Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Микроскопия: подсчет и исследование морфологии клеток костного мозга.




3.3.1 Подсчет миелокариоцитов в счетной камере и окрашенных мазках костного мозга

Оборудование: бинокулярный микроскоп, счетная камера Горяева.

    В счетной камере Горяева подсчет миелокариоцитов проводится в 5 или 100 больших квадратах. В настоящем стандарте приведены 2 способа подсчета.

3.3.1.1 Последовательность процедур (1 способ):

- доставленную в лабораторию взвесь пунктата костного мозга в растворе 3,5 % уксусной кислоты (разведение в 20 раз) тщательно перемешивают;

- заполняют взвесью камеру Горяева, подсчет клеток проводят через 1 - 2 минуты;

- миелокариоциты считают в 5 больших квадратах (аналогично подсчету числа эритроцитов).

Количество миелокариоцитов рассчитывают по формуле:

                  n x 20x 250 х 106

            X =-------------------- = n x109, где       

                          5

Х – количество миелокариоцитов в 1 литре; n - количество миелокариоцитов в 5 больших квадратах; 20 – разведение костного мозга; 250 – коэффициент пересчета на 1 мкл (объем одного большого квадрата 1/250), 106 - коэффициент пересчета на 1 литр.

При высокой клеточности (более 50 клеток в большом квадрате камеры), пунктат костного мозга перед подсчетом следует дополнительно развести в 5 или 10 раз 3,5 % раствором уксусной кислоты. Общее разведение - соответственно в 100 или 200 раз учитывается при расчете количества миелокариоцитов.

3.3.1.2 Последовательность процедур (2 способ).

Если клеточность пунктата низкая (в большом квадрате камеры обнаруживают менее 5 клеток), клетки необходимо считать в 100 больших квадратах (аналогично подсчету лейкоцитов). Количество миелокариоцитов рассчитывают по формуле:

                      n x 20x 250 х 106

            X =-------------------- = n x 50 х 106, где       

                          100

n – количество миелокариоцитов в 100 больших квадратах.

Нормальные величины: количество миелокарицитов колеблется в широких пределах: 41, 6 x109 – 195, 0 x109 в 1 л; до 250, 0 x109 в 1 л [7,8].

3.3.1.3 Подсчет миелокариоцитов в окрашенных мазках костного мозга.

Ориентировочная оценка клеточности костного мозга проводится при микроскопическом изучении окрашенных мазков. Для этого просматривают весь препарат на малом увеличении (10÷40) х 10 и выбирают участок мазка для подсчета, который должен быть тонким (все клетки располагаются в один слой) и, в то же время клеточным – содержать преимущественно костномозговые элементы. Далее изучают препарат под иммерсией при увеличении 100 х 10.

Количество миелокариоцитов считается нормальным, если при просмотре препарата иммерсионным объективом в каждом поле зрения встречается 15 - 25 миелокариоцитов. При количестве миелокариоцитов менее 15 в поле зрения, костный мозг оценивается как гипоклеточный, более 25 - как гиперклеточный.

3.3.2 Подсчет мегакариоцитов во взвеси костного мозга и окрашенных мазках

Подсчет мегакариоцитов во взвеси костного мозга выполняется в камерах Горяева и Фукса-Розенталя:

- мегакариоциты подсчитывают в той же счетной камере Горяева, где проводился подсчет миелокариоцитов (используется взвесь костного мозга в разведении 1:20). Подсчет гигантских клеток проводится по всей сетке камеры Горяева. Количество мегакариоцитов рассчитывают по формуле:

            X = n x 20 х 106, где       

Х – количество мегакариоцитов в 1 л; n – количество мегакариоцитов во всей камере; 20 – разведение костного мозга.

- для подсчета мегакариоцитов в счетной камере Фукса-Розенталя

используется взвесь костного мозга в разведении 1:20. Подсчет мегакариоцитов проводится по всей сетке камеры Фукса-Розенталя. Количество клеток рассчитывают по формуле:

               n x 20

            X =---------- х 106, где       

                       3,2

Х – количество мегакариоцитов в 1 л; n – количество мегакариоцитов по всей камере; 20 – разведение костного мозга; 3,2 мкл – объем камеры Фукса-Розенталя.

 Нормальные величины: количество мегакариоцитов составляет 50,0 х 106 –150,0 х 106 в 1 л.*

Подсчет мегакариоцитов в окрашенных мазках костного мозга проводится под малым увеличением (10х10, 20х10). Препарат просматривается в области щеточки, где преимущественно концентрируются мегакариоциты.

 Количество в препарате более 2-3 мегакариоцитов считается нормальным.

3.3.3 Морфологическое исследование и подсчет форменных элементов костного мозга (миелограммы)

В настоящем стандарте приведена методика М.И. Аринкина [9] для морфологического исследования костного мозга и подсчета его форменных элементов (миелограммы). Миелограмма – процентное соотношение всех кроветворных клеток костного мозга (миелокариоцитов). После дифференцированного подсчета оцениваются морфологические особенности клеток, кинетика созревания и составляется заключение по миелограмме в целом, при обязательном сопоставлении с показателями гемограммы.

