 |
Дополнительные методы исследования 53
|
|
|
|
Анализ крови на титр антител к Rh-фактору - 1:512;
Данные КТГ: базальный ритм 100 - ПО уд. в минуту, монотонность сердечного ритма, отсутствие мгновенных осцилляции, нестрессовый тест нереактивный.
УЗИ плода: плод соответствует БПР-86мм., ОЖ-300 мм., имеет место выраженный асцит и гидроторакс у плода, двойной контур головки и отёчность подкожно-жировой клетчатки. Количество вод резко повышени ИАЖ (300мм.). Плацента по передней стенке матки, толщиной 45 мм., отёчна.
Эталон ответа к задаче 53
1. Беременность - 30 недель. 5-я. Предстоящие третьи роды Неустойчивое положение плода. Гемолитическая болезнь плода, отёчная форма. ОАГА.
2. Показано родоразрешение. Тактика родоразрещения должна быть консервативной несмотря на данные, указывающие на угрозу его гибели, т.к. ребёнок в таких ситуациях нежизнеспособен.
3. Если бы женщина обратилась в женскую консультацию по поводу данной беременности в I триместре, то имелись показания к её прерыванию по данным акушерского анамнеза. При её обращении к врачу во втором триместре после соответствующего обследования можно бы было своевременно поставить показания к прерыванию беременности по медицинским показаниям и избежать сложившейся ситуации.
Задача 54
Больная А-ва, 44 лет.
Жалобы на задержку менструаций на 5 недель, периодические ноющие боли внизу живота, тошноту.
Из анамнеза: менструации с 12 лет, регулярные, через 28-30 дней, по 3-4 дня, умеренные, б/б.
В последний год менструальный цикл неустойчивый, через 28-60 дней, по 3 -10 дней, последняя менструация 9 недель назад. Половая жизнь с 18 лет, в браке. Всего было 6 беременностей, 2 из которых закончились родами, 4 -искусственными абортами. Последний аборт 5 лет назад, осложнившийся двусторонним аднекситом.
|
|
|
От беременности предохраняется с помощью презерватива. В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы. Слизистая влагалища и шейки матки цианотична. Симптом зрачка отрицательный. Выделения беловатые, незначительные.
Бимануально: тело матки увеличено до 8-9 недель беременности, мягковато; на пальпацию реагирует сокращением. Область перешейка размягчена. Придатки матки с обеих сторон не пальпируются. Параметральная клетчатка мягкая.
1. Предварительный диагноз.
2. Дополнительное обследование.
3. Тактика ведения больной.
4. Рекомендуемый метод контрацепции.
Дополнительные методы исследования 54
УЗИ OMT: матка увеличена до 8-9 недель беременности. В полости матки
плодное яйцо с эмбрионом, соответствующим 8-9 нед беременнсти Сердцебиение (+), двшсение(+).
Хорион без участков отслойки. Шейка матки 35 мм, цервикальный канал, закрыт.
Заключение: беременность 8-9 нелелк
Мазки на флору: в мазках из уретры, влагалища и цервикального канала Гр(+) и Гр(-) кокко-бациллярная флора, гонокок Нейсеера и влагалищная трихомонада не обнаружены. Лейкоциты 2-8 в поле зрения.
Анализ крови на реакцию Вассермана - отр.(-), на ВИЧ - отр.(-), на австралийский антиген - отр.(-). Д
Эталон ответа к задаче 54
1. Беременность 8-9 недель.
2. Для уточнения диагноза необходимо провести УЗИ органов малого таза. При решении вопроса о прерывании беременности - мазки из уретры влагалища и цервикального канала на флору; кровь из вены на реакцию Вассермана, ВИЧ и австралийский антиген. При желании сохранить беременность - поставить на диспансерный учет, проведя соответствующее обследование.
3. Тактика ведения данной пациентки зависит от ее желания. Если она планирует сохранить данную беременность, то она должна быть взята на диспансерный учет. При этом проводится соответствующее обследование. Если же она планирует прерывание беременности, то это можно сделать до 12 недель хирургическим или медикаментозным путем.
|
|
|
4. В качестве метода контрацепции можно рекомендовать: КОК или ВМС, возможны также чистые гестагены или операция стерилизации.
Задача 55
Больная В., 25 лет. Обратилась в женскую консультацию с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе в срок предполагаемой менструации. Выделения крови из влагалища нет.
Из анамнеза: месяц назад перенесла операцию выскаблиавния полости матки в связи с нежеланной беременностью в сроке 10-11 недель. Операция осложнилась кровотечением, которое было остановлено после дополнительного выскабливания полости матки и введения сокращающих средств. Послеоперационный период без осложнений. Менструации с 12 лет, установились сразу, регулярно через 25-26 дней по 3-4 дня. Половая жизнь с 17 лет, в браке.
Всего было 7 беременностей. Первая закончилась срочными родами, 4 - искусственными абортами в раннем сроке, 1 беременность внематочная,
закончивщаяся лапароскопической тубэктомией. От беременности предохраняется с помощью презерватива. Планирует рожать через 2-3 года. Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски, пульс 82 в 1 мин., АД - 130/80 мм рт.ст. Живот
симметричен не вздут, умеренно болезненный над лоном. В зеркалах. Слизистые влагалища и шейки матки розовые. Шейка матки цилиндри-ческой формы. Наружный зев закрыт. Выделения беловатые слизистые. Бимануально. Движения за шейку матки и пальпация заднего свода безболезненны. Тело матки увеличено до 5 недель беременности, чувствительно при пальпации. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Параметральная клетчатка мягкая.
