 |
Эталоны ответов к задаче 74
|
|
|
|
1. Предварительный диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.
2. Гастродуоденальное кровотечение.
3. Из дополнительных методов необходимо определение группы крови и резус-фактора. После промывания желудка показана экстренная ФГДС.
4. Необходимо установить источник кровотечения и его локализацию, оценить степень кровопотери, попытаться остановить кровотечение неоперативными методами гемостаза, оценить риск рецидива кровотечения.
5. При остановившемся кровотечении или после эндоскопической остановки его проводится консервативное лечение, включающее инфузионную и гемостатическую терапию, противоязвенное лечение.
6. Показанием к экстренной операции является профузное гастродуоденальное кровотечение при неэффективности или невозможности эндоскопического гемостаза. Срочные операции выполняются при неустойчивом гемостазе или рецидиве кровотечения после восстановления кровопотери и стабилизации витальных функций. При дуоденальном кровотечении язвенного генеза применяют прошивание кровоточащей язвы с ваготомией и пилоропластикой или резекцию желудка.
7. После выписки – наблюдение гастроэнтеролога, реабилитационный курс лечения в санаторных условиях.
Ответы к задаче № 75:
1. Спаечная болезнь брюшной полости: рецидивирующая спаечная непроходимость
2. Целью обследования является оценка степени дисфункции кишечного пассажа, определение локализации «причинной спайки». Для этого может использоваться УЗИ брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости, контроль пассажа бария (проба Шварца), контроль пассажа бариевых меток (проба Шалькова), диагностическая лапароскопия.
|
|
|
3. Лечебная тактика зависит от клиники, степени нарушения кишечного пассажа, результатов обследования. Консервативные мероприятия включают диету, физиопроцедуры, ГБО, курсы гидрокортизона, лидазы и антигистаминных препаратов. К хирургическому методу лечения спаечной болезни относятся открытый или лапароскопический адгезиолизис, интестинопликация.
4. Профилактика спаечной болезни во время первой операции заключается в тщательном соблюдении принципов оперативной техники, бережном отношении к тканям, раннем восстановлении перистальтики, назначении в послеоперационном периоде ГБО, гидрокортизона, антигистаминных препаратов, физиотерапии и др.
Ответ к задаче № 76
1. Диагноз – митральный порок сердца, мерцательная аритмия. Осложнение –
эмболия правой подмышечной артерии, острая ишемия П-а ст.
2. Классификация предусматривает э т и о л о г и ю заболевания (свыше 95%
кардиопатии); необходимо оценить тяжесть острой ишемии (1, П, Ш ст.);
локализацию окклюзии.
3. План обследования: 1) - общепринятый объем; анализ крови, мочи, ЭКГ;
2) доплерографическая оценка состояния сосудов.
4. Тромбоз подключичной вены; острый неврит, острый миозит.
5. Лечебная тактика – экстренная операция – эмболэктомия.
6. Объем операции: при компенсированной ишемии – эмболэктомия с удалением продолженного тромба; при декомпенсированной ишемии тоже самое плюс детоксикационные мероприятия.
7. Возможные осложнения после операции: тромбоз артерии, некроз части мышц конечности; гангрена конечности; осложнения со стороны сердца, легких, почек.
8. Меры профилактики: лечение кардиопатии, включая хирургические методы; медикаментозная терапия антиагрегантами.
Ответы к задаче № 77:
1. Острая толстокишечная непроходимость. Обтурация левого фланга или ректосигмоидного отдела толстой кишки.
|
|
|
2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ, проба фон Монтейфеля, экстренная ирригография, колоноскопия.
3. Дифференциальную диагностику следует проводить с хроническим атоническим колитом, копростазом, псевдообструкцией толстой кишки, различными формами мегалоколон, заворотом сигмы, неспецифическим язвенным колитом.
4. Инфузионно-спазмолитическая терапия, очистительные клизмы, лечебная колоноскопия, дренирование желудка, толстой кишки (попытка консервативной или колоноскопической декомпрессии толстой кишки). В случае неэффективности – не позднее чем через 6 – 12 часов после поступления – экстренная лапаротомия.
5. В зависимости от интраоперационной находки используют одно- двух- и трехмоментные методы операций. Во всех случаях главным моментом оперативного пособия является ликвидация кишечной непроходимости и сохранение жизни больного. На современном этапе при опухолях правого фланга толстой кишки используется правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом и, в случае необходимости, – проксимальной разгрузочной илеостомией. При обтурационном раке левого фланга толстой кишки рекомендуется выполнять первичную радикальную резекцию с терминальной колостомией (типа Гартмана). В случае неоперабельности – наложение перманентной колостомы проксимальнее обструкции.
