 |
Психосоматические и соматопсихические соотношения при расстройствах сердечно-сосудистой системы. Функциональные нарушения ритма, кардиалгии.
|
|
|
|
НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
Картина личности
Чаще всего приступы бывают спровоцированы ситуационными факторами и конфликтами. У 25% пациентов со здоровым сердцем отмечается тесная связь между появлением приступа и жизненными коллизиями. Приступы часто возникают в периоды внутреннего напряжения и при кумуляции эмоций. Соматическое возбуждение и усиление сердцебиения, беспокойство, нарушения ритма занимают место конфликта самоотвержения и могут толковаться как фрагменты подавленной психофизической реакции.
В личностном плане чаще встречаются пациенты, склонные контролировать свои чувства, подавлять их, рассматривать их проявление как слабость: «Я не показываю, что со мной творится».
Пациенты склонны к тому, чтобы упорно защищать свой эмоциональный мир. В то же время они избегают противостояния, борьбы, споров и склонны к рационализированию. Провоцирующими приступ ситуациями для них являются ситуации искушения, которые близки к «эмоциональной самоотдаче» или к скрытой агрессии, которая при угрожающем крушении защиты разряжается в виде приступа.
Кардиофобия и функциональные нарушения сердечного ритма — способность реагировать на тревоги и конфликты всем сердцем, принимать все близко к сердцу (стремление к близости и защищенности)
Расстройства и физиология. Существует связь между сердцем и страхом. Посредством вегетативной нервной системы сердце напрямую связано с чувствами. Гормональным путем, через усиленное выделение адреналина, волнения и конфликты также могут приводить к повышению артериального давления, частоты сердечных сокращений и, таким образом, к многообразным ощущениям в области сердца. При всех сильных эмоциях сердце также не остается в стороне: как при любви и радости, так и при гневе, злости и страхе. Страх может вызвать сердцебиение и боль в сердце, и, наоборот, боль и изменения сердечного ритма могут вызвать страх. Оба процесса усиливают друг друга и бесконтрольно переходят в приступ. Больным воспринимаются только физиологические корреляты страха, т. е. соматические симптомы и концентрирующийся на них страх, а не лежащие в основе эмоции, конфликты и желания.
|
|
|
Психотерапия
Могут использоваться методы терапии, фокусированной на решении, символдрамы, арт-терапии, креативной визуализации, транзактного анализа, семейной психотерапии.
Кардиалгии – лекция.
Психосоматические и соматопсихические соотношения при расстройствах сердечно-сосудистой системы. Ишемическая болезнь сердца: этиопатогенез, клиника, психоэмоциональные и личностные особенности больного, основные принципы лечения и профилактики.
Психические факторы в целом действуют только совместно с известными соматическими факторами риска (гиперхо-лестеринемия, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, избыточная масса тела). Определено три основных варианта таких связей:
• Эмоции и душевные нагрузки оказывают прямое влияние на коронарное кровообращение, проницаемость эндотелия и (через катехоламины) непосредственно на сердце.
• Психосоматические влияния существенны для возникновения артериальной гипертонии; одновременно они оказывают влияние на обмен жиров и вызывают как общий атеросклероз, так и атеросклероз коронарных сосудов.
• Психосоматические факторы приводят к злоупотреблению курением и алкоголем и оказывают воздействие наповедение в виде повышения пищевой потребности, что приводит к ожирению.
Коронарные больные отличаются толерантностью к симптомам своей болезни и даже безразличием к ним. Вторжение угрозы самой жизни вследствие болей отвергается и вытесняется, нарциссическая обида исчезает лишь перед самой катастрофой.
|
|
|
Традиционно считалось, что враждебно настроенные люди чаще болеют ишемической болезнью сердца (ИБС).
Пусковые социальные ситуации, которые в соединении с психической предрасположенностью могут вызвать инфаркт, часто означают переживание потери объекта.
Межличностные разочарования с выраженным характером расставания и профессиональными неуспехами с отчетливым эмоциональным компонентом потери представляют для потенциального больного инфарктом в особенности большую угрозу, поскольку у пациента одновременно имеется нарциссическое нарушение.
