 |
Внешний и внутренний групповой контракт
|
|
|
|
Внешний и внутренний групповой контракт
Райс и Рутан (Rice and Rutan, 1981) рассматриваю контракт как свод норм, четко определяющих границы группы. Наличие чётких и специфических границ гарантирует, что члены стационарной группы извлекут максимально возможную пользу из своего лечения. Контракт определяет, кто и как долго будет находиться в группе. Кроме того, он оговаривает, каким образом этот материал используется внутри и за пределами группы.
Внутренний контракт
Этот контракт заключается между ведущим группы и её членами.
1. Все члены группы будут посещать каждое занятие, приходить вовремя и оставаться до конца занятия.
2. Конфиденциальность в отношениях между пациентами будет делом чести. Информация, обсуждаемая в группе, не будет выноситься пациентами за её пределы и обсуждаться с членами других групп.
3. Члены группы не будут способствовать созданию группировок внутри группы. Информация, которой обмениваются между собой члены группы в перерывах между занятиями, должна возвращаться в группу и выноситься на обсуждение.
Внешний контракт
Внешний контракт — это договор, заключённый между ведущим группы и больницей или отделением. Он определяет взаимосвязь между лечебной программой больницы и лечением, обеспечиваемым группой. Этот договор должен включать следующее:
1. Групповая терапия должна соответствовать общей лечебной програмхме отделения или больницы.
2. Групповая терапия признаётся основным методом лечения, ей не отводится вторичная роль по отношению к другим видам терапии.
3. Определённые для группы границы соблюдаются всем персоналом и пациентами. Групповые занятия и время, отведенное для них, не прерывается непредвиденными посещениями персонала или вызовом пациентов на другие мероприятия.
|
|
|
Одновременное участие в других группах
Вполне возможно, что выздоравливающие алкоголики и наркоманы могут оказаться одновременно членами различных групп. Они могут посещать собрания АА, проводимые за пределами больницы (до их стационарного лечения, во время или после) или взаимодействовать с ними, посещать различные целевые и образовательные группы, находясь в стационаре, что означает неоднократные контакты с членами групп, имеющих ориентацию и цели, отличные от терапевтической группы. Это создает два отличных друг от друга, но вместе с тем очень важных препятствия, которые предстоит преодолеть ведущему группы. Во-первых, ведущий убедится в невозможности препятствовать возникновению у участников внегрупповых контактов. Большинство современных форм амбулаторной групповой терапии рекомендует не поощрять общение между членами группы за её пределами. Однако, соблюдать это правило очень сложно, так как часто выздоравливающие алкоголики и наркоманы состоят одновременно членами АА и терапевтической группы. Несмотря на то, что сама по себе эта ситуация вне контроля, она, тем не менее, возможно, не настолько опасна, насколько представляется многим клиницистам. Не стоит, естественно, активно поощрять это, а возможные последствия смешивания терапевтических и социальных отношений должны осознаваться и детально анализироваться. Сексуальные отношения между членами группы должны быть, естественно, категорически запрещены. Однако, наложение табу на все формы общения часто подталкивает к притворству или заставляет членов группы либо скрывать свои планируемые встречи, либо держать в секрете случайные. Вместо того, чтобы налагать сомнительные запреты на общение за пределами группы, будет лучше, если ведущий будет добиваться согласия членов группы всегда обсуждать любые внегрупповые отношения, возможные между ними. Что бы ни произошло между двумя или более членами за пределами группы, это должно обязательно стать предметом обсуждения на группе. Ванничелли следующим образом определяет эту позицию:
|
|
|
«То, что члены терапевтической группы могут являться одновременно членами одной группы АА — обычное явление. Поэтому было бы непрактично (и нежелательно) пытаться ограничить их взаимодействие за пределами группы.
