Соматогенные нервно-психические расстройства. Этиопатогенез, клиника, основные принципы лечения и профилактики.

Этиология: К соматогенным относятся нервно-психические расстройства, связанные с экзогенными факторами: инфекционными болезня­ми, интоксикациями, травматическими поражениями мозга. Экзогенные психические расстройства: Причиной их в 24% случаев послужили травмы головы, в 11%—менингиты, энцефалиты, в 8% — соматические и инфекционные заболевания, в 45% — соче­тания перечисленных факторов. Этиологические факторы инфекционных психозов: такие заболевания, как грипп, пневмония, корь, скарла­тина, кишечные инфекции, малярия, гепатит, ангина, тонзиллит, ветряная оспа, отит, ОРЗ, краснуха, герпес, полиомиелит, коклюш. Нейроинфекции вызывают психические расстройства в ходе раз­вития менингитов, энцефалитов (менингококковый, паротитный, туберкулезный, клещевой, энтеровирусный и др.), бешенства. Воз­можны также вторичные энцефалиты при гриппе, пневмонии, кори, сыпном тифе, дизентерии, малярии, ветряной оспе и после вакцинации. Острые психозы могут возникать при ревматизме, красной волчанке, склеродермии, узелковом пери- или панартериите. Встречаются нервно-психические расстройства, осложня­ющие заболевания почек, эндокринных желез, крови, пороки сердца. Описываются нарушения психики, обусловленные от­равлением трициклическими антидепрессантами, барбитуратами, антихолинергическими препаратами, бензином, растворителями, алкоголем, ацетилсалициловой кислотой, гормональными препа­ратами (кортикостероидами, АКТГ), марганцем и др. Травмати­ческие поражения мозга (сотрясения, ушибы и, реже, открытые травмы) также могут оказаться причиной острых психических нарушений. Экзогенному психическому расстройству обычно предшествуют факторы, ослабляющие организм, снижа­ющие его реактивность. К их числу относят особенности кон­ституции, иммунной реактивности, повышенную ранимость оп­ределенных, например диэнцефальных, отделов мозга, эндокрин-но-вегетативные, сердечно-сосудистые расстройства, перене­сенные воспалительные или травматические повреждения мозга, многочисленные соматические заболевания, тяжелые моральные потрясения, перенапряжения, интоксикации, хирургические операции. Для понимания патогенез а экзогенных нервно-психических расстройств учитывают значение развивающихся церебральной гипоксии, ацидоза, аллергии, нарушения мозгового метаболиз­ма, изменение водно-электролитного баланса, гипопротеине-мию, нарушение кислотно-основного состава ликвора и крови, повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, на­рушение ликворообращения, сосудистые и дисциркуляторные изменения, отек мозга, дистрофические процессы в нервных клетках. Клиника: Начальные признаки нервно-психических расстройств и препсихотические симптомы экзогенного происхождения. Нарушения сна: затруднения засыпания, беспокойный сон; снохождение (под­нимается, встает, ходит во сне); сноговорение (что-то бормочет, произносит членораздельные фразы во сне); кошмарные снови­дения; ночные страхи (просыпается, кричит, с испуганным лицом пытается бежать); бессонница; сонливость. Астенические явления: головная боль; чувство разбитости; не­переносимость внешних раздражителей (громких звуков, яркого освещения; плаксивость; капризность; повышенная эмоциональ­ная возбудимость; легкая истощаемость аффекта; быстрые пере­ходы от слез к радости и наоборот; чувство внутреннего беспо­койства; повышенная утомляемость при физической и психической нагрузке; ослабление «памяти»; расстройство внимания (за­труднение сосредоточения, легкость отвлечения, сужение объема внимания). Эмоциональные расстройства: пугливость; страхи; тревожность; дистимии; недовольное раздражительное состояние; благодушие; эйфория (чувство довольства, радости); экзальтация (чрезмерная восторженность); депримированность — стойкое сниженное наст­роение; апатия (безразличие). Расстройства произвольной деятельности, снижение активно­сти (двигательной, игровой) до ее полного исчезновения («ни­чего не хочу делать», «буду лежать»); разные степени двигатель­ной расторможенности (от суетливости до двигательного беспо­койства). Идеаторные нарушения: подозрительность, ипохондричность (преувеличение имеющихся страданий), легкость возникновения навязчивых и сверхценных идей («вредят, пугают, обижают; бро­сают родители»). Расстройства