 |
Виды обезболивания. применяющиеся в травматологии и ортопедии.
|
|
|
|
Общее, местное, регионарное = проводниковое.
ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Проводниковая анестезия осуществляется введением обезболивающего вещества в непосредственной близости к нервному стволу в различных областях его прохождения: от места выхода из спинного мозга до периферии. В зависимости от места перерыва болевой чувствительности различают 5 видов проводниковой анестезии:
· cтволовую
· анестезию нервных сплетений (плексусную)
· анестезию нервных узлов (паравертебральную)
· спинномозговую
· перидуральную.
В настоящее время наиболее широкое применение проводниковая анестезия находит в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии и ее методика изложена в специальных руководствах. В последнее время интерес к проводниковой анестезии проявляют травматологи.
В общей хирургии и травматологии используют следующие основные виды проводниковой анестезии.
Проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу-Оберсту
У основания пальца дистальнее наложенного жгута с тыльной его стороны вводят иглу, надетую на 5-миллилитровый шприц с раствором новокаина (наложение жгута необязательно, если к раствору добавлен адреналин). Введением раствора обезболиваются кожа и подкожная клетчатка этой области. Затем, проводя иглу поочередно по латеральным сторонам основной фаланги пальца, перпендикулярно его поверхности, вводят раствор в клетчатку и анестезируют проходящие в этом месте
пальцевые нервы.
Анестезия Плечевого сплетения по Куленкампфу
Больного укладывают на спину, его голову поворачивают в противоположную сторону, рука на стороне обезболивания свободно свисает вниз. Над ключицей в области ее середины пальпацией определяют пульсацию подключичной артерии. Кнаружи и кзади от неё расположены ветви плечевого сплетения. Иглу без шприца вводят на 1 см выше середины ключицы, кнаружи от пульсирующей артерии, перпендикулярно коже в направлении остистых отростков I и II грудных позвонков. Иглу следует продвигать до упора в I ребро, затем, несколько отодвинув иглу назад, направляют ее кверху и, скользя по верхнему краю I ребра, доходят до ветвей плечевого сплетения. При встрече конца иглы с одним из нервных стволов больной испытывает неприятное ощущение в виде «стреляющей боли» по ходу руки, достигающей кончиков пальцев. Убедившись, что из павильона иглы не вытекает кровь, вводят от 20 до 50 мл 1% раствора новокаина. Анестезия наступает через 10-15 мин, сопровождаясь временным двигательным параличом. Этот метод проводниковой анестезии показан при операциях на верхних конечностях.
|
|
|
Блокада седалищного нерва по Войно-Ясенецкому
Больного кладут на живот. Через вершину большого вертела бедренной кости проводят гори-зонтальную линию, по наружному краю седалищного бугра - вертикальную. Место пересечения этих линий расположено над седалищным нервом. Иглу вкалывают несколько ниже и кнаружи от седалищного бугра. Анестезию кожи проводят 0,25% раствором новокаина, а 0,5% раствором (20—40 мл) инфильтрируют клетчатку и подлежащие ткани вплоть до кости, обеспечивая периневральную блокаду седалищного нерва.
Блокада межреберных нервов
Положение больного сидя. Анестезию межреберных нервов осуществляют со стороны спины по линии, расположенной на середине расстояния от остистых отростков грудных позвонков до внутреннего края лопатки. Прокол кожи и введение раствора новокаина (0,25%) производят в области наружной поверхности ребра у его нижнего края. Затем иглу несколько оттягивают назад и ее конец направляют книзу, смещая при этом мягкие ткани. Соскальзывая с края ребра, при незначительном продвижении вперед игла попадает в область сосудисто-нервного пучка, куда вводят 3 мл 0,5% раствора новокаина.
|
|
|
Внутривенная регионарная анестезия
Метод основан на локальном действии анестетика, введенного в вену конечности ниже наложенного жгута. Обезболивающее средство, проникая в ткани конечности, благодаря диффузии действует на нервные окончания, нервные ветви и крупные стволы, при этом проявляется проводниковый эффект внутривенной регионарной анестезии.
Внутрикостная анестезия
Внутрикостная анестезия является разновидностью внутривенного регионарного обезболивания и используется при ортопедических операциях на конечностях и в травматологии.