И всё-таки, поскольку в группе алкоголиков, как и в любой другой, желательно сохранять возможно большее количество групповой энергии внутри группы, следует всячески способствовать тому, чтобы пациенты обсуждали с группой любое «значимое» событие, происходящее за её пределами. Несмотря на то, что значение этого слова несколько расплывчато, и разные пациенты могут, естественно, интерпретировать его по-разному, должно быть, тем не менее, общее понимание того, что, если внегрупповой контакт выходит за рамки обычного общения на собрании АА, он должен быть обсуждён с группой. Иногда может быть полезно привести пациентам конкретные примеры (например, если оказывается, что два члена группы обсуждают третьего члена, или то, что произошло в группе; если двое или более членов группы общаются очень тесно; или если два пациента имеют «особую» связь. ). Обсуждение с пациентами подобных примеров должно помочь разъяснить то, что серьёзное событие или отношения, поддерживаемые за пределами группы и не обсуждаемые с нею, лишают всю группу возможности исследовать их и лишают заинтересованных пациентов возможности получить ценную обратную связь от других участников. Важно также и то, что внегрупповые дела, не обсуждаемые в группе, приобретают характер «особых секретов», существование которых противоречит общей цели группы, состоящей во взаимной открытости и доверии». (1982, с. 124)
Одновременное членство в нескольких группах, каждая из которых вызывает определённые ожидания, имеет свои цели и основные правила, отличные от тех, которыми руководствуется терапевтическая группа, может создавать особые проблемы для ведущего группы стационарного отделения. Участие в группах с преобладанием либо учебного компонента (таких, как образовательные группы), либо структурирующего и поддерживающего (таких, как группы АА), вероятно, может привести пациентов в некоторое замешательство, когда они становятся членами менее структурированной терапевтической группы, предлагающей к тому же мало дидактического материала. Очень важно, чтобы ведущий объяснил разницу между терапевтической группой и другими типами групп, которые, возможно, будут посещать пациенты во время нахождения в стационаре. Рекомендации Брикса по использованию групп «А» и «В» уровней, приводившиеся ранее в этой главе, и предгрупповая подготовка, проводимая по направлениям, рекомендованным в Главе 3, — превосходные способы предупреждения или коррекции этого затруднения.
|
|
|
Так, членам группы необходимо указать на взаимодополняющий характер АА и терапевтической группы. Встречи АА используются в первую очередь для того, чтобы помочь им бросить пить. Групповая терапия призвана помочь им овладеть новыми способами поведения и совладания с этой проблемой в своих межличностных взаимоотношениях. И хотя эти два способа не исключают друг друга, пациенты должны понять, что то, что требуется от них в группе, существенно отличается от того, что требовалось от них в АА. Например, они могут ходить на собрания АА, когда пожелают. Очень часто на начальном этапе вовлечения в АА «старшие» члены АА поощряют их пассивное присутствие в качестве простых слушателей. В то время как групповая терапия требует, чтобы члены группы были на каждом занятии и приходили вовремя. Они должны сами стремиться к активному участию в групповом процессе и понимать, что руководство здесь будет гораздо менее выраженным. В отличие от образовательных групп, они должны понимать, что информация здесь не будет подаваться им в строгом структурированном формате. Если члены группы не полностью отдают себе отчёт в том, что от них требуется более активное участие в терапевтической группе, они могут растеряться или начать испытывать раздражение, приводящее к неспособности оценить по достоинству преимущества, которые они могут извлечь из опыта групповой терапии.
|
|
|
Особенности конфиденциальности в условиях стационара
В терапевтической группе стационара правила, регламентирующие конфиденциальность и информационный обмен, более сложны. В большинстве современных форм терапии пациент может быть уверен, что вся информация о нем будет конфиденциальна. Иначе обстоит дело в случае со стационарными терапевтическими группами. Многие, если не все химически зависимые пациенты направляются на лечение своим работодателем, семьёй или судом. И, следовательно, от руководителя группы часто требуется предоставление информации источнику, направившему пациента на лечение, поскольку условия развода, сохранения рабочего места или тюремного заключения часто непосредственно зависят от участия пациента в лечении и групповой терапии, или смягчаются этими фактами.