восприятий: иллюзорное восприятие окружаю­щих предметов и явлений, в том числе фантастическое усложнение реальных узоров (обоев, ковров и т. д.); галлюцинации — при засыпании, пробуждении, в бодрствующем состоянии (устраша­ющие видения, пугающие звуки и шепот, неприятные прикосно­вения); психосенсорные расстройства — искаженное восприятие величины, формы, количества реальных предметов или их частей («удвоение игрушки», «мама маленькая», «стенки шкафа переко­сило»); расстройства схемы тела («язык не помещается во рту»; «голова распухла», «ножки длинные»); оптико-вестибулярные рас­стройства («пол качается», «стены рушатся», «потолок падает»); деперсонализация («все вижу как в тумане, как во сне, иначе», «исчезли чувства, потеряли остроту, притупились», «как будто совсем не сплю»); сенестопатии — мурашки, покалывания, оне­мения и др. Расстройства сознания: легкие степени оглушенности (затруд­нения понимания обращенной речи и формулирования собствен­ных переживаний, односложность ответов после паузы, неточ­ность ориентировки); субделириозные состояния (кратковремен­ные эпизоды страхов, тревожности, сочетающихся с расстройст­вами восприятия и двигательным беспокойством). Пароксизмальные проявления: приступы тонических мышечных сокращений и клонических судорог с потерей сознания; приступы вздрагивания конечностей или всего тела с изменением или без изменения сознания.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ: Первичная профилактика симптоматических психических рас­стройств смыкается с профилактикой самих инфекционных и соматических заболеваний. Мероприятия, направленные на мобилизацию защитных сил организма (зака­ливание, иммунизация, адекватное питание), санитарный надзор за атмосферой, водой, пищей, жилищами, детскими учреждени­ями, пищевыми предприятиями и т. д., противоэпидемические меры при возникновении инфекционных заболеваний,— одно­временно являются действенными средствами предупреждения психических расстройств, сопровождающих инфекционные бо­лезни, первичные или вторичные поражения мозга. Первичной профилактикой психических расстройств, обусловленных инфек­ционным процессом, фактически является его эффективное ле­чение. Задача — предупреждение утяжеления состояния, укорочение те­чения процесса. Терапия начальных, неоформленных и выраженных психоти­ческих расстройств составляет вторичную профилактику, которая направлена на предупреждение затяжных или повторяющихся расстройств и главное — стойких резидуально-органических на­рушений. Терапии острых начальных нервно-пси­хических расстройств. Делирий-назначаются общие успока­ивающие средства: холод на голову, теплые ванны (34—36° С), препараты брома, транквилизаторы (феназепам, нитразепам), од­новременно улучшающие сон. При появлении расстройств вос­приятия, гиперестезии, мерцающих нарушений сознания назна­чают внутримышечно диазепам (седуксен). Одновременно проводится лечение основного заболевания. Дезинтоксикационная терапия. При лечении нейролептиками во избежание коллапса следует следить за артериальным давлением и назначать кордиамин или кофеин. После купирования расстройства сознания (делирия) с целью предупреждения его рецидива целесообразно назначение обиль­ного насыщения организма жидкостью, магния сульфата внутри­мышечно (25% раствор до 5 мл), подкожного введения изотони­ческого раствора натрия хлорида. Более оформленные и продолжительные, например галлюци-наторно-бредовые, синдромы в связи с выраженными сомати­ческими расстройствами предпочтительно лечить френолоном, тераленом,меллерилом. Полезно добав­ление ноотропов. Депрессивные состояния лечат азафеном, амитриптилином, пиразидолом или мелипрамином, депрессивно-бредовые состояния — антидеп­рессантами в комбинации с трифтазином или галоперидолом. Терапия эмоционально-гиперестетической слабости заключается в назначении общеукрепляющего лечения, больших доз витами­нов, препаратов фосфора, аминалона, транквилизаторов (диазе-пама, триоксазина), психотонизирующих средств и психостиму­ляторов. Корсаковский синдром лечится аминалоном, церебро-лизином, дибазолом, натрия нуклеотидом, витаминами, фосфор­содержащими средствами. На высоте соматического заболевания или, реже, в период реконвалесценции у детей младшего возраста нередко возникают энцефалические реакции с судорожным синдромом и другие па-роксизмальные