 |
Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости (в типичном месте)
|
|
|
|
Под переломом лучевой кости в типичном месте подразумевают перелом на 2-3 см. проксимальнее суставной поверхности Линия перелома проходит в поперечном или косопоперечном направлении. У лиц старшего возраста наблюдается многооскольчатый перелом дистального конца лучевой кости. Перелом нижнего эпифиза чаще всего возникает при падении на вытянутую руку, кисть которой находится в положении тыльного (эксттензионный перелом Колиса)или ладонного (флексионный перелом Смита)сгибания
Диагностика: при осмотре определяется штыкообразная деформация. При переломе Колиса на тыльной поверхности предплечья может пальпироваться дистальный отломок, а на ладонной - проксимальный При переломе Смита – наоборот. Пальпация лучевой кости с тыльной и ладонной поверхностей болезненна. Движения в лучезапястном суставе ограничены и болезненны.
Лечение: при переломах лучевой кости в типичном месте без смещения отломков достаточна фиксация кисти и предплечья ладонной или тыльной гипсовой лангеты от основания пальцев до верхней трети предплечья; предплечье зафиксировано в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение легкого тыльного сгибания; иммобилизация 3-4 недели Трудоспособность восстанавливается через 5-6 недель. Если имеется смещение отломков, под местной анестезией проводят репозицию перелома вручную или на дистракционном аппарате
Туберкулез костей и суставов
Этиология и патогенез: Заболевание развивается при переносе микобактерий туберкулёза из первичного очага гематогенным путём. Воспаление начинается с костного мозга. В месте оседания бактерий Коха образуется туберкулёзный бугорок. Образуется первичный остит или туберкулёзный остеомиелит. Туберкулёзные бугорки подвергаются казеозному некрозу, вокруг них образуются новые очаги. Конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг грануляций, которые затем также некротизируются. Участок костной ткани, находящийся в некротических массах, отделяется от прилегающей кости - формируется туберкулёзный секвестр. Прогрессирующее воспаление распространяется на сустав с образованием новых туберкулёзных очагов в тканях суставной сумки с последующим их творожистым распадом и разрушением суставных хрящей и прилежащих участков костной ткани. Основной локализацией поражения при туберкулёзе длинных трубчатых костей являются эпифизы. Однако возникающий в редких случаях туберкулёзный синовиит протекает благоприятно, без разрушения эпифизов.
|
|
|
В течение туберкулёза костей и суставов выделяют три фазы:
1 фаза - преартритическая: формирование очага деструкции в эпифизе;
2 фаза - артритическая: переход воспаления с кости на другие ткани сустава с развитием вторичного артрита;
3 фаза - постартритическая: фаза последствий перенесённого остеомиелита.
Наиболее частыми формами костно-суставного туберкулёза являются: туберкулёз позвоночника (туберкулёзный спондилит); туберкулёз тазобедренных суставов (туберкулёзный коксит); туберкулёз коленного сустава (туберкулёзный гонит).
Туберкулёз позвоночника.
Болеют чаще дети 10-15 лет. Заболеванием поражаются 2-4 позвонка в грудном или поясничном отделе.
В преспондилолитической фазе (процесс локализован в теле позвонка) имеются все признаки туберкулёзной интоксикации. Местная симптомати-ка отсутствует. На рентгенограмме выявляется очаг остеопороза и дест-рукции в теле позвонка.
Спондилолитическая фаза (разрушение тела позвонка и переход процесса на межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани). Кроме общих симптомов характеризуется появлением болей при наклоне туловища и ог-раничение движений из-за болей в позвоночнике. При осмотре определя-ется искривление линии позвоночного столба, выступание остистого отро-стка, горб. Для этой фазы характерен также "симптом вожжей" - напряже-ние мышц спины в виде тяжей, идущих от углов лопаток к поражённому позвонку. При надавливании на остистый отросток разрушенного позвонка пациент ощущает боль. На спондилолитическом этапе туберкулёза позво-ночника появляются натёчные абсцессы и свищи. Смещение тел позвонков может привести к сдавлению спинного мозга и развитию параличей конеч-ностей, нарушениям функций тазовых органов.
|
|
|
На рентгенограмме определяется деструкция тел позвонков - признак па-тологического компрессионного перелома позвоночника, тени натёчных абсцессов.
Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспаления. Однако натёчные абсцессы, свищи и нарушения иннервации сохраняются.
Лечение. Консервативное лечение объединяет мероприятия общего воз-действия на организм и возбудителя болезни с мероприятиями местного характера. Общее воздействие достигается санаторно-климатическим и ан-тибактериальным лечением, местное – ортопедическими мероприятиями.
Санаторно-климатическое лечение предусматривает использование трех факторов: строгого режима, рационального питания, аэрогелиотерапии.
Хирургическое лечение. Показания:
- очаговый специфический процесс, а также вызванные им осложнения в виде абсцессов, свищей, спинномозговых расстройств;
- нарушение анатомической целостности, опорности и прогрессирование деформации позвоночного столба, вызванные нарушением тел позвонков.
Виды операций: радикально-восстановительные (при ранних формах забо-левания – абсцессотомия, некрэктомия, резекция тел позвонков), реконст-руктивные (при запущенных формах и последствиях перенесенного спон-дилита – костно-пластические операции), корригирующие (для устранения или снижение деформации позвоночного столба – редрессация, удаление разрушенных позвонков), лечебно-вспомогательные (создание организму наиболее благоприятных условий в борьбе с заболеванием – костно-пластическая фиксация заднего отдела позвоночника, фистулотомии).
|
|
|
Туберкулёзный коксит.
Развитие туберкулезного остита в преартритической фазе сопровождается вначале местным суставным дискомфортом, затем легкими, непостоянны-ми и нарастающими по интенсивности болями в области поражения. Не-редко болевой синдром характеризуется иррадиацией в область бедра и коленного сустава. Вскоре к этому могут присоединиться нарушение по-ходки, чувство тяжести в ноге после небольшой физической нагрузки, на-ступает небольшое ограничение какого-либо движения в суставе. При кли-ническом исследовании больного нередко можно определить пальпатор-ную болезненность над местом расположения костного очага, а при его близости к кортикальному слою - воспалительные изменения в виде огра-ниченной параартикулярной и параоссальной инфильтрации мягких тка-ней. Общее состояние больного, как правило, не страдает.
Рентгенологическая картина: в метаэпифизах костей сустава определяется очаг в виде участка разрежения губчатого вещества или в виде полости ок-руглой или овальной формы, отграниченной от здоровой кости тонкой склеротической каймой. В этой полости деструкции могут находиться сек-вестры или уплотненные казеозные массы.
Артритическая фаза туберкулезного коксита (стадии начала, разгара и за-тихания) характеризуется переходом специфического процесса с остита на ткани сустава. Клинические проявления: усиление болей в суставе, их от-четливая связь с попыткой активных движений, появление симптомов об-щей интоксикации. Определяются различной степени выраженности вос-палительные изменения в области пораженного сустава: повышение мест-ной температуры, параартикулярная инфильтрация, ограничение или утра-та активных движений, порочные положения конечности, контрактуры, абсцессы и свищи. Натечные абсцессы обычно локализуются в межмы-шечных промежутках бедра и ягодичной области. При перфорации меди-альной стенки вертлужной впадины наблюдается внутритазовое располо-жение абсцессов.
|
|
|
Эти изменения развиваются исподволь, медленно прогрессируют, дости-гают наибольшей выраженности в стадии разгара. Нередко имеют место трофические изменения в виде гипотонии и гипотрофии мышц бедренно-ягодичного сегмента.
Рентгенологические изменения в артритической фазе проявляются суже-нием, а затем исчезновением суставной щели, появлением и прогрессиро-ванием вторичной деструкции суставных поверхностей, остеопорозом, уп-лотнением и увеличением контуров суставной сумки, расширением про-слойки между суставной сумкой и ягодичными мышцами. При этом в кос-тях таза соответственно локализации первичного костного очага формиру-ется глубокая деструктивная полость, открытая в сустав.
В стадии затихания наступает снижение активности патологического про-цесса с уменьшением болей и купированием местных воспалительных проявлений с сохранением анатомо-функциональной недостаточности сус-тава.