Появляется неустойчивость таких душевных качеств, как внутренняя уверенность и чувство благополучия, обозначаемая также как «лабильное самовосприятие» и имеющая отчетливо депрессивную окраску. Это лабильное самовосприятие, в скрытом или явном виде, обнаруживается у тех потенциальных больных инфарктом, которые характеризуются описанными психодинамическими процессами. Лабильное чувство самовосприятия, воспринимаемое в том числе как чувство неполноценности, представляет существенный внутренний мотив для стремления к социальному успеху, т. к. тем самым пациенту удается выстроить более или менее стабильное компенсаторное псевдосамовосприятие.
2 фактора, которые определяют риск инфаркта: с одной стороны, атеросклероз и, с другой, стресс. На усиление этих факторов оказывают воздействие также образ жизни пациента, связанный с питанием, алкоголизацией, курением, гиподинамией, а также состояния страха, напряжения, агрессивности и измотанности, которые в свою очередь могут иметь следствием поведение повышенного риска.
Личностные особенности: упорное желание работать, стремление достичь вершин в своей профессии, значимого социального положения, готовность приспосабливаться к социальным нормам со склонностью к перенапряжению. К факторам риска относятся напряженный жизненный ритм, стремление к успеху и социальной значимости, беспокойно-напряженная деятельность.
Спешка, нетерпение, беспокойство, постоянно напряженная лицевая мускулатура, чувство цейтнота и ответственности характерны для будущих больных инфарктами. Идентификация больных со своей профессией столь сильна, что ни для чего иного времени у них не остается. Они просто одержимы манией работы. Это объясняется тем, что больные лучше ориентируются в ориентированном на социальный успех мире профессии, чем в личном, семейном мире, чью межличностную близость они не могут переносить. Частой причиной перенапряжения является недостаточная для выполняемой деятельности квалификация, так что риск инфаркта у новичка выше, чем у опытного работника. Конфликты, связанные с перегрузкой, они пытаются разрешить так же, как все конфликты: призывами к себе самим больше торопиться, быть сильными и совершенными. Страх в конце концов потерпеть неудачу им малодоступен и тщательно скрывается за фасадом кажущейся компетентности. Больные ИБС несопоставимы с типичными невротиками в узком смысле этого слова. У них нет заторможенности, эмоциональной лабильности, неуверенности в себе; едва ли можно пробудить у них осознание конфликтов с последующим их переживанием и соответствующим поведением. Вместе с тем у таких больных психическая уравновешенность все же не сохраняется. В современном мире, в котором особенно ценятся работа и успех, их поведение можно оценить как сверхприспособительное, сверхнормальное. Они больше других следуют принципам современного индустриального общества, в котором преобладают активная деятельность, конкуренция, соперничество. У многих из них отмечаются целеустремленность в работе, тенденция к активности, безусловное стремление руководить и доминировать, быть у всех на виду, не оставаться в тени. Они не способны пассивно и доверительно «предлагать» себя окружающим людям, они должны своей активной деятельностью доказывать свое превосходство и свою ценность. Часто вследствие идентификации себя с миром отца они приходят к строгому «сверх-Я», принуждающему их к деятельности и приспособлению. Их отношение к объективному миру характеризуется стремлением к доминированию и защитой своего желания самопожертвования, увлеченности.
|
|
|
Развитие ИБС характеризуется с психосоматических позиций как последовательное чередование определенных стадий — синдромов гиперактивности, сверхкомпенсации и крушения.
|
|
|
Синдром гиперактивности. В определении профиля подверженной коронарным заболеваниям личности честолюбие и трудолюбие рассматривается как константа независимо от различия взглядов разных психосоматических научных школ. «Целенаправленная и усердная личность», «тщеславный чувствительный человек с ананкастными чертами и сильным стремлением к признанию и престижу», человек с «выраженными признаками навязчивой ригидности»— во всех этих характеристиках совмещаются черты поведения, определяемые специальными психологическими исследованиями как интенсивная длительная потребность в успехе, честолюбиво-конкурирующее поведение, постоянное желание признания. Считается, что эти люди в психофизиологическом плане характеризуются симпатико-тонической регуляторной доминантой. Им достаточно небольшого внешнего раздражителя, чтобы достичь оптимального уровня стимуляции. В экспериментах с дефицитом времени удалось установить, что у людей с поведением типа А появляются более выраженные учащение пульса и повышение систолического АД, чем у лиц с поведением типа В.