1. Предполагаемый диагноз.
2. Дополнительные методы исследования.
3. Дифференциальный диагноз.
4. Тактика врача.
5. Рекомендации по контрацепции.
Дополнительные методы исследования 55
УЗИ органов малого таза. Матка увеличена до 5 недель с четкими ровными контурами, миометрий однороден. В полости матки - небольшое колическтво жидкости. Эндометрий - 6 мм. Яичники: левый27х35, правый 28х36 с желтым телом. Свободной жидкости в малом тазу нет.
Анализ крови на ХГЧ - 5 мМЕ/лДополнительное исследование 56
|
|
|
Анализ крови на ХГЧ - 1800 мМЕ/л
УЗИ органов малого таза. Матка увеличена до 5-6 недель бер, в правильном положении, структура однородна, контуры четкие. Правый яичник 35x40 обычной эхоструктуры, левый 30x41 с желтым телом. Левая труба расширена, в трубе плодное яйцо - с/б (+), движение (+). За маткой около 100 мл жидкости.
Эталон ответа к задаче 55
1. Облитерация цервикального канала.
2. Дополнительное исследование: УЗИ органов малого таза, тест на беременность, анализ крови на ХГЧ.
3. Данное состояние необходимо дифференцировать с беременностью маточной (угрожающий аборт) и внематочной (трубный аборт).
4. После подтверждения данного диагноза необходимо произвести зондирование цервикального канала.
5. Учитывая отягощенный гинекологический анамнез, больной необходимо порекомендовать методы контрацепции. В данной ситуации оптимальным будет назначение КОК.
Задача 56
Больная И., 19 лет. Доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в нижний отделах живота и мажущие кровянистые выделения из половых путей.
Считает себя беременной. Задержка менструации та месяц. Беспокоит тошнота, рвота по утрам. Беременность желанная. На учете в женской консультации еще не состоит. Боли в животе появились накануне, они непостоянные, но постепенно усиливаются. Сегодня присоединились мажущие выделения. Очень обеспокоена своим состоянием. Из анамнеза. Менструации с 13 лет, установились через полгода, через 25-32 дня. по 5-7 дней. Половая жизнь с 16 лет - случайные половые связи. Первая беременность в 16 лет закончилась прерыванием путем выскабливания полости матки в раннем сроке, осложнившимся метроэндометритом и аднекситом. В стационаре проведен курс противовоспалительного лечения. Настоящая беременность вторая. Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 88 в 1 мин. АД 120/70 мм. рт. ст. Живот симметричен, несколько вздут, при пальпации отмечается болезненность в гипогастральной области, больше слева. Симптомы раздражения брюшины слабо положительны. В зеркалах. Слизистые слегка цианотичны. Во влагалище умеренные коричневатые выделения. Надавливание зеркалом на заднюю стенку влагалища болезненно.
|
|
|
Бимануально. Движения за шейку и пальпация заднего свода болезненны. Наружный зев закрыт. Матка в правильном положении, плотновата, увеличена до 5-6 недель беременности. Правые придатки не увеличены. Слева от матки определяется образование с нечеткими контурами, тестоватой консистенции, резко болезненное.
1. Предполагаемый диагноз.
2. Дополнительное исследование.
3. Дифференциальный диагноз.
4. Тактика врача.
5. Рекомендуемые методы контрацепции.
Эталон ответа к задаче 56
1. Левосторонняя нарушенная внематочная трубная беременность (трубный аборт).
2. Тест на беременность, анализ крови на хорионический гонадотропин УЗИ органов малого таза.
3. Маточная беременность, начавшийся выкидыш; воспаление придатков матки.
4. Больная нуждается в оперативном лечении. Оптимальна лапароскопическая операция - удаление плодного яйца с сохранением маточной трубы (туботомия), при невозможности сохранить трубу - тубэктомия. В том и другом случае разделение спаек, санация брюшной полости, проверка проходимости второй трубы.
5. В качестве метода контрацепции более всего подойдут комбинированные оральные контрацептивы на 5-6 месяцев. В дальнейшем повторная проверка проходимости оставшейся маточной трубы. При сохраненной проходимости женщина может беременеть. Если труба непроходима, необходимо ЭКО.
Задача 57
Больная 30 лет, доставлена в гинекологическое отделение машиной скорой помощи с жалобами на резкие боли внизу живота, появившиеся внезапно после подъема тяжести. Женщина состоит на диспансерном учете в женской консультации по поводу кистомы левого яичника. От оперативного лечения отказывалась.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Пульс 96 уд/минуту, удовлетворительных свойств. Температура - 37,6° С. АД - 130/80 мм. рт. ст! Язык влажный, обложен белым налетом.
Живот правильной формы, при дыхании - ограниченно подвижен в нижних отделах. В левой подвздошной области имеются симптомы раздражения брюшины,
В зеркалах: слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки розовая, наружный зев щелевидный, закрыт. Выделения из цервикального канала слизистые, «симптом зрачка» +++.
Бимануально: тело матки нормальных размеров, несколько отклонено вправо, болезненно при пальпации. Слева от матки определяется туго-эластичное образование размером 12x14 см., резко болезненное при пальпации и попытке смещения. Справа придатки не определяются. Своды глубокие.
1. Предварительный диагноз.
2. Дополнительное обследование.
3. Тактика врача.
|
|
|