При внутрикостном введении новокаина в мыщелки бедра, плеча, большеберцовой кости, в локтевой отросток наступает проводниковая анестезия на дистальных участках конечностей. При введении обезболивающего раствора в кости кисти и стопы, в дистальные эпифизы голени и предплечья наступает прямая анестезия на всем протяжении конечности до жгута.
Внутрикостная анестезия осуществляется по следующей методике: на высоко поднятую конечность для лучшего оттока крови накладывают жгут выше места предполагаемой операции. В месте введения иглы в костный выступ производят обезболивание кожи, подкожной клетчатки и надкостницы 0,25% раствором новокаина срез толстую иглу. Затем вращательным движением вводят иглу с мандреном в губчатое вещество кости. После удаления мандрена вводят 0,25% раствор новокаина. При операциях на стопе в количестве 100-150 мл, на кисти - 60-100 мл или соответственно 0,5% раствор в количестве 60 и 40 мл.
НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ
Блокады новокаиновые имеют целью подведение раствора новокаина к нервным проводникам и окончаниям для обезболивания и получения других положительных эффектов. Эффект новокаиновой блокады обусловлен не только локальным обезболиванием посредством химической невротомии. Являясь нейротропным средством, новокаин ослабляет последствия перераздражения нервной системы при травме или заболевании, нормализует сосудистый тонус, уменьшает проницаемость тканей, нормализует окислительно-восстановительные процессы в зоне блокады. Новокаиновая блокада обладает широким диапазоном действия и при правильном выполнении является безопасным методом патогенетической терапии.
|
|
|
Показания: травматический и гемотрансфузионный шок; острые травматические некрозы, инфекционные осложнения травм, не перешедшие в сепсис; расстройства тонуса сосудов, нарушение проницаемости капилляров; местные и центральные острые и хронические боли; рефлекторные контрактуры поперечно-полосатых мышц; ожоги и отморожения; некоторые формы посттравматических трофических расстройств; укусы ядовитыми змеями.
Противопоказания: терминальные состояния, хронические необратимые процессы; сформировавшиеся абсцессы, инородные тела, секвестры; индивидуальная непереносимость новокаина.
Блокада бедренного нерва
Блокада бедренного нерва выполняется в целях профилактики и борьбы с шоком при травмах нижних конечностей.
Техника. Больного укладывают на спину. Отступя отточки пульсации бедренной артерии под паховой связкой на 1—1,5 см кнаружи, перпендикулярно коже вкалывают иглу на глубину 1 см. После появления парестезии с иррадиацией на внутреннюю поверхность бедра вводят 5 мл 2% раствора новокаина, Обезболивание голени наступает через 10—15 мин после введения новокаина.
Блокада вагосимпатическая (шейная)
Блокада вагосимпатическая (шейная). Применяют для профилактики и лечения шока при травмах грудной клетки; при сотрясении головного мозга, особенно гипотензионном синдроме; остром отеке легких и других острых процессах в легких и плевре; посттравматических пневмониях.
Техника. Больного укладывают на спину, голову сильно повертывают в противоположную от хирурга сторону. Под лопатки подкладывают плотный валик высотой 7—10 см. Рука больного на стороне блокады оттягивается книзу, благодаря чему соответствующее плечо опускается. Указательный палец левой руки хирурга находится у заднего края грудинно-ключично-сосцевиднои мышцы, на уровне середины и места перекреста ее с наружной яремной веной. Тонкой иглой делают кожный желвак. Сильно надавливая указательным пальцем в этом месте, хирург смещает, органы шеи кнутри. Длинную иглу шприца с 0,25% раствором новокаина вкалывают у верхушки пальца и проводят в глубину по направлению кверху и кнутри, все время ориентируясь на переднюю поверхность поперечного отростка IV шейного позвонка. Раствор посылают малыми порциями — по 2— 3 мл. Шприц неоднократно снимают с иглы, чтобы предупредить повреждение сонной артерии и яремной вены. Дойдя до кости (поперечный отросток IV или V шейных позвонков), вводят от 40 до 60 мл раствора.
|
|
|
Блокада внутритазовая (по Л. Г. Школьникову, В. П. Селиванову)
Блокада внутритазовая (по Л. Г. Школьникову, В. П. Селиванову) показана при множественных переломах костей таза, преимущественно заднего полукольца, тяжелых механических травмах нижних конечностей (преимущественно на уровне бедра), последствиях травм магистральных сосудов нижних конечностей.