Кроме того, командный подход к стационарному лечению требует, чтобы вся информация, касающаяся пациента, предоставлялась остальному врачебному персоналу. Для того, чтобы избегать возникновения у больных ощущения, что их предали или обманули, ведущий группы должен иметь чёткий контракт, определяющий рамки конфиденциальности. Члены группы должны быть заранее предупреждены о том, что обмен информацией будет происходить. Необходимо, чтобы пациент подписал этот документ.
Очевидно, что такой документ для обмена информацией между ведущим группы и остальным врачебным персоналом не обязателен. Тем не менее, участники должны ясно осознавать, что информация, которой они делятся на группе, будет также известна другим членам терапевтической команды. Например, их можно проинструктировать следующем образом:
«Если я или ко-терапевт чувствуем, что мы узнали на группе что-то важное для вашего лечения и выздоровления, мы будем делиться этими сведениями с остальным персоналом. Важно понять, что мы все одинаково участвуем в вашем лечении здесь, в больнице, и на своём опыте знаем, что командный подход — это наиболее эффективный путь при лечении зависимостей. Иногда нам придётся разговаривать с кем- либо вне больницы, например с вашим работодателем, супругом, адвокатом или представителем суда. Если мы будем это делать, то с вашего письменного согласия, и мы будем избегать, насколько это возможно, предоставления любой личной информации, помимо той, участвуете вы в группе или нет, и успешны ли в лечении. После того, как мы поговорим с кем- либо из этих людей, мы поставим вас в известность о том, с кем мы говорили, почему, и что конкретно мы им сказали».
|
|
|
Сведения, передаваемые посторонним — отнюдь не единственный источник проблем, которые приходится решать ведущим групп стационарных отделений. Они также должны быть готовы иметь дело со сложными вопросами, связанными с информацией о членах группы, поступающей от источников за её пределами. Существуют два основополагающих правила, регламентирующих использование подобной информации:
1. Руководствоваться политикой, в соответствии с которой ведущие группы не хранят секретов, и именно они будут опредепять, как та или иная полученная информация будет использоваться в зависимости от ее значимости для терапевтического процесса. Они также не должны давать никаких обещаний членам семьи, друзьям или работодателям, которые могли бы связать их каким-либо потенциально небезопасным тайным соглашением с информатором. Ведущий может сказать, что он не раскроет источник информации без крайней необходимости. Однако, руководители групп должны быть свободны принимать решения без заранее установленных ограничений.
2. Ведущие групп никогда не должны считать, что информация, поступившая из постороннего источника, является более ценной, правдивой и достоверной, нежели та, которую предоставил пациент.
Получив какие-то сведения о члене группы, ведущий прежде всего должен попытаться подвести пациента к тому, чтобы он сам рассказал о том, что стало известно из других источников. К конфронтации можно прибегнуть только как к крайнему средству. Следующий эпизод может послужить примером того, как ведущий справился с подобной дилеммой:
Арнольд, 36-летний алкоголик, поступил на лечение после того, как напал на свою жену, будучи в состоянии сильного опъянения. Поскольку он очень стыдился говорить об этом с врачебным персоналом или группой, ведущему надо было решить, каким образом использовать сведения о физическом насилии, полученные от жены Арнольда во время интервью, в котором она давала свою оценку семейным отношениям. Когда другой член группы начал говорить о своих собственных проблемах, связанных с неспособностью сдерживать чувства гнева в состоянии опьянения, ведущий заметил проявления Арнольдом определенного дискомфорта и сказал: «Очевидно у тебя, Арнольд, это вызывает какие-то сильные и неприятные чувства. Я бы хотел знать, испытываешь ли ты подобные чувства вины и стыда по поводу своего гнева в состоянии опьянения». Для Арнольда это было мягким приглашением высказаться, не содержащим какой-либо угрозы для него или осуждения. И этого оказалось достаточно, чтобы помочь Арнольду преодолеть столь сложную проблему. Если бы этот предмет не был затронут, это, скорее всего, привело бы к тому, что Арнольд еще глубже ушел бы в себя, прячась от самого себя и остальных членов группы во время последующих четырёх недель. В силу того, что вина и отрицание — одни из самых сильных факторов, способствующих срыву, а также по причине отсутствия у ведущего такой роскоши, как возможность ожидания в течение нескольких недель, и даже месяцев того, что Арнольд почувствует себя достаточно защищенным и доверится ему, было очень важным подтолкнуть его к этому разговору. И очень важно здесь то, что ведущий сделал это очень ненавязчиво, позволив Арнольду сохранить свою целостность и предоставив ему возможность самому рассказать о своих переживаниях.
