неподдающихся.
|
|
|
К концу третьего дня члены группы обычно становятся по-настоящему честными и открытыми друг с другом. Перед тем, как закончить работу в группе, попросите каждого из участников оценить себя — как человека, имеющего пагубную привычку к алкоголю или наркотику, или не имеющего таковой. Побудите их исследовать наиболее значимые сферы жизни и определить, как обстоятельства их жизни, связанные с пьянством и приемом наркотиков, соотносятся с информацией, собранной ими за эти выходные — из личных историй, рассказанных на группе, из лекций и из обратной связи, которую они получили от других. Попросите их рассказать группе, что бы могло, на их взгляд, быть подходящим действием, которое стоит сейчас предпринять, опираясь на то, что они услышали и обнаружили в себе. Потом попросите, чтобы они сказали, почему, на их взгляд, это так. По завершении этой задачи, попросите, чтобы каждый из оставшихся членов группы выразил поддержку или несогласие с заявленной оценкой и планом. Консенсус в группе обычно бывает высоким, и это зачастую ведет к уступчивости. В некоторых случаях индивиды, которые очень мало чем делились на протяжении всех выходных, вдруг объявляют, что группа подтвердила то, о чем они так долго подозревали, но боялись думать, а именно, то, что они — алкоголики. В конце группы должны излагаться лечебные рекомендации, а также должно быть составлено расписание индивидуальных сессий для обсуждения последствий неудачи в достижении оговоренных целей лечения.
Главная роль интервенции заключается в том, чтобы помочь пациентам сделать выбор относительно употребления ими алкоголя и наркотиков. К концу выходных они должны быть способны определить преимущества не-пития или не-приема наркотиков в сравнении с проблемами в собственной жизни, порождаемыми их употреблением. Этот выбор, в конечном результате, должен быть сделан каждым участником группы. Несмотря на изобилие очевидных доказательств обратного, некоторые индивиды будут отказываться ясно видеть свою ситуацию, или не смогут принять адекватных мер для изменения своего саморазрушительного поведения. Ведущие должны осознавать, что они не могут контролировать поведение химически зависимого человека и не могут диктовать, что этот человек должен делать. Они могут конфрон- тировать, принуждать, осуществлять интервенции и использовать весь арсенал терапевтических рычагов, но выбор действия определяется самим человеком. Алкоголик или наркоман стоит перед выбором: сохранить или потерять свою работу, отправляться ли в тюрьму, сохранить или разрушить свою семью. У них есть также возможность начать лечение. Надеюсь, что техники, описанные в этой главе, увеличат шансы на положительный результат.
Глава 10. Проблемы средней стадии лечения
Когда ведущие группы уже подвели, направили и даже протолкнули алкоголиков и наркоманов через стадии предварительного осознания и подготовки к будущему изменению, доминирующей темой лечения становится такой компонент выздоровления, как действие. Теперь задача ведущих — обеспечить активное включение членов группы в процессы лечения и выздоровления. Изменение роли ведущего требует и нового подхода к методам его работы. Отныне он должен чутко отслеживать не только этапы индивидуального выздоровления, но и тонко осознавать стадии развития самой группы, потому что именно это определит функции, которые он должен будет активизировать на каждом из этапов выздоровления.
Аллен Серкис (Allen Surkis, 1989) уделил особое внимание различиям между лидерскими и терапевтическими функциями при ведении группы. Он утверждает, что лидерские функции должны предшествовать терапевтическим, поскольку первые являются необходимой предпосылкой вторых. Лидерские функции (при правильном применении и управлении) помогают снизить уровень тревоги и напряжения в группе, способствуя созданию атмосферы, необходимой для того, чтобы на последующих этапах развития могли доминировать терапевтические функции. Сходную позицию занимает Ялом, рекомендуя следующее: первая из трёх основополагающих задач ведущего — это обеспечение физического выживания группы. Как и у Серкиса, данное положение требует, чтобы ведущий направил всю свою энергию на установление надежной безопасной среды с четко определенными временными рамками, терапевтическими нормами и структурой.
