Противопоказания к гистероскопии.

Противопоказания к диагностической гистероскопии те же, что к

любому внутриматочному вмешательству:

1. Инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление лёгких,

пиелонефрит и др.).

2. Острые воспалительные заболевания половых органов.

3. III - IV степень чистоты влагалищных мазков.

4. Тяжёлое состояние при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

и паренхиматозных органов (печени, почек).

5. Беременность.

6. Стеноз шейки матки.

7. Распространённый рак шейки матки.

8. Маточное кровотечение.

Противопоказания могут быть абсолютными и относительными. Так, стеноз и рак шейки матки — относительные противопоказания, так как гистероскопию можно провести фиброгистероскопом без расширения цервикального канала с минимальной травматизацией.

Маточное кровотечение считают относительным противопоказанием по причине малой информативности исследования при обильном кровотечении. При необходимости исследования для улучшения обзора рекомендуют использовать гистероскоп с двумя каналами для постоянного поступления и оттока жидкости (Loffler, 1990). При этом давление, создаваемое жидкостью, должно быть достаточным для тампонады сосудов и прекращения кровотечения, а также отмывания полости матки от сгустков крови. Иногда для уменьшения кровоточивости достаточно ввести в шейку матки или внутривенно средство, сокращающее миометрий.

Гистероскопию также нежелательно проводить во время менструации, причем не столько из-за риска диссеминации клеток эндометрия в брюшную полость, сколько по причине недостаточной видимости.

Доказано, что жидкость, используемая для растяжения полости матки, во время гистероскопии попадает в брюшную полость, принося с собой частички эндометрия; таким образом при онкологическом заболевании туда могут попасть раковые клетки (Sagava и соавт., 1994; Schmitz и Nahhas, 1984). Многочисленными исследованиями доказано, что раковые клетки, попадающие в брюшную полость при гистероскопии, не ухудшают прогноз течения заболевания, а также не возрастает частота рецидивов или метастазирования при раке эндометрия (Barents и vd Kolk, 1975; Wamsteker, 1977; Wamsteker и de Blok, 1993; Neis и соавт., 1994; Suprun и соавт., 1994).

По данным Roberts и соавт. (1960), даже при обычном диагностическом выскабливании полости матки и бимануальном исследовании у больных раком эндометрия раковые клетки попадают в нижнюю полую вену. Тем не менее, надо всё-таки стараться избегать попадания жидкости из полости матки в брюшную полость через проходимые маточные трубы. Для этого при подозрении на рак эндометрия стараются создавать в полости матки наименьшее давление, позволяющее провести адекватный осмотр.

Абсолютное противопоказание к проведению гистероскопии — инфекционные заболевания (особенно поражение половых органов) вследствие опасности распространения инфекционного процесса путём заброса инфекционного агента в маточные трубы и брюшную полость.

В то же время пиометра у больных в период постменопаузы не исключает проведения гистероскопии, так как причиной развития пиометры нередко могут быть крупные полипы эндометрия, а их следует удалять под контролем гистероскопа. Больным этой группы предварительно необходимо провести комплексную противовоспалительную терапию (включая назначение антибиотиков) и санацию влагалища. На фоне антибактериальной терапии лучше провести жидкостную гистероскопию с расширением цервикального канала расширителем Гегара №11 и более (для обеспечения хорошего оттока жидкости).

Подобная тактика необходима и при проведении гистероскопии больным с явлениями эндометрита, сопровождающего остатки плодного яйца, или при послеродовом эндометрите. В жидкую среду, используемую для расширения полости матки, целесообразно добавлять антисептики. В послеоперационном периоде необходимо продолжить противовоспалительную терапию.

Желанная беременность — противопоказание для гистероскопии из-за высокого риска прерывания беременности (Salat-Baroux и соавт., 1984). Исключение составляют случаи, когда гистероскопию используют для проведения фетоскопии.

Оборудование и инструменты. Несмотря на то, что гистероскопия является исследованием через естественные пути, при ее проведении имеется опасность инфицирования организма. Входными воротами для инфекции могут быть раневая поверхность матки и брюшная полость, куда попадают оптические среды (газ, жидкость). Этот факт заставляет проводить гистероскопию со строжайшим соблюдением правил асептики и антисептики в условиях хорошо оборудованной малой гинекологической операционной. Для гистероскопии необходимы следующая аппаратура и инструменты: гистероскопический комплект (рис. 2), включающий корпус эндоскопа, набор оптических трубок с углами наблюдения от 0 до 120°, вакуумный адаптер для шейки матки с проводником, диатермический зонд-коагулятор, катетеры для бужирования труб, ножницы, щипцы и другие инструменты; источник света; инсуффляторы для введения в полость матки газа (СО₂) и жидкостей; генератор тока высокой частоты и др.; гинекологический прибор. Аппаратура и инструменты располагаются справа от гинекологического кресла. В гистероскопической обязательно наличие кислородной системы, анестезиологического оборудования и медикаментов для оказания неотложной помощи при возникновении сердечно-легочных расстройств.