6. Экспертиза трудоспособности проводится в зависимости от стадии онкопроцесса, характера проведенного лечения, индивидуальных возможностей реабилитации.
Ответ к задаче № 78
1. Обострение хронического рецидивирующего панкреатита. Киста
поджелудочной железы.
2. ФГДС, УЗИ, компьютерная томография.
Общий анализ крови, диастаза мочи.
3. Консервативное лечение по основным направлениям ОП:
- борьба с болью, восполнение ОЦК.
- воздействие на местный патологический очаг,
- уменьшение эндоинтоксикации,
- коррекция тромбогеморрагических осложнений,
- иммунокоррекция,
- нутритивная и энергетическая поддержка.
4. При осложнениях кист – оперативное:
- дренирующие операции,
- резекция ПЖ.
Ответ к задаче № 79
1. Острый деструктивный панкреатит (панкреонекроз). Ферментативный перитонит.
|
|
|
2. Классификация В.С.Савельева с соавт. 1983 г.
Атланта 1990 г.
3. Клинический анализ крови, биохимия крови, амилаза, диастаза мочи.
УЗИ, КТ, ФГДС.
4. По основным направлениям консервативной терапии острого панкреатита.
5. Оперативное лечение (малоинвазивное, традиционное):
- неэффективность полноценной консервативной терапии, не позволяющей
купировать гемодинамические нарушения и ПОН,
- инфицированный ПН и /или панкреатогенный абсцесс, гнойный перитонит,
- превалирование на 50% масштаба некроза поджелудочной железы по данным КТ
- ангиографии или распространение некроза по забрюшинному пространству
(стадия Е).
6. Переход в ХП.
Ответ к задаче № 80
1. Острый холецистит. Механическая желтуха (холедохолитиаз).
2. Классификация по В.С.Савельеву, 1990 г.
3. Клинический анализ крови, билирубин, печеночные пробы, фибриноген, ПТИ, амилаза, общий анализ мочи, диастаза мочи.
ФГДС, УЗИ.
4. Купирование болевого синдрома (блокада, спазмолитики, в/в капельницы,
анальгетики) при неэффективности операция по срочным показаниям (холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха – малоинвазивными или обычными технологиями).
5. Выздоровление, ПХЭС.
Ответ на задачу №81
1. Источником кровотечения (макрогематурии) является травмированная правая почка
2. Отрыв, надрыв или разрыв правой почки
3. Общеклинические лабораторные методы, исследование мочи, УЗИ МПС, диагностическая лапароскопия, КТ правой почки
4. См. ответ №2
5. Метод лечения – только оперативный, оценка повреждения почки, ушивание, либо резекции ее в зависимости от вида травмы и степени повреждения.
6. См. ответ №5
7. См. ответ №5
Ответ к задаче № 82
1. При МКБ сначала боли, затем гематурия, при раке почки вначале безболевая гаметурия, затем боли на фоне обтурации мочеточника сгустка крови.
2. Печеночная колика, кишечная колика, воспаление придатков, нижнедолевая пневмония, герпес.
3. Травмирование камнем почки при физической нагрузке, ведущее к нарушению уродинамики.
4. Травма почки камнем.
|
|
|
- камень почки является постоянным источником воспаления и лейкоцитурии.
5. УЗИ почек, экскреторная урография.
6. – Дистанционная литотрипсия.
- нефролапоксия,
- пиелокистотомия
Ответ к задаче № 83
1. Пигментный невус? Меланома?
2. Пункционная или эксцизионная бтопсия паховых лимфатических
узлов.
3. Морфологическая верификация опухоли и метастазов (лимфоузлов).
Обследование на метастазирование в другие органы.
4. Операция Дюкена.
5. Лучевая и химиотерапия.
6. Амбулаторное удаление опухоли без консультации онколога и проведение гистологического исследования.
7. Онкологические документы (протокол запущенности).
Ответ на задачу № 84
1. Рак щитовидной железы? Метостазы в л/у шеи?
2. УЗИ, тонкоигольная аспирационная биопсия (возможно с применением онкомаркеров), определение уровня тиреоглобулина в крови, ФЛГ
3. При подтверждении диагноза рака щитовидной железы заполняется извещение о впервые выявленном онкологическом заболевании. При выявлении 4 клинической группы заболевания заполняется протокол запущенности онкозаболевания. При выписке из стационара заполняется онковыписка. Все эти документы направляются в онкодиспансер
4. Не была выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия (показана при узлах щитовидной железы более 1 см). Необходима диспансеризация больных узловым зобом
5. Срочное оперативное лечение. В послеоперационном периоде супрессивная терапия тироксином. При выявлении очагов опухоли на сцинтиграфии – лечение радиоктивным йодом
6. Экстрафасциальная тиреоидэктомия, при наличии метостазов в л/у шеи потребуется фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи.