Серкис предлагает дифференцировать лидерские и терапевтические функции следующим образом (См. табл. 10. 1).
Есть и другие важные различия, которые ведущий группы должен учитывать при определении самого эффективного подхода на том или ином этапе изменения конкретного зависимого индивида. Специфика раннего, среднего и позднего этапов выздоровления требует по разному расставлять акценты в требованиях к целям и к деятельности ведущих группы. Некоторые из этих отличий представлены в таблице 10. 2.
Минкофф (Minkoff, 1995) рекомендует четырехфазный подход к лечению, имеющий некоторые параллели с пятиступенчатой моделью изменения по Прохазке и ДиКлементе (1992). Минкофф предлагает следующее:
1. острая стабилизация;
2. заинтересованность;
3. длительная стабилизация и
4. выздоровление, с акцентом на:
· устойчивую стабильность;
· устойчивую трезвость.
После достижения стабилизации (на раннем этапе лечения), на средней стадии процесса выздоровления доминируют заинтересованность и длительная стабилизация. Исходя из концепции болезни и перспективы модели абстиненции, это требует использования групповой терапии как средства дополнения и поощрения заинтересованности алкоголиков и аддиктов в двенадцатишаговой программе выздоровления и ее поддерживающих группах.
Последние рекомендации целого ряда авторов предлагают, чтобы важной частью развития заинтересованности стало «окультуривание» пациента, т. е. поднятие его до уровня, необходимого для терапевтической среды и «культуры выздоровления» АА (Kemker, Kibel и Mahler, 1993). Это является необходимым требованием не только для пациента, но и для многих специалистов, не знакомых с языком, культурой и терапевтической философией двенадцатишаговых групп. Групповая терапия, как неотъемлемая часть этого процесса окультуривания, выполняет, согласно Кемкер с соавторами, уникальную функцию. Благодаря своей внутренней структуре, малочисленная группа имеет большой потенциал для установления эмоциональных связей, необходимых на средней фазе выздоровления, или фазе заинтересованности. Двумя важными элементами процесса являются: (1) признание необходимости абстиненции, и (2) введение в культуру выздоровления. Кемкер, Кибел и Малер (1993) подчёркивают уникальные отличительные особенности работы с алкоголиками и аддиктами в рамках структурированной терапевтической среды. Они утверждают, что «Наркологическое отделение — это продукт двух мощных институтов: психиатрии и АА»(с. ЗОО). Успешное лечение аддикций требует некоторой специальной адаптации терапевта и «предполагает обращение к движению выздоровления за поддержкой и ощущением высшей цели» (с. 300). Лечение людей с проблемами химической зависимости требует от терапевтов осознания того, что они не могут лечить таких пациентов в одиночку — «что зависимость проникает очень глубоко, пациент слишком отчужден». Кемкер, Кибел и Малер считают, что лечение зависимостей требует «приоритета групповых занятий и движения самопомощи» (с. 299).
В более поздних публикациях Матано и Ялом (1991) дают рекомендации, очень близкие к тем, которые предлагают Кемкер, Кибел и Малер, когда советуют уделить особое внимание интегрированию принципов двенадцатишаговой программы выздоровления и АА в формат групповой терапии. Матано и Ялом предупреждают, что большинство традиционных подходов к лечению зависимостей обречены на провал, если они не соблюдают следующих принципов:
1. Выздоровление и абстиненция всегда должны оставаться основным приоритетом;
2. Пациенту нужно принять самоидентификацию в качестве алкоголика или наркомана;
3. Тревога в группе должна тщательно регулироваться;
4. Должно быть проведено чёткое различие между тем, за что алкоголик или наркоман несёт ответственность, а за что нет;
Ведущий группы должен хорошо владеть языком, шагами и традициями АА и других двенадцатишаговых программ выздоровления.
