 |
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
|
|
|
|
Комментарии: Для доставки кислорода рекомендуется использовать носовые канюли или маску Вентури. При назначении кислорода через канюли большинству больных достаточно потока 1-2 л/мин. Маска Вентури является более предпочтительным способом доставки кислорода, т.к. позволяет обеспечивать довольно точные значения фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2), не зависящие от минутной вентиляции и инспираторного потока больного.
· После инициации или изменения режима кислородотерапии в течение ближайших 30-60 минут рекомендуется проведение газового анализа артериальной крови для контроля показателей РаСО2 и рН [154].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Неинвазивная вентиляция легких
Развитие нового направления респираторной поддержки – НВЛ, т.е. проведения вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей, обеспечивает безопасное и эффективное достижение разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановление газообмена и уменьшение диспное у больных с ОДН. НВЛ является единственно доказанным методом терапии, способным снизить летальность у больных ХОБЛ с ОДН [155].
· Пациентам с ОДН на фоне ХОБЛ рекомендуется проведение НВЛ при наличии следующих признаков [156]:
Симптомы и признаки ОДН:
Ø Выраженная одышка в покое;
Ø Частота дыхания >24 в 1 мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный парадокс;
Признаки нарушения газообмена:
Ø РaCO2 > 45 мм рт.ст., pH <7,35;
Ø PaO2/ FiO2 < 200 мм рт.ст.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Во время НВЛ взаимосвязь пациент-респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок. Больной находится в сознании, при этом, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Еще одним важным достоинством НВЛ является возможность её быстрого прекращения, а также немедленного возобновления при необходимости.
|
|
|
· НВЛ не рекомендуется проводить пациентам с ОДН, нуждающимся в проведении экстренной интубации трахеи и инвазивной респираторной поддержки [157,158].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Противопоказания к НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ:
Ø Остановка дыхания;
Ø Нестабильная гемодинамика (гипотония, неконтролируемые аритмии или ишемия миокарда);
Ø Невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушения кашля и глотания);
Ø Избыточная бронхиальная секреция;
Ø Признаки нарушения сознания (ажитация или угнетение), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом.
Инвазивная респираторная поддержка
· Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) рекомендуется пациентам с ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная терапия и НВЛ не приводит к улучшению состояния [159].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Показания к проведению ИВЛ должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных методов терапии, степень тяжести изменений функции дыхания, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН. Как правило, при назначении респираторной поддержки проводится комплексная клиническая и функциональная оценка статуса больного.
· Проведение ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ рекомендуется при наличии следующих показаний [159,160]:
Абсолютные показания:
Ø Остановка дыхания;
Ø Выраженные нарушения сознания (сопор, кома);
|
|
|
Ø Нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление < 70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений < 50/мин или > 160/мин);
Ø Утомление дыхательной мускулатуры.
Относительные показания:
Ø Частота дыхания > 35/мин;
Ø рН артериальной крови < 7,25;
Ø РаО2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
· У пациентов с ХОБЛ отлучение от ИВЛ рекомендуется начинать как можно раньше [161]
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Каждый дополнительный день инвазивной респираторной поддержки значительно повышает риск развития осложнений ИВЛ, особенно вентилятор-ассоциированной пневмонии.
Методы мобилизации и удаления бронхиального секрета
· При обострении ХОБЛ рекомендуется использовать специальные методы улучшения дренажа дыхательных путей - высокочастотную перкуссионную вентиляцию легких или высокочастотные колебания (осцилляции) грудной стенки [162].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Гиперпродукция секрета и его плохая эвакуация из дыхательных путей может представлять серьезную проблему для многих пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ, поэтому данные методы могут существенного улучшить их состояние.
Реабилитация
У пациентов с ХОБЛ снижается физическая активность, а отсутствие физической активности служит предиктором повышенной летальности[163]. Легочная реабилитация является важной и неотъемлемой частью ведения пациентов с ХОБЛ, имеющей высокий уровень доказательности.
· Курсы легочной реабилитации рекомендуются больным ХОБЛ с постоянной одышкой, несмотря на использование бронходилататоров, а также физически неактивным больным с частыми обострениями или непереносимостью физической нагрузки [164,165].
|
|
|