состояния. Их механизм связан с внутричереп­ной гипертензией, раздражением сосудистых сплетений и рецеп­торов мозговых оболочек, с явлениями отека и набухания мозга, обусловленными дисциркуляторными нарушениями. Течение и тяжесть этих реакций определяются гипоксией, тахипноэ с ги-покапнией, ацидозом, гипертермией, функциональной недоста­точностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, электролитными сдвигами в организме. С целью дегидратации назначают маннитол, лазикс, глицерин. При утяжелении состояния показана люмбальная пункция. Среди регидратационных средств: плазма, реополиглюкин с гемодезом, изотонические растворы. С гипоксией борются с помощью кокарбоксилазы, АТФ, оксигенотерапии. Гормональная терапия применяется с целью восстановления нарушенной гемодинамики, расстроенного обмена, нормализации электролитного состава тканей и вклю­чает преднизолон, гидрокортизон. Борьба с гипертермией про­водится с помощью литических смесей, амидопирина, локаль­ного охлаждения мозга, печени, магистральных сосудов. Проти-восудорожное лечение включает диазепам (седуксен). У 10% детей, перенесших энцефалическую реакцию, в даль­нейшем развивается эпилепсия. С целью предупреждения пов­торения судорожных явлений, а возможно и формирования эпи­лептической болезни, необходимо назначение фенобарбитала. Если ребенок перенес эпи­лептический (судорожный) статус или у него были повторные энцефалические реакции (фебрильные судороги), то нельзя от­менять противосудорожное лечение в течение года после по­следних судорогу. Виктимность: Первичная профилактика нервно-психических нарушений травматического, ожогового и отчасти интоксикационного про­исхождения может быть облегчена выявлением виктимности (под­верженности) детей этим случайным поражениям. Среди социо-культуральных факторов, не­благополучную социальную среду, конфликтную или распадаю­щуюся семью, неблагоприятные бытовые условия, среди психо­логических — безнадзорность, чрезмерную опеку или бессистем­ное воспитание. Личность самих детей: болезненные изменения психики при олигофрении, эпилепсии, шизофрении, минимальной мозговой дисфункции с расторможенностью и функциональной нестабиль­ностью. Личностные особенности не-вропатоподобный ирритативно-астенический синдром, склады­вающийся из эмоциональной неустойчивости, аффективной взрывчатости, повышенной подвижности, нарушенного внима­ния, неустойчивости увлечений, склонности к негативизму и не­дисциплинированности, вегетососудистых нарушений, расст­ройств сна и аппетита. Наибольший риск травматизма существует у детей, подверженных влиянию отрицательных психологических факторов в семье и страдающих от минимальной мозговой дис­функции. Предупреждение нервно-психи­ческих расстройств возможно посредством коррекции меж­личностных отношений в семье, оптимизации воспитания и исправления аномальных черт личности ребенка, способствующих его виктимности.

Вторичная профилактика этих нарушений, как и при сома­тогенных психических расстройствах, является одновременно и лечением их. Особенности терапии зависят и от ха­рактера экзогенной вредности, остроты, темпа и от ее распрост­раненности или ограниченности. Важен строгий и длительный постельный режим, более интенсивная дегидратационная терапия, ликвидация жизненно важных соматических нарушений (сердеч­ных, дыхательных), вегетативных дисфункций. При острых трав­матических психических расстройствах для борьбы с отеком мозга применяются осмотические, диуретические, спазмолитические средства, ноотропные препараты, оксигенотерапия. Для регуля­ции вегетативных расстройств используют беллоид, белласпон, беллатаминал, седуксен, элениум, феназепам, грандаксин. Пси­хомоторное возбуждение купируют натрия оксибутиратом, дро-перидолом, лепонексом. Выбор препарата определяется преобладающими психическими рас­стройствами. Предупреждение психических расст­ройств, которые могут возникнуть в связи с употреблением тех или иных веществ для наркотизации (алкоголь, бензин, раство­рители, димедрол, циклодол и др.). Широ­кая разъяснительная работа среди подростков и их родителей, о привыкании к тем или иным средствам, об их вредности, о том, что способ­ствует первым и последующим приемам их. Воспитание детей и подростков в рамках вовлечения в трудовые, спортивные, художественные и другие коллективы, организация их досуга.