7. Больные, оперированные по поводу рака щитовидной железы, состоят на диспансерном учете у онколога. Их направляют на МСЭК и в большинстве случаев переводят на инвалидность
Ответ к задаче № 85
1. Обтурирующая опухоль сигмовидной кишки, кишечная непроходимость
2. Обзорная рентгенография брюшной полости, проба Шварца.
Колоноскопия, биопсия, УЗИ брюшной полости при отсутствии явлений непроходимости.
3. Нообходимо учитывать распространенность процесса, тип опухоли, соматическое состояние больной
4. В условиях кишечной непроходимости в данном случае показана операция Гартмана
5. Выведение двухствольной сигмостомы, химиотерапия
6. Выявление рецидива
Ответ к задаче № 86
1, 2. У больного развился острый глубокий тромбофлебит в нижних конечностях, что может привести к тромбэмболии легочной артерии.
3. Антикоагулянты, ГБО, сердечно-сосудистая терапия.
|
|
|
4. Неспецифическая профилактика – проведение мероприятий, ускоряющих
венозный кровоток в нижних конечностях: ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде; эластическая компрессия н/конечностей; прерывистая пневмокомпрессия ног; применение «ножной педали», полноценное обезболивание.
5. Специфическая профилактика: применение 1) прямых антикоагулянтов
(нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины);
2) низкомолекулярные декстраны в/в; 3) дезагреганты.
Ответ на задачу № 87
1. Тазовый абсцесс. (абсцесс Дугласова пространства).
2. Ректальное исследование, УЗИ, КТ малого таза, диагностическая пункция полости абсцесса через переднюю стенку прямой кишки.
3. Возникновение гнойников в малом тазу связано с плохой санацией брюшной полости и неадекватным дренированием полости малого таза во время операции. Меры профилактики - интраоперационная эффективная санация брюшной полости при местном перитоните путем осушивания марлевыми салфетками, при микробном диффузном перитоните промывание брюшной полости асептическими растворами (фурациллин, 0,3 %, 0,06 % раствор гипохлорита натрия) не менее 6- 8 литров; адекватное дренирование отлогих мест брюшной полости, обоснованная антибактериальная терапия.
4. В стадию плотного инфильтрата малого таза тактика консервативная, при абсцедировании – срочное оперативное вмешательство.
5. Вскрытие абсцесса под наркозом внебрюшинным доступом через переднюю стенку прямой кишки после поисковой пункции с последующим промыванием и дренированием полости гнойника трубкой.
6. Бесшлаковая диета, полупостельный режим, антибактериальная терапия с учетом посева экссудата на флору и чувствительность к антибиотикам, противовоспалительная терапия, ежедневные перевязки с промыванием полости абсцесса растворами антисептиков, удаление дренажной трубки на 2-3 сутки.
Ответ на задачу № 88
1. Варикозная болезнь вен левой нижней конечности, осложненная острым восходящим поверхностным тромбофлебитом (варикотромбофлебитом) в бассейне большой подкожной вены.
2. Триада Вирхова - изменение реологии крови (состояние гиперкоагуляции), травма стенки сосуда (повреждение эндотелия) и замедление тока крови (стаз). Способствующие факторы - возраст, ожирение, операции и травмы, длительная иммобилизация, беременность и роды, онкологические заболевания, тромбофилические состояния (генетические изменения факторов коагуляции) и др. В большинстве случаев осложняет течение варикозной болезни, реже возникает при посттромбофлебитической болезни.
3. -по распространенности: сегментарный (локальный), восходящий;
-по локализации: в бассейне большой или малой подкожных вен;
-по характеру воспаления: асептический (негнойный), гнойный.
4. С лимфангоитом, рожистым воспалением и аллергическим дерматитом, с ущемленной бедренной грыжей при локализации процесса в варикозной аневризме терминального отдела большой подкожной вены.
5. Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии (при восходящем тромбофлебите).
6. При сегментарном тромбофлебите на голени – консервативное лечение амбулаторно, при первичной локализации тромбоза на бедре консервативное лечение и наблюдение в стационаре, при восходящем тромбофлебите – операция Троянова-Тренделенбурга (разобщение сафено-феморального соустья, кроссэктомия) в экстренном порядке с возможным одномоментным удалением ствола тромбированной вены и последующим решением вопроса об устранении варикозного синдрома.
