 |
Дополнителные методы обследования 71
|
|
|
|
УЗИ: Матка не увеличена (58x33x50) в правильном положении с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры. М-эхо - 7-8 мм, соответствует середине менструального цикла. Правый яичник 38/23 мм, не изменен, левый яичник 46x24 мм, незначительно увеличен, изменен за счет гипоэхогенного включения несколько неоднородного с гиперэхогенными контурами (гематома?). В области левых придатков наличие свободной жидкости в умеренном количестве. Заключение: апоплексия левого яичника.
Кровь на ХГ - 4 мМЕ/л,
Общий анализ крови: Эр. - Зх1012/л, Нв - 105 г/л, Ц.п. - 0,75, Лейкоциты - 4,1х109/л, Формула: п - 5%,с - 69%, э - 4%, б - 1%, л - 18%, м - 3%. СОЭ -16 мм/ч, Свер. - 9 мин.
Общий анализ мочи: Цвет - сол.-жел., плотность -1011, прозрачная, рН -5,0, белок - нет, сахар - нет, ацетон - нет. Микроскопия: эпит. - нет, лейкоциты - до 5 в п.зр., Эр. - нет, Цил. - нет, слизь - нет, бактерии - нет.
При пункции заднего свода получена кровь
Эталон ответа к задаче 71
1. Апоплексия яичника.
2. Диф. диагностика:
- Внематочная беременность
- Острый салытингоофорит
- Острый аппендицит
3. Дополнительные методы диагностики:
- УЗИ ОМТ
- Кровь на ХГ
- Пункция заднего свода
- OAK, О AM
- Диагностическая лапароскопия
4.Тактика: Оперативное лечение. Эндоскопический доступ: выявление источника кровотечения, гемостаз с помощью электрокоагуляции, при неэффективности - наложение швов. При невозможности эндоскопическое.. доступа - лапаротомия. Выявление источника кровотечения, иссечение краев разрыва, ушивание разрыва яичника
Задача 72
Больная 46 лет поступила в стационар в связи с жалобами на сильные боли внизу живота, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 39,5 С. Менструальная функция не нарушена 12-ый день менструального цикла. В анамнезе 2-е срочных родов и три медицинских аборта без осложнений. В течении последних 12 лет с целью контрацепции использует ВМК. Заболела 10 дней назад, когда появились тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, температура тела повысилась до 37,5 С. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно без эффекта. В связи с резким ухудшением самочувствия доставлена в стационар бригадой СП. При осмотре состояние средней тяжести, пульс 120 в 1 минуту, АД 120/80 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот вздут, резко болезненный при пальпации во всех отделах, в правом и левом боковых каналах определяется притупление перкуторного звука, симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. При влагалищном исследовании: шейка матки эрозирована, видны нити ВМК; в малом тазе пальпируется резко болезненный, неподвижный конгломерат, общими размерами 12x14x18 см; отдельно матку и придатки пропальпировать не удаётся; задний свод влагалища нависает, резко болезненный; выделения из половых путей гноевидные.
|
|
|
1. Какой диагноз наиболее вероятен?
2. Врачебная тактика и объём оперативного вмешательства?
3. Каковы основные направления этиотрогшой и патогенетической терапии а послеоперационном периоде?
УЗИ малого таза: матка в правильном положении, отклонена влево увеличена до 5-6 недель, эхогенность снижена, эхо структура неоднородна. М-эхо 8 - 9 мм, неоднородное. В полости визуализируется ВМС, расположена правильно. Справа в области придатков лоцируется овальное образование с несколько нечеткими контурами 73х66 мм "сложной" эхоструктуры, неоднородное. Левый яичник увеличен (54x43) мм, с несколько нечеткими контурами, измененной эхоструктуры, сниженной эхогенности. Расположен по ребру матки, впечатление, что подпаян к ней. За маткой и в области правых придатков незначительное количество свободной жидкости.
|
|
|
Заключение: УЗ-ые признаки метроэндометрита на фоне ВМС. Аднекстумор
справа. Увеличение левого яичника. Признаки спаечного процесса в малом
тазу.