Иногда обмен информацией, происходящий между пациентом и терапевтом во время индивидуальной беседы, может стать еще одним источником конфликта для ведущего. Поскольку большинство ведущих стационарных групп наблюдают некоторых её членов индивидуально или в иных условиях во время их пребывания в больнице, они могут решить, что имеют своего рода приоритетное право перед остальными членами терапевтической команды на те или иные сведения о пациенте. Подобная ситуация может поставить терапевтов в весьма рискованное положение, особенно если они заранее согласились на просьбу пациента «пожалуйста, сохранить эту информацию между нами». Если ведущие являются членами терапевтической команды, они должны понимать, что в этом и состоит одно из самых важных обстоятельств, радикально отличающих стационарное лечение от амбулаторного. Правила сохранения конфиденциальности здесь преобразованы в командный подход к лечению. Ведущие групп никогда не должны позволять себе брать личное обязательство по сохранению конфиденциальности в отношении пациента в стационарном отделении. Например, может быть очень лестно слышать, как ваш любимый член группы говорит вам в частной беседе «Я доверяю вам более, чем кому бы то ни было в этой больнице. Есть вещи, которые я никому другому не поведаю, потому что я не уверен, что они смогут понять меня. Но обещайте, что то, что я собираюсь вам сказать, останется только между нами». Здесь ведущий должен устоять и не поддаться на такую лестную просьбу. Будет лучше для обоих, как для руководителя, так и для члена группы, если первый ответит на подобную просьбу следующим образом:
«Подождите немного, прежде чем поделиться со мной. Я польщён тем, что вы так быстро стали доверять мне, и мне хотелось бы поддержать вас в желании поделиться со мной тем, что вы собирались сказать. И все-таки, я не могу обещать вам, что не поделюсь этим с остальными членами терапевтической команды. Сейчас, возможно, и нет. Но если я посчитаю, что это важно для вашего выздоровления и лечения в больнице, я могу передать эти сведения другим для вашего же блага. Поймите, что я забочусь прежде всего о вашем будущем».
Пациенты редко возражают на такие слова терапевта. Если они отказываются поделиться своим «секретом» после подобного ответа, то, скорее всего, они либо пытались манипулировать им, либо попались на свое собственное деструктивное трансферентное искажение. Подобная позиция ведущего предохраняет его от подкрепления примитивных проекций пациента. Поскольку многие алкоголики и наркоманы страдают от элементарной личностной патологии, они склонны делить лечебный персонал на только хороших и только плохих людей. Если ведущие будут тщательно контролировать свою склонность быстро соглашаться на подобные просьбы, это будет предохранять их от попадания в рискованные ситуации. Например, что, если бы пациент захотел поделиться тем, что у него есть планы покончить с собой этим вечером, или что он знает, что другой пациент тайно пронёс с собой в отделение алкоголь или наркотики? Разве может ведущий не нарушить своё обещание о конфиденциальности в подобной ситуации?