Реактивы:

- иммерсионное масло;

- диэтиловый эфир.

Оборудование:

- микроскоп;

- счетчик для подсчета миелограммы (лейкоцитарной формулы).

Последовательность процедур:

- предварительное изучение окрашенных препаратов костного мозга проводится под малым увеличением (40 х 10);

П р и м е ч а н и е ¾ Исследование мазка под малым увеличением позволяет выбрать участки препарата для подсчета миелограммы (миелокариоциты и эритроциты лежат в один слой, отдельно друг от друга). Выявляются: клеточность костного мозга; наличие и число мегакариоцитов; состав (характер) костномозгового пунктата; крупные клеточные элементы или скопления клеток (клетки Гоше, клетки Ниммана-Пика, метастазы рака в костный мозг и др.).

- после предварительного изучения мазка, на препарат наносится капля иммерсионного масла, в которую погружают иммерсионный объектив, и проводится подсчет клеток под увеличением (90-100)х10. Подсчитывают все, встречающиеся в поле зрения миелокариоциты, не менее 500 клеток в разных участках 3 или более препаратов, регистрируя их число с помощью счетчика;

- вычисляется процентное соотношение каждого вида клеток.

Дополнительную информацию для оценки костномозгового кроветворения получают при расчете следующих индексов: лейкоэритробластическое соотношение (Л/Э), индекс созревания нейтрофилов (ИСН), индекс созревания эритрокариоцитов (ИСЭ), парциальная эритронормобластограмма, способы, вычисления которых приведены в приложении А.

4. Оценка результатов подсчета и исследования морфологии клеток костного мозга, индексов костномозгового кроветворения.

Результатом цитологического исследования пунктата костного мозга является характеристика костномозгового кроветворения, которая включает в себя:

    - оценку подсчета клеточности костного мозга; процентного состава миелокариоцитов; индексов миелограммы;

- описание миелограммы и морфологических особенностей гемопоэза.

Полученные результаты подсчета количества миелокариоцитов, мегакариоцитов, миелограммы и индексов мозгового кроветворения сравниваются с референтными значениями состава клеток пунктата костного мозга, полученными при обследовании здоровых взрослых пациентов и детей (таблица 2). Результаты даны в принятых статистических критериях: средней арифметической результатов, полученных в группе обследуемых лиц () и среднеквадратическом отклонении (Ѕ), которое характеризует разброс результатов от среднего арифметического значения.

 

Т а б л и ц а 2 - Референтные пределы значений показателей пунктата

                       костного мозга

  Показатель, единицы У взрослых [7]   () ± 1,5 Ѕ У новорож- ден н ых** () ± 1, 0 Ѕ Возраст 3 года** ()± 1, 0 Ѕ Возраст 5-6 лет*** ()± 1, 0 Ѕ
Количество миелокариоцитов х 10 9 41,6 - 195,0 146,5 -222,5 170,8 - 296,8 100,4-300,0
Количество мегакариоцитов х 10 6 50,0 – 150,0 51,8-108,2 53,8 - 113.8 52,8 -157,2
Бласты Миелобласты (%) 0,1 – 1,1 0,2 - 1,7 0,7 – 2,1 0,8 -1,8 1,3 -2,7 0,8-3,3 0 -1,2 1,5 – 3,6
Нейтрофильные промиелоциты(%) 1,0 – 4,1 4,2 – 6,2 2,8 – 5,8 1,2 -3,8
Нейтрофильные миелоциты(%) 7,0 – 12,2 8,1 – 12,3 8,5 – 11,9 4,2 – 8,7
Нейтрофильные метамиелоциты(%) 8,0 -15,0 6,8 - 8,8 7,1 - 9,0 6,5 – 10,3
Палочкоядерные нейтрофилы(%) 12,8 – 23,7 20,0 - 25,2 14,0 - 25,4 13,2 – 24,0
Сегментоядерные нейтрофилы(%) 13,1 – 24,1 18,0 - 23,6 13,3 - 22,5 8,3 -13,9
Все нейтрофильные элементы(%) 52,7 – 68,9     43,0 -54,7
Эозинофилы всех генераций(%) 0,5 – 5,8 2,7 – 5,3 2,8 - 6,8 2,4 – 7,4
Базофилы(%) 0 – 0,5 0 – 0,3 0 – 0,1 0,2 – 0,8
Лимфоциты(%) 4,3 -13,7 2,0 – 3,8 6,7 – 14,6 18,7 – 29,5
Моноциты(%) 0,7 – 3,1 0 - 0,1 0 - 0,2 1,8 – 5,5
Плазматические клетки(%) 0,1 -1,8 0,1 - 0,1 0 - 0,3 0 - 0,5
Эритробласты(%) 0,2 – 1,1 1,0 – 1,8 0,8 – 2,0 0,3 – 1,0
Пронормобласты 0,1 -1,2      
Нормобласты: базофильные(%), 1,4 -4,6 2,5 – 5,1 1,4 -3,4 1,2 – 2,4
---«---полихроматофильные(%), 8,9 -16,9 6,9 - 10,6 7,5 – 11,2 7,8 -16,0
           ---«--- оксифильные(%) 0,8 -5,6 5,9 -10,0 5,5 -7,3 0,1 -1,9
Все эритрокариоциты(%) 14,5 – 26,5     11,3 -19,4
Ретикулярные клетки 0,1 – 1,6 0,6 – 1,9 0,1 – 1,4 0,2 – 1,2
Лейкоэритробластическое отношение 2,1 - 4,5 3,0 – 4,4 3,2 – 5,0  
Индекс созревания эритрокариоцитов 0,8 - 0,9      
Индекс созревания нейтрофилов 0,5 - 0,9      