Поведение людей реализуется не в безвоздушном пространстве, а в сфере межличностных отношений. Первично честолюбивая и трудолюбивая личность проявляет экспансию и злость как доминирующий стиль поведения. Трудные ситуации переживаются такими людьми как испытание их способности к решению проблем. Кроме того, они рассматривают свое окружение как неполноценное и препятствующее нормальному ходу работы. У них преобладает чувство гневливой раздражительности. Легко можно представить, что люди с таким избытком потребности в соперничестве, враждебности, агрессивности, чувством нехватки времени и нетерпеливостью могут ожидать от окружающих реакций противостояния. Так складывается выраженное агрессивное, эгоистическое поведение.
Синдром сверхкомпенсации. В рискованной карьере синдром сверхкомпенсации достигается следующим образом: постоянное внешнее давление, которое провоцируется соответствующим поведением, приводит к хроническому перенапряжению. Сохранение стабильности поведения требует стратегии постоянного нарастания издержек. Возможным выходом из положения является увеличение продолжительности работы (сверхурочные часы), что расценивается как объективный показатель перегрузки и подтверждается многочисленными наблюдениями как индикатор такой стратегии нарастания издержек. Возникающий при этом синдром нарушения ночного сна также оценивается как чувствительный показатель качества изменения соотношения между субъективным самочувствием и объективно существующими формами перегрузки.
|
|
|
Синдром крушения. Если синдром сверхкомпенсации характеризуется как перманентная вынужденная необходимость в реактивном усилении приспособления, следствием которой является хроническая опасность превышения приспособительных возможностей, то синдром крушения означает не столько острое клиническое состояние, сколько характерные, часто труднообратимые последствия «надлома жизненной линии», которые могут приводить к страданию предрасположенной к этому личности. Агрессивное, эгоистическое поведение продолжается, но оно становится только фасадом: такой человек проявляет свой стереотип гиперактивного агрессора, но за ним скрывается механизм неудачной и неполной когнитивной переработки тяжелых жизненных событий. Пациент из группы риска реагирует на превышение способностей приспособления механизмами защитной компенсации, теряет внутрипсихический механизм контроля над вызванными стрессом функциональными процессами, демонстрирует эмоциональную сдержанность и социальную приспособленность. Однако его эмоциональное состояние перед развитием инфаркта миокарда определяется как истощение и депрессия.
Депрессия с ее источником в разнополюсном и многократно «разваливавшемся» синдроме гиперактивности также является общепризнанным фактором риска развития ИБС и инфаркта. Среди больных инфарктом миокарда у пациентов с тяжелыми депрессивными состояниями артериальная гипертония встречается в 2 раза чаще, чем в общей группе больных. Такие люди, долгое время направлявшие гиперактивность и враждебность вовне, в конце концов обращают их против самих себя.
Психотерапия
Трудности лечения больных с коронарными заболеваниями обусловлены структурой их личности. Со стороны психотерапевта проблемой является распознавание ориентированной на успех установки как конфликтного поведения. Способность к успеху и ориентировка на него слишком поспешно отождествляются со здоровьем: кто много работает, считается здоровым.
Больные склонны к отрицанию своих конфликтов. Можно говорить о психических скотомах, затрагивающих у потенциально инфарктных больных, с одной стороны, постоянную перегрузку вследствие внутренней навязчивости стремления к успеху, с другой стороны — выраженный вред здоровью злоупотреблением табаком и пищей. Механизм отрицания затрудняет формирование внутренней мотивации к терапии.
В зависимости от истории развития личности и актуальной ситуации возможны три основных направления-лечения:
• индивидуальное консультирование, сообщение информации о здоровом образе жизни с особенным учетом когнитивных процессов;
• обучающие, ориентированные на симптом методики (аутотренинг, функциональная релаксация), которые вовлекают тело в терапевтический процесс, избегая работы с сопротивлением;
• психотерапия, работающая с сопротивлением и переносом.