Активные выходы
Стационарное лечение алкогольной и наркотической зависимости (A& D) усложнилось для ведущих групп в результате появления в последние несколько лет двух изменений в терапии аддикций. Во-первых, во многих больницах требуют, чтобы ведущие стационарных групп вели группы реабилитации для пациентов, успешно прошедших четырёх- и шестинедельные стационарные программы. Во-вторых, по причине финансовых ограничений большинство больниц сейчас проводят дневные программы, обеспечивающие терапевтический формат, весьма схожий с программой стационара, за исключением того, что пациентам разрешают ночевать дома или продолжать работать днём. В любом случае, ведущие групп должны приспосабливаться и реагировать на ситуацию, специфичную для алкоголиков и наркоманов. А именно, от них потребуется большой объем внестационарной помощи, так как большинство членов их группы будут либо иметь очень короткий, нестабильный период трезвости, либо не будут защищены стенами закрытого больничного отделения. Поэтому трезвость членов группы скорее будет носить экспериментальный характер, и чтобы как-то компенсировать эту ситуацию, ведущий должен будет производить значительное количество активных вмешательств, в частности, обзванивая и посещая не выполняющих своих обязательств членов группы. В то время, как ведущие групп, не связанных с зависимостями, могут не спеша исследовать причины, по которым посещение членами группы не постоянно и не регулярно, они не могут действовать таким же образом с начавшими выздоравливать наркоманами и алкоголиками. В большинстве современных форм групповой терапии не поощряется, когда руководитель активно вызванивает или распрашивает членов группы, почему они пропустили терапию. В случае с начинающими выздоравливать алкоголиками и наркоманами пропуски занятий или отсутствие без уважительной причины должны интерпретироваться как предупреждающий сигнал или крик о помощи. По этой причине, вместо того, чтобы ждать следующего занятия для выяснения причины пропуска без предупреждения, ведущий должен звонить или сразу же после занятия, или, по крайней мере, в течение следующего дня. Или же, если член группы, переживающий особенно трудный момент, звонит, чтобы сказать, что он не готов вынести свои переживания на группу сегодня вечером, терапевт должен тщательно исследовать все возможные причины, по которым человек избегает группы. Часто небольшая подсказка или очень осторожные наводящие вопросы могут помочь члену группы разобраться в причинах своего сопротивления группе и откликнуться на озабоченность ведущего.
И хотя подобная активная позиция ведущего имеет свои преимущества, заключающиеся в возможности предупреждения срыва или перемещения какого-то неосознанного сопротивления пациента на уровень его сознания, она, тем не менее, ставит его в такое положение, которое может быть воспринято как чрезмерный контроль или опека. Чтобы свести этот риск к минимуму, привлекайте, насколько это возможно, других членов группы к контролю посещаемости. Сконцентрируйте свое внимание на поведении членов группы и осуществляйте свое воздействие в манере, лишенной назидательности и осуждения. Внестационарная помощь, оказанная с искренней заинтересованностью и заботой, может многое сделать для того, чтобы помочь участникам группы уловить возможные деструктивные оттенки своего сопротивления и избегания посещения группы.
Посещение группы после срыва
Поскольку группы реабилитации и дневные терапевтические группы работают вне защищающих стен закрытого больничного отделения, их ведущие, вероятнее всего, столкнутся с необходимостью работать с сорвавшимися членами группы, продолжающими ее посещать. Срыв, как говорилось выше в данной главе, может быть для алкоголика или наркомана важным поучительным опытом, если он правильно интегрирован и понят. Плох только тот срыв, который не был проанализирован. Анализ причин срыва будет полезен не только для самого сорвавшегося, он также станет ценным обучающим материалом для других членов группы. Это поможет им всем распознать разные стадии срыва. Прежде всего, для ведущего группы было бы важно принять позицию, характерную для большинства ветеранов АА, когда те имеют дело со срывом у алкоголика: не позволяйте сорвавшемуся описывать свой опыт в манере «я поскользнулся». Это подразумевает, что возврат к употреблению случился из-за чего-то, что произошло с ним без его ведома. Как говорят в АА, «Если опасаешься поскользнуться, не ходи туда, где скользко». Члены АА предпочитают называть эти «поскальзывания» «преднамеренным пьянством». Исследуйте с алкоголиками причины, побудившие их вернуться на свой «скользкий путь», и то, как эти паттерны можно идентифицировать и избежать их в будущем.