 

П р и м е ч а н и е ¾ В настоящее время ретикулярные клетки не учитываются при подсчете миелограммы

 

4.1. Описание миелограммы

В описании миелограммы отмечают наличие качественных и количественных особенностей отдельных ростков кроветворения, морфологические признаки патологически измененных клеток (размер, форма клеток и ядер, соотношение ядра и цитоплазмы, характер хроматина, наличие нуклеол, цвет и зернистость цитоплазмы и т. п.). Описание миелограммы проводят по определенной схеме, последовательность и термины приведены в таблице 3.

Т а б л и ц а 3 - Примерная схема описания миелограммы

Параметр (показатель) Описание
Клеточность пунктата - нормальное содержание клеток - сниженная клеточность - повышенная (чрезмерно высокая) клеточность
Состав пунктата   - полиморфный - мономорфный - значительно разведен периферической кровью
Бласты Количество и морфологическая характеристика (размер, форма клеток и ядер, соотношение ядра и цитоплазмы, характер хроматина, наличие нуклеол, цвет и зернистость цитоплазмы)
Гранулоцитарный росток - сохранен - сужен (редуцирован) - расширен - морфологическая характеристика клеток (особенности морфологии, признаки дисплазии)  
Созревание нейтрофилов - не нарушено - задержано - ускорено
Другие лейкоцитарные ростки Указывается количество и морфологическая характеристика клеток гиперплазированного ростка
Эритроидный росток - сохранен - сужен (редуцирован) - расширен - морфологическая характеристика клеток (особенности морфологии, признаки дисплазии)
Тип эритропоэза - нормобластический - мегалобластический
Гемоглобинизация   - не нарушена    - ускорена  - задержана:    1) на полихроматофильных формах;    2) на базофильных формах
Мегакариоциты в мазках Указывается количество и морфологическая характеристика клеток (особенности морфологии, признаки дисплазии)
Клетки злокачественного новообразования (эпителиальной природы) - обнаружены - не обнаружены

 

По результатам подсчета клеточного состава, соотношения клеток костного мозга и их морфологических особенностей формулируют заключение, которое носит описательный, предположительный или окончательный характер (последнее возможно при обнаружении в пунктате характерной картины, а также при наличии необходимой клинической информации о пациенте).

5. Оценка правильности заключения (контроль качества цитологического исследования пунктата костного мозга) 

Контроль качества цитологического исследования пунктата костного мозга выполняется путем участия в системе внешней оценке качества и внутрилабораторной оценке правильности заключения, которая должна осуществляться в лаборатории систематически. В настоящем стандарте приводятся несколько способов контроля качества исследования:

а) все пунктаты костного мозга одновременно исследуются двумя врачами, результаты сравниваются, обсуждаются возникшие расхождения оценки цитологической картины. Такой подход уменьшает вероятность ошибок, связанных с субъективными факторами;

б) принцип оценки правильности исследования состоит в следующем: в гематологической лаборатории исследуются контрольные мазки (препараты) костного мозга. Сравниваются результаты исследования контрольных мазков тестируемым сотрудником и контрольные результаты. При ошибочной интерпретации патологических изменений обсуждение цитоморфологической картины контрольного мазка проводится за микроскопом; в обсуждении участвуют отвечающий за качество исследований сотрудник и врач, проводивший исследование. При необходимости (сложный диагностический случай), в обсуждение включается заведующий лабораторией и все сотрудники лаборатории, осуществляющие исследование мазков из костномозгового пунктата;

в) катамнестический контроль правильности проводят путем сопоставления заключения гематологической лаборатории с диагнозами, установленными пациентам при дальнейшем клиническом обследовании:

1) при гистологическом исследовании костного мозга;

2) при анализе историй болезни за несколько лет - для выявления расхождений окончательного клинического диагноза и цитологического заключения.

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...