Техника. Положение больного лежа на спине. На 1 см кнугри и несколько кверху от передневерхней ости подвздошной кости тонкой иглой анестезируют участок кожи 0,25% раствором новокаина. Затем вкалывают иглу длиной 14—15 см, насаженную на шприц с раствором новокаина, через анестезированный участок кожи под ость спереди назад срезом к внутренней поверхности подвздошной кости. Вводя раствор новокаина, продвигают иглу кзади на глубину 12—14 см. Продвижению иглы должно предшествовать введение струи раствора новокаина; рука хирурга все время ощущает близость подвздошной кости. По указанной методике конец иглы оказывается во внутренней подвздошной ямке, куда вводят 0,25% раствор новокаина.
Загрудинная новокаиновая блокада
Загрудинная новокаиновая блокада показана как мера профилактики шока и борьбы с ним при повреждениях грудной клетки.
Техника. Положение больного лежа на спине, с валиком под лопатками и запрокинутой головой. Анестезируют кожу над серединой вырезки рукоятки грудины до ее внутреннего края. Затем изогнутую иглу длиной 15—18 см (изгиб открыт кпереди) проводят за рукоятку грудины, скользя по ее задней поверхности в строго сагиттальной плоскости, продвигая иглу книзу (вслед за струёй раствора) до дуги-аорты, которая ощущается как упругое пульсирующее образование. В этой позиции в переднее средостение вводят 50 мл подогретого до 30°С 0,5% раствора новокаина. Действие блокады распространяется на нервные сплетения дуги аорты, зону нервных сплетений бифуркации трахеи, верхнегрудной отдел обоих блуждающих нервов и ветви симпатических узлов, идущие к сердцу, а также высокочувствительные нервно-рецепторные аппараты перикарда и эпикарда. Загрудинная блокада может быть неэффективной, если - раствор новокаина попадет не в средостение, а в плевральную полость, что возможно при отклонении иглы от средней линии грудины.
|
|
|
Блокада вертебральная (по Шнеку)
Блокада вертебральная (по Шнеку) показана как мера профилактики шока при переломах тел позвонков. Протяженность и уровень зависят от места повреждения и количества поврежденных позвонков.
Техника. Положение больного на животе. Ориентир— болезненный и выступающий при пальпации остистый отросток поврежденного позвонка. Иглу вводят паравертебрально, отступя на 3—4 см в сторону от линии остистых отростков. При переломе грудных позвонков из-за косого положения остистых отростков иглу вкалывают на 2—3 см выше уровня выступающего остистого отростка. В поясничном отделе ввиду горизонтального направления остистых отростков место вкола располагается на уровне соответствующего остистого отростка. После анестезии кожи иглу длиной 10—12 см вкалывают под углом 35 к горизонтали. По мере продвижения иглы в мягкие ткани вводят 0,25% раствор новокаина. На глубине от 5 до 8 см игла достигает поперечного отростка или ребра (в грудном отделе). Обойдя его по верхнему краю, иглу продвигают дальше, и на. глубине 8—10 см она достигает тела позвонка- После появления из иглы раствора, окрашенного кровью, в гематому вводят 10—15 мл 1% раствора новокаина.
Футлярная блокада конечностей
Футлярная блокада конечностей. Применяют в случаях шока при тяжелых травмах, ожогах, отморожениях, озноблениях конечностей, при посттравматических воспалительных процессах, посттравматических сосудистых расстройствах, контрактурах, вяло гранулирующих ранах, язвах; при укусах ядовитыми змеями.
Техника. При футлярной блокаде плеча или бедра раствор новокаина подводят к кости путем инъекции в передний и задний мышечные футляры бедра и плеча. Иглу вкалывают на передней и задней поверхностях бедра или плеча в стороне от крупных сосудов и нервов. На коже делают предварительно небольшой желвак раствором новокаина. Затем длинную иглу проводят через желвак до кости и медленно вливают всю порцию раствора новокаина по окружности конечности, направляя иглу веерообразно сначала с передней, затем с задней точек навстречу друг другу. Обычно для блокады бедра достаточно 200 мл 0,25% раствора, голени— 120—150 мл, плеча— 100—150 мл, предплечья— 100-120 мл.
|
|
|