Показания к психотерапевтическому ведению после инфаркта имеются лишь в тех случаях, когда больной испытывает давление страданием, с которым он не в состоянии справиться сам и поэтому обращается за психологической помощью. Если больной не может обойтись «простым советом», когда терапевт дает рациональные и научно обоснованные предложения по изменению образа жизни, многократно повторяет их, а больной, несмотря на внешне демонстрируемую готовность, не в состоянии им следовать.
В зависимости от показаний к психотерапии больных инфарктом можно разделить на импульсивных, адаптивных и регрессивных больных. Для первой группы хорошо оправдали себя занятия спортом под (коронарные группы). Они учитывают двигательные потребности больных. Для второй группы рекомендуется комбинация элементов групповой терапии с аутотренингом. Для третьей группы больше всего подходят психотерапевтические методы, поскольку давление страданием у этих больных можно продемонстрировать на зависимых тенденциях поведения и депрессивных реакциях.
У больных е коронарным инфарктом следует собирать биографический анамнез с целью выявления эмоциональных нарушений (вегетативные расстройства других органных систем, психические симптомы, как страх или навязчивости) и выяснения того, как ведет себя больной относительно своих внутренних побуждений и чувств.
Могут использоваться методы терапии, фокусированной на решении, символдрамы, арт-терапии, креативной визуализации, транзактного анализа, семейной психотерапии. Хорошие результаты дает использование методов поведенческой терапии.
Психосоматические и соматопсихические соотношения при расстройствах сердечно-сосудистой системы. Врожденные пороки сердца. Роль клинического психолога в подготовке к кардиохирургическому вмешательству и в послеоперационный период.
СССзаб-я м.б:органич(связ.с нар-ем органич.генеза)и f-ые(отсутствие органич.патологии). Особ-ти:сниж-ая СО,неправ.формир-е типа л-ти.Диф.диаг-ка:суетливы,приним.мн. лекарств.Если сразу прх=>ПС.Любим.лек-во-карвалол. Врождённые пороки сердца: 1.Пороки с внутрисердечными патологическими сообщениями, при которых имеется сброс венозной крови в артериальное русло, первично синие пороки, транспозиция сосудов.2. Пороки с внутрисердечными патологическими сообщениями, при которых имеется сброс артериальной крови в венозное русло, первично белые пороки(дифект меж.предс.перег.диффект межжелудочк. Перегородки)3. пороки при которых нарушается кровообращение вследствии сужения магистральных сосудов сердца.(стеноз лёгочной артерии). Открытый артериальный проток: В эмбриональной природе-норма, расх. Между стволом лёгочной артерии и нач. отделом нисходящей аорты. Плацентарн. Кровь из прав. Желудочка и лёгочн. Артерии ид1т по более короткому пути, минуя сосуды нефункционир. Лёгких-в аорту-большой круг кровообращения, реб. Рождается- проток должен облитерироваться до 1мес.Клиника: отдышка, увеличивающ.при нагрузке, тахикордия, отставание в физич.развитии, застойные изменения в лёгких, частые заболевания.Осложнения: подострый бактериальный эндокардит(воспаление внутри оболочки), разрыв артериального протока с ассивным кровотичением. Лечение: только операция, Осущ.доступ к протоку- отделить от соед.ткани-перетягивают и прошивают. Диф.меж.предсерд.перегор.: вследствии недоразвития МПП. Сбрпос артериальной крови из лев.предсердия в правое-возрастает нагрузка на правые отделы сердца- его мышечная масса увеличивается-дилятация полости-лёгочная гипертензия.Клиника:отдышка, тахикардия,быстрая утомляемость,отставание в росте, склонность к пневмании. Лечение: Операционное- в условиях гипотермии и аппарата искусственного кровообращения-доступ к сердцу. До1.5см-ушивание, после1.5см-пластика синтетической заплаткой. Диф.меж.желудочк.перегор.: часто встречается. Кровь из левого переходит в правый желудочек-легочн. Гипертензия-сброс венозной крови в большой круг кровообращ-цианоз.Клиника: отдышка, цианоз, развивается дистрофические изменения печени и гипотрофия. Лечение: Операция, гипотермия. Либо ушивание, либо наложение заплатиок. Успешной будет, если сделана до появления лёгочной гипертензии.