Ответ к задаче № 89
1. Столбняк.
2. Показано лечение в условиях отдельной палаты интенсивной терапии с
привлечением хирургов. Серотерапия. Противосудорожная терапия (феннотиозиновый ряд). Поддерживающая терапия.
3. На носилках. Санавиация. Вертолетом либо самолетом. Автотранспортировка относительно противопоказана.
4. Затемненная палата. Хирургическая обработка раны. Синдромная терапия.
5. Остановка дыхания в связи с повреждением в системе сосудов малого кругакровообращения. (60 – 80%). Паралич сердечной деятельности.
Ответ к задаче № 90
1. Пиопневмоторакс. Легочно – плевральный свищ.
2. Прорыв гнойного содержимого из полости абсцесса в плевральную полость.
3. Рентгенологические. УЗИ. Плевральная пункция. Бронхоскопия. Торакоскопия. Посев экссудата. Цитологическое исследование экссудата.
4. Антибактериальная терапия. Лечебная бронхоскопия. Торакопластика.
5. Эмпиема плевры. Легочно – плевральный свищ. Лечение сепсиса.
Ответ на задачу № 91
1. Невправимая пахово-мошоночная грыжа
2. Паховая грыжа: косая, прямая; вправимая, невправимая, ущемленная; врожденная, приобретенная; неполная, полная, скользящая.
3. Наличие пахового канала
4. Предрасполагающие факторы: наличие врожденных дефектов или расширение существующих в норме отверстий брюшной стенки в результате истончения и утраты эластичности тканей (при беременности, истощении и пр.), а также операционную или иную травму брюшной стенки.
Производящимиявляются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям, например подъем тяжестей, продолжительные запоры или затруднение мочеиспускания, роды, кашель при хронических заболеваниях легких и пр.
5. Водянка, опухоль, воспаление яичка, киста семенного канатика
6. Перкуссия, аускультация, УЗИ
7. Оперативное лечение в плановом порядке (учитывая трудоспособный возраст)
8. Интраоперационные осложнения: кровотечение, вскрытие /прошивание/ полого органа (кишки, мочевого пузыря), повреждение элементов семенного канатика. Послеоперационные осложнения: острая задержка мочеиспускания, нагноение, кровотечение в рану или брюшную полость, инфильтрат, лигатурные свищи, орхит.
Ответ на задачу № 92
1. Закрытый неосложненный перелом правого бедра в средней тети, со смещением. Шок I.
2. R-графия правого бедра в двух проекциях, ЭКГ, клинический и биохимический анализ крови, мочи, УЗИ сосудов правой ноги.
3. Закрытый неосложненный поперечный перелом правого бедра в средней тети со смещением.
4. Обезболивание, наложение шины Дитерихса (как варианты – скелетное вытяжение за пяточную кость и гребень большеберцовой, шина Бёлера с «бортиками»), инфузионная терапия шока, обследование для оперативного лечения.
5. По стабилизации больного и обследования (через 5-10 дней) в шине Дитерихса транспортировать на этап специализированной помощи (для Ярославской области – отделение изолированной травмы конечности б-цы им. Н.В. Соловьева) для оперативного лечения.
6. Ретро-, антеградный остеосинтез бедра титановыми стержнами прямоугольного и поперечного сечения, блокированными стержнями и пластинами обеспечивает надежную фиксацию отломков кости и не требует дополнительной внешней иммобилизации (гипс, ортезы).
7. Современные методики остеосинтеза позволяют использовать раннее функциональное лечение, когда функция прооперированной конечности восстанавливается задолго до сращения перелома. В стационаре – 12-14 дней (до снятия швов). Затем – постепенно возрастающая нагрузка на ногу – до полной за 3-4 месяца (в ряде случаев может приступить к труду). Обычно полная реабилитация – 6 месяцев.
Ответ на задачу №93
1. ЖКБ, Обострение хронического калькулезного холецистита
2. Изменение химического состава желчи, камнеобразование, вклинение камня в область шейки желчноко пузыря, спазм шейки (болевой синдром), обтурация его просвета в этом месте, инфицирование пузырной желчи с переходом инфекции на стенку желчного пузыря (интоксикационный синдром), дальнейшее распространение воспаления, развитие осложнений
3. Классификация по стадиям развития: физико-химическая, латентное бессимптомное камненосительство, клиническая. Острый и хронический холецистит. Неосложненный (катаральный, флегмонозный, гангренозный) и осложненный (эмпиема, водянка, инфильтрат, абсцесс, холедохолитиах, холангит, механическая желтуха, панкреатит, свищи и др.)