Матано и Ялом выделяют в своих рекомендациях два главных момента, которые часто упускаются терапевтами, не знакомыми с групповой работой с аддиктами. Во-первых, они предупреждают, что ведущий группы, не знакомый с языком и принципами двенадцатишаговых программ, не защищен от неправильного использования концепций АА членами группы, которые могут исказить их и использовать в целях сопротивления. Хорошее владение программой АА не только позволяет интегрировать эти принципы в терапевтический процесс, оно позволяет также снизить сопротивление.
Во-вторых, Матано и Ялом помогают прояснить важность разграничения зон ответственности. Как они справедливо отмечают, люди с проблемами зависимости не могут нести ответственность за свою болезнь или неспособность контролировать употребление после первого глотка алкоголя или первой дозы. И тем не менее, они ответственны за этот первый глоток или за первую дозу. Общеизвестно, что алкоголики, в частности, стремятся избежать ответственности за первый стакан, который непосредственно включает механизм алкогольной зависимости. Они склонны оправдывать свой срыв какой-то «случайностью», которая произошла с ними совершенно неожиданно. Члены АА с большим опытом и специалисты по зависимостям конфронтируют такой уход от ответственности, настаивая на том, чтобы алкоголик присвоил свое решение выпить, поскольку в действительности это — умышленный акт. Им говорят: «Это не случилось с тобой, ты сам это сделал! Более того, если ты отрекаешься от ответственности за это, то тебя это ничему не научит». Следовательно, зависимые люди должны принять на себя ответственность за все свои действия и поведение. В ближайшее время они должны принять ответственность за то, будут ли они работать по шагам двенадцатишаговой программы и использовать то, что помогло другим зависимым, чтобы обеспечить свое собственное выздоровление. В дальнейшем им придется принять ответственность за выбор того, как они будут взаимодействовать с другими в непосредственности обстановки здесь и сейчас в группе. И наконец, на поздних стадиях выздоровления и лечения ведущим вопросом станет ответственность за свои межличностные связи.
Кроме того, Матано и Ялом указывают на некоторые источники потенциальных конфликтов между АА и психотерапией. Они предлагают полезные соображения по поводу способов разрешения этих конфликтов и объяснение того, как иногда подобные противоречия индуцируются заблуждениями и предубеждением. Они приходят к выводу, что эти противоречия не должны препятствовать созданию здорового рабочего альянса между двенадцатишаговыми программами и профессиональным сообществом:
«Важно разрешить эти выявленные зоны несовместимости АА и психотерапии. Мы убеждены, что АА и психотерапия не являются конкурирующими силами, которые угрожают выживанию или эффективности друг друга, напротив, они взаимно усиливают друг друга. Их цели похожи, и они используют гораздо больше общих методов, чем принято считать. Тем не менее, не следует забывать о том, что психотерапия и АА всё же являются различными системами, с присущим каждой из них широким кругом практик, интерпретаций, теорий и традиций; поэтому, к сожалению, как в АА всегда будут свои «консерваторы», открыто выступающие против идеи терапии, так и среди психотерапевтов будут те, кто с пренебрежением относится к АА». (1991, стр. 284-285)
Интегрирование принципов двенадцатишаговой программы в более традиционные формы групповой психотерапии, несомненно, является одной из первостепенных задач, стоящих перед ведущим группы на ранних и средних стадиях выздоровления. Диесы (Dies и Dies, 1993) выработали рекомендации для краткосрочной групповой терапии, которые могут подсказать ведущему, пытающемуся справиться с этой задачей, некоторые направления и структуру. Директивная Модель Фасилитации для краткосрочного группового лечения, которую отстаивают Диесы, имеет много параллелей с рекомендациями Ялома, так как их подход основан на развитии и сфокусирован на межличностном аспекте. Они выделяют в своих рекомендациях двадцать один принцип, первые десять из которых будут представлены здесь, как имеющие особенно важное значение для ранней и средней стадий лечения.
|
|
|