Рентгенологическое исследование при этом выявляет прекращение кост-ной деструкции и развитие репаративных процессов, которые проявляются уменьшением остеопороза, четкими контурами разрушенных участков костей. Наряду с этим часто выявляют остаточные очаговые изменения в костях сустава в виде каверн или бухтообразных углублений, содержащих уплотненные казеозные массы или секвестры.
Постартритическая фаза коксита характеризуется затихшим воспалитель-ным процессом в суставе. При этом у больных присутствуют различной степени выраженности болевой синдром, ограничение объема движений вплоть до формирования фиброзно-костного анкилоза в порочном поло-жении, контрактуры сустава и функциональное укорочение нижней конеч-ности. Рентгенологические изменения в постартритической фазе весьма разнообразны. Для них характерны значительная костная деструкция, смещения, деформирующие изменения, сохранившиеся в виде глубоких ниш и бухт со склерозированными стенками.
Туберкулёзный гонит.
В перартритической стадии патологический процесс локализован в эпифи-зе бедра. Основными клиническим признаками являются нарушение функ-ции конечности на фоне признаков туберкулёзной интоксикации: подтяги-вание ноги при ходьбе, хромота. Следует отметить, что боль отсутствует.
В артритической фазе появляется боль в суставе, он увеличивается в объё-ме, кожа над ним блестящая, контуры сустава сглажены, сустав приобре-тает веретенообразную форму. При обследовании выявляется симптом баллотирования надколенника. Конечность в вынужденном положении: согнута в коленном суставе. Образуются свищи через которые отходят мелкие секвестры. По сравнению со здоровой ногой окружность коленного сустава увеличена, а объём бедра уменьшен. Кожная складка на наружной поверхности поражённого бедра толще чем на здоровой (симптом Алек-сандрова).
|
|
|
При рентгенологическом исследовании определяется остеопороз эпифизов бедра и большеберцовой кости или их полное разрушение, сужение сус-тавной щели.
Принципы лечения
Консервативная терапия:
- спец. антибактериальная терапия;
- патогенетическое лечение (НПВС, антигистаминные, антиоксиданты,вит)
- ортопедическое лечение
- физиотерапевтическое лечение
- санаторно-курортное лечение
Хирургическое лечение: лечебно-диагностические (пункция сустава, абс-цесса, биопсия тканей сустава, свищевого канала, артроскопия), радикаль-но-профилактические (внесуставная некрэктомия с пластикой дефектов и без нее), собственно радикальные операции (радикально-восстановительная мобилизирующая операция с пластикой дефектов и без нее, типичная экономная и атипичная резекция суставов с артродезирова-нием трансплантатом и без него, артродез сустава), реконструктивно-восстановительные мобилизующие операции (реконструктивно-восстановительная операция с пластикой дефектов и без нее, эндопротези-рование сустава), лечебно-вспомогательные операции (корригирующая ос-теотомия, тенотомия, спинотомия, абсцессотомия, абсцессэктомия, фисту-лотомия, фистолоэктомия, артротомия, синовэктомия).
Антибактериальная терапия предусматривает применение специфических препаратов, хорошо действующих против бактерий Коха. (рифампицин, циклосерин, канамицин), химиопрепаратов (изониазид, ПАСК, салюзид, фтивазид и др.).
Поражённая конечность или позвоночник нуждаются в иммобилизации, что предупреждает деформацию костей и возникновение осложнений. С этой целью используют шины, корсеты, туторы, гипсовые повязки. Обез-движивание проводят до стихания процесса.
Объём оперативных вмешательств зависит от стадии процесса, локализа-ции очага поражения, степени патологических изменений.
Радикальная операция - некрэктомия - удаление туберкулёзных очагов из эпифизов костей; резекция кости - удаление метаэпифиза при его разруше-нии.
Лечебно-вспомогательная операция - артродез - создание неподвижности в суставе.
Корригирующие и восстановительные операции выполняют с целью вос-становления функции конечности, сустава, позвоночника. Эти вмешатель-ства проводятся после полной ликвидации воспалительного процесса. К ним относятся остеотомии и резекции суставов.
|
|
|