Употребление алкоголя и срыв
Тщетность попыток применения психотерапии к находящемуся в состоянии алкогольного опьянения или под воздействием наркотиков пациенту была хорошо показана в классическом исследовании Браун и Ялома (1977). И хотя они никогда так и не решили этот вопрос окончательно, или не занялись им вплотную, очевидно, что он был связан для них с большими трудностями. Помимо ухудшения статистики, пьяные или одурманенные пациенты наносили самый серьезный ущерб всему групповому процессу. В каждом случае (пятнадцать раз за два с половиной года изучения) пьяный член группы доминировал на протяжении всей сессии. Он захватывал и удерживал внимание группы такими средствами, которые невозможно было проигнорировать. «Особое разочарование члены группы испытывали от сознания того, что смысл самого занятия очень быстро улетучивался, поскольку пьяный редко оставлял что-нибудь для других. Члены группы ощущали власть алкоголя и подавляющее чувство полной бесполезности сессии» (с. 438).
Отчасти эту трудность можно объяснить тем, что терапевт не признавал, что самой главной проблемой, которую призвано решать лечение зависимостей в любой форме, должна быть сама проблема употребления наркотиков и алкоголя. Слишком часто психотерапевты продолжают придерживаться уже давно устаревшего убеждения, что алкоголизм является всего лишь симптомом какой-то основной патологии. Сложно понять, почему вполне разумные в остальных вопросах психотерапевты продолжают пытаться применять метод лечения (психотерапию), построенный на рациональных основаниях, к человеку, сознание которого пребывает в изменённом состоянии. Исследования окончательно доказали, что знание, получаемое под влиянием наркотического вещества, не бывает генерализовано на состояние ясного сознания (Ficher, 1976). Большая часть психотерапии направлена на то, чтобы заставить забыть старое, обречённое на провал поведение и усвоить новое, более адаптивное. Этот процесс существенно ухудшается, если член группы находится в состоянии опьянения, поскольку изменение часто предполагает способность понимать, когнитивную перестройку и эмоциональный катарсис. Ключевым для любой терапии алкоголизма является требование воздержания от употребления алкоголя.
Ялом признавал, что активно злоупотребляющие обычно сводили на нет нормальные положительные рабочие усилия в группе. Однажды ему случайно удалось обработать и интегрировать такой инцидент в терапевтическое преимущество посредством воспроизведения видеозаписи. Иногда, пользуясь этим средством, он наглядно демонстрировал уже трезвому члену группы, насколько отталкивающим и пораженческим выглядело его поведение в пьяном состоянии в глазах других членов группы. В каждом из случаев Ялом показывал пути, с помощью которых можно извлечь выгоду для терапии из, казалось бы, самых обескураживающих терапевтических неудач. Таким же образом следует подходить и ко всем случаям срывов у алкоголиков. Браун и Ялом (1977) ошибочно заявляют, что АА, «несмотря ни на что, считают срыв абсолютной катастрофой (он записывается несмываемыми чернилами в личной истории члена АА), отличая его от тех членов, которые достигли продолжительного воздержания. » (с. 433). Как раз наоборот, АА признает срыв неизбежным процессом в выздоровлении некоторых алкоголиков. Вместо того, чтобы смотреть на него как на катастрофу, его лучше использовать в качестве поучительного опыта, со всей очевидность указывающего на то, что алкоголик явно делает что-то неправильно. Задача группы и терапевта — исследовать те условия, которые привели к употреблению. Излишняя самоуверенность, пассивность или старые паттерны обиды и гнева являются общими темами, которые могут помочь другим членам осознать, что они также, возможно, совершают те же самые ошибки. Часто случай срыва может стать невероятно полезным опытом для других членов и группы в целом.
Исследуя эту проблему, Ванничелли приводит четыре наиболее распространенных в контексте групповой терапии ситуации:
1. Члены группы, приходящие на занятие явно в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.
2. Члены группы, пьющие между сессиями и отказывающиеся признать это, даже в случае прямой конфронтации.
3. Члены группы, пьющие и признающие это, но не желающие отказываться от этого.
4. Член группы, который периодически пьёт, но продолжает одобрять политику воздержания, тогда как его поведение указывает на обратное.
Каждая ситуация требует своей стратегии для адекватного ответа.
|
|
|