В предоперационном периоде у кардиохирургических больных часто возникают невротические реакции, которые негативно влияют на течение заболевания, усложняют работу хирургов и анестезиологов и порой заставляют откладывать проведение необходимой операции. Например, психотравмирующая предоперационная подготовка у больных с ревматическими пороками сердца может приводить к развитию послеоперационных психозов (Ковалев, Шуман и др.). Возникает необходимость в уменьшении эмоционального напряжения, тревоги, страха перед операцией. Условием психопрофилактики и лечения таких осложнений является индивидуальный подход с учетом личностных реакций на предстоящее кардиохирургическое вмешательство, возникающих невротических и неврозоподобных состояний. Описываются (Морозов) три основных варианта отношения пациентов к операции на сердце: 1) по типу сверхценной значимости ожидаемой операции; 2) по типу доминирования идеи о логической необходимости операции; 3) по типу «амбивалентного» невротического реагирования. Для выработки активной личностной позиции, обеспечивающей уверенное и спокойное отношение к операции, применяются различные психотерапевтические воздействия: 1) рационально направленная групповая беседа для всех поступающих; 2) освоение аутогенной тренировки в группе; 3) индивидуальная помощь в аутотренинге при невозможности выбора исходной позы и других неудачах; 4) гипносуггестия с вводной формулой аутотренинга тем, кто недостаточно хорошо его усваивал; 5) повторная рациональная индивидуальная беседа в день известия о дне операции; б) в части случаев - проведение наркогипноза, который возможен при установившемся контакте пациента с врачом и снотворном последствии наркоза; 7) в более сложных случаях - индивидуальная и/или групповая личностно-ориентированная психотерапия; 8) послеоперационная беседа ободряющего и корригирующего характера. Применение направленной комплексной психотерапевтической подготовки позволяет улучшить состояние больных и у 50 % из них изменить стандартную схему медикаментозной предоперационной подготовки за счет уменьшения дозировок и даже отмены лекарств.
На основании изучения психологического статуса кардиохирургических больных разработана (Лауринайтис) более сложная система психопрофилактических и психокоррекционных мероприятий, использующая методы индивидуальной и групповой психотерапии с целью: 1) дооперационной психологической подготовки больных; 2) психокоррекционных мероприятий в ближайшем послеоперационном периоде; 3) психокоррекции в реабилитационном отделении и 4) психологических воздействий в отдаленном послеоперационном периоде.
Психосоматические и соматопсихические соотношения при расстройствах дыхательной системы. Психогенные расстройства дыхания: синдром гипервентиляции, психогенный кашель, ларингоспазм, невротический дыхательный синдром.
Лекция + Невротич.дыхат.синдром. Варианты:а)дых-е вздохами–дых-е прерыв-ся вздохами или громк.затяжными выдохами.Хар-ет сост-е мрачной раздражит-ти,разбитости после бесплодных усилий и разочарований.б)дыхат. корсет–невозм-ть дышать в полной мере.Часто у пац-ов с навязч-ми и препятств.выраж-ю эмоций. Эмоц.особ-ти б-ных с дыхат.расс-ми: тревожно-ДП-ые,ипохондрич.черты,склон-ть к фобич.R,чрезмерная норматив-ть,безотказ-ть,завис.отнош-я с доминир-им партнёром, приступ возник.в сит-ции,требующ.от б-ного самоутвержд-щей/агресс.позиции. Леч-е: Вербализация протеста;Измен-е невыгодн.сит-ции(рационально-поведенч.тер-я); Психоаналитич.работа(если надо прораб.неразреш.конфл.детства);Дыхат.упр-я; Телесноориентир.терапия;Семейная психотер-я;Аутотренинг и гипнотер-я.
|
|
|