Увеличение объема полости матки и детальный осмотр ее стенок достигаются введением газа (СО₂)и жидкостей изотонического раствора натрия хлорида, высокомолекулярных декстранов, силикона и др. Газ подается по системе инсуффлятора со сложными электронными устройствами, регулирующими скорость поступления газа и давление в полости матки. Обильное кровоснабжение матки и отток венозной крови в крупные сосуды - подвздошные и нижнюю полую вену - создают условия для развития газовой эмболии при нарушении техники введения газа. При давлении в полости матки не более 21,3-24,0 кПа (160-180 мм рт. ст.) и скорости поступления газа в пределах 80-100 мл/мин газ полностью успевает утилизироваться в организме, если он даже попадает в сосуды матки, и не приводит к эмболии. Подачу жидкости осуществляют по специальной системе струйно или порционно. При давлении 13,3 - 16,0 кПа (100 120 мм рт. ст.) жидкость не поступает по трубам и брюшную полость и не приводит к раздражению брюшинного покрова малого таза.

Подготовка больных, премедикация, анестезия. Перед плановой гистероскопией больным необходимо в день исследования утром подготовить кишечник очистительной клизмой, сбрить волосяной покров наружных половых органов, опорожнить мочевой пузырь, санировать влагалище (вечером и утром в день исследования влагалище промывается раствором фурацилина 1:5000). Проведение премедикации обязательно. Выбор средств и дозировка их определяются индивидуально. Подавление волнения и других отрицательных эмоций достигается введением транквилизаторов за 30 - 40 мин до гистероскопии. Выбор метода обезболивания проводится с учетом характера исследований, в частности проведения таких вмешательств, как расширение цервикального канала, выскабливание эндометрия, удаление крупных полипов, миоматозных узлов, бужирование маточных труб. Оптимальным вариантом обезболивания у нерожавших считается общая анестезин [Савельева Г. М. и др., 1983]. У рожавших женщин при проведении гистероскопии порой достаточно местной парацервикальной анестезии, так как гистероскоп проходит через цервикальный канал без его расширения.

Техника. Положение больной в гинекологическом кресле - как для обычного гинекологического исследования. Ноги фиксируются на подставках. Наружные половые органы и влагалище обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода или 96 % спиртом. Техника гистероскопии во многом зависит от вида оптической среды.

Гистероскопия с применением жидких сред. Шейка матки фиксируется пулевыми щипцами, производится зондирование полости матки и расширение цервикального канала по обычной методике расширителями Гегара до №11. Это необходимо в связи с возможностью последующего его диагностического выскабливания, удаления полипов эндометрия и проведения других вмешательств. Жидкость поступает через канал гистероскопа под давлением, раздвигает стенки матки, омывает ее полость и свободно изливается наружу через пространство между стенкой шеечного канала и корпусом гистероскопа, диаметр которого соответствует № 6-7 расширителя Гегара. Благодаря этому удаляются сгустки крови и жидкая кровь из полости матки, что способствует улучшению условий осмотра. После расширения цервикального канала в полость матки за внутренний зев вводится гистероскоп с подключенной промывной системой и световодом. При выполнении гистероскопии с жидкой оптической средой медсестра готовит достаточное количество раствора, собирает систему для введения жидкости, подготавливает к работе эндоскопический и гинекологический инструментарий.

Техника гистероскопии с применением газа. В качестве оптической среды используют углекислый газ. После расширения цервикального канала в полость матки вводят корпус гистероскопа без оптической трубки. Полость матки отмывают от крови введением и последующей аспирацией отсосом 40-50 мл изотонического раствора натрия хлорида через корпус гистероскопа. Затем вводят оптическую трубку, к одному из вентилей в корпусе подключают инсуффлятор, нагнетанием СО₂ в течение 20-25 с в полости матки создают давление 160-180 мм рт. ст., необходимое для дилатации стенок, и производят диагностическое исследование. Медсестра перед работой должна проверить наличие газа, герметичность системы и работу датчиков. Возможны перфорация матки, развитие болевого синдрома вследствие раздражения брюшины при попадании в брюшную полость жидкости или