4. Дифференциальный диагноз: язвенная болезнь желудка и 12п.кишки, гепатит, дуоденит, аппендицит с подпеченочным расположением червеобразного отростка и аппендицит у беременных на поздних сроках, заболевание печеночного угла ободочной кишки, самостоятельный панкреатит, пилефлебит
5. Перивезикулярный инфильтрат, паравезикулярный абссцес, перфорация желчного пузыря, водянка и эмпиема желчного пузыря, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит, стриктуры холедоха, панкреатит, билиодигестивные свищи, желчный перитонит
6. Лабораторные общеклинические методы, УЗИ, биохимический анализ крови на билирубин и соотношение прямого и непрямого, ЭФГДС с осмотром зоны БДС.
7. Госпитализация, консервативная терапия с последующей холецистэктомией вне острого периода заболевания, либо операция по срочным показаниям в виду неэффективности консервативного лечения и развития осложнений
8. Консервативная терапия: Диета, инфузионная спазмолитическая терапия, обезболивающая, противовоспалительная и антибактериальная терапия
9. При данной патологии показана холецистэктомия. Экстренное и срочное оперативное лечение показано при деструктивной стадии воспаления желчного пузыря, при развитии осложнений ЖКБ и неэффективности консервативной терапии. Благоприятные сроки выполнения плановой холецистэктомии – после стихания воспаления (через 1 месяц после выписки из стационара)
10. Кровотечение, холерея, перитонит, спаечная болезнь, ПХЭС
Ответ на задачу №94
1. Острый панкреатит. Асептический панкреонекроз. Оментобурсит.
2. Общий анализ крови, билирубин, печеночные пробы, амилаза, липаза, сахар крови, ПТИ, фибриноген.
Обзорная рентгенография легких, ФГДС, УЗИ, пункция оментобурсита на инфицированность.
3. Борьба с шоком (болью), нормализация объема циркулирующей крови, и
нейровегетативных функций;
в
оздействие на местный патологический очаг;
Уменьшение эндоинтоксикации;
коррекция тромбогеморрагического синдрома;
иммунокоррекция;
нутритивная поддержка;
энерготропная терапия;
оперативное лечение по показаниям.
4. Пункция при асептическом воспалении, наружное дренирование при
инфицировании.
5. Малоинвазивное вмешательство.
6. Рассасывание образований кисты, инфицирование.
Ответ на задачу № 95
1. Варикозная болезнь вен левой нижней конечности, хроническая венозная недостаточность III степени, открытая венозная трофическая язва левой голени.
2. Классификация варикозной болезни (Москва, 2000г.) учитывает форму заболевания, степень ХВН и её осложнения:
- Формы варикозной болезни:
1. Внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса (рефлюкса).
2. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным или перфорантным венам.
3. Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам.
4. Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.
- Хроническая венозная недостаточность: 0 – III степень.
| Признаки отсутствуют | |
| I | Синдром «тяжелых ног», преходящий отёк |
| II | Стойкий отёк, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема |
| III | Венозная трофическая язва (открытая или зажившая) |
- Осложнения: кровотечение, тромбофлебит, трофическая язва
3. Дифференцировать трофические язвы при варикозной болезни, посттромбофлебитической болезни, хронической артериальной недостаточности, сахарном диабете, нейротрофических расстройствах.
4. -Функциональные пробы на клиническом этапе обследования. -Инструментальная диагностика: ультразвуковая допплерография, ультразвуковое дуплексное сканирования вен, радионуклидная флебосцинтиграфия, посев с язвы на флору и чувствительность к антибиотикам.
5. Ультразвуковая допплерография, как метод скрининговой диагностики признаков варикозной болезни. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование и радионуклидная флебосцинтиграфия дают исчерпывающую информацию о состоянии подкожных, глубоких и перфорантных вен.
6. Компрессионная терапия (эластичные бинты, компрессионный трикотаж), медикаментозное лечение (флеботоники, дезагреганты, НПВС, антибиотики, стимуляторы репаративных процессов, местное лечение).
7. Первый этап – ликвидация рефлюкса по несостоятельным перфорантным венам (эндоскопическая субфасциальная диссекция, эндовазальная лазерная коагуляция, склерозирование). Второй этап – венэктомия, (кроссэктомия, удаление стволов подкожных вен и притоков) после восстановления трофики или заживления язвы.
|
|
|