Результаты дополнительного обследования 72
Анализ крови клинический: Эритроциты 3,9 х 10 /л Гемоглобин 110 г/л Цветной показатель 0,9 Тромбоциты 300 х 109/л
Лейкоциты 16 х 10 /л базофилы-0; эозинофилы-4; палочки-18; сегментоядерные- 55; лимфоциты-15; моноциты-8; СОЭ-55 мм/ч; Свёртываемость крови - 4,5 мин. По Сухареву. ПТИ 80%; сахар -3,4 ммоль/л;
Группа крови и Rb-фактор: А (II) Rh (+) положительная; RW, Hb-s антиген, ВИЧ - отрицательный;
Общ. белок - 60 г/л; общ. биллирубин - 15 мкмоль/л; ACT - 20МБ; АЛТ -15 МБ;
Общий анализ мочи:
Цвет - жёлтый;
Реакция - кислая;
Удельный вес - 1016;
Прозрачность - мутная;
Белок, сахар, желчные пигменты - нет; Осадок - есть;
Микроскопия осадка:
Эпителиальные клетки - 2 - 3 п/зр.
Лейкоциты - 10 - 12 п/зр;
Эритроциты - 0 - 2 п/зр.
Цилиндры - 0;
Клетки почечного эпителия - 0;
Соли - нет;
Слизь - следы;
Бактерии-3;
Мазок на флору:
«U» - L - 8 - 9 п/зр грам.(+)(-) палочки и кокки, много; «V» - L - 20 - 25 п/зр грам.(+)(-) палочки и кокки, много; «С» - L - 12 - 18 п/зр внутриклеточные грам (-) диплоккоки;
Посев на УГИ:
Chlamidiq trachomatis – положительный
Эталон ответа к задаче 72
1. Диагноз: Острый метроэндометрит на фоне ВМС, острый двухсторонний аднексит, аднекстумор, пельвиоперитонит. Эрозия шейки матки. Кольпит.
2. Врачебная тактика и объём оперативного вмешательства?
Учитывая предварительные диагнозы больной показано проведение ультразвукового исследования органов малого таза. Оперативное лечение, сроки и метод которого будет определён результатами динамического наблюдения. В этот период следует провести максимально возможное обследование больной, включающее в себя:
Анализы крови: на группу крови и Rh-фактор, RW, Hb-s антиген, ВИЧ, ан. крови клинический, биохимический (сахар, ПТИ, общ. белок, общ. биллирубин, ACT, AJIT)
Анализ мочи общий;
Мазок на флору; Посев на УГИ;
ЭКГ;
Больной показан стол №0 и наблюдение дежурного персонала (АД, пульс, температура, диурез, симптомы раздражения брюшины), удаление ВМС.
С момента поступления в стационар больной следует назначить инфузионную терапию, включающую антибиотикотерапию (цефалоспорины), метрогил в течении ближайших 3 суток. При эффективности проводимой терапии (нормализация показателей крови, температуры, субъективного состояния) продолжить антибиотикотерапию до 10- 14 дней.
|
|
|
В стадии ремиссии провести цитологическое исследование, кольпоскопию шейки матки. При неэффективности инфузионной терапии учитывая возраст больной показана: лапаротомия, экстирпация матки с придатками, дренирование брюшной полости.
3. Каковы основные направления этиотропной, патогенетической терапии в послеоперационном периоде?
Антибиотики широкого спектра действия. Антибиотики парентерально: (одна из комбинаций)
1) цефалоспорин III-IV поколения + доксициклин;
2) тикарциллин /клавуланат (или пиперациллин /тазо-бактам) + доксициклин (или макролид);
3) фторхинолон + метронидазол (или линкозамид);
4) имипенем (или меропенем) + доксициклин (или макролид);
5) гентамицин + линкозамид;
Задача 73
В ОПБ поступила по направлению ЖК первобеременная 18 лет при сроке гестации 28-29 нед. Жалоб при поступлении не предьявляет. Из д-книжки - в анализах мочи - Л-10-1244 в п/зр., Эр-0 в п/зр, бактерии- ++++. Со слов беременной, заболеваний почек в анамнезе нет.
1. Предварительный диагноз.
2. Необходимые методы обследования и их цель.
3. Дальнейшая тактика ведения беременной.
4. Влияние на плод и оценка внутриутробного состояния плода.
5. Возможные осложнения беременности.
|
|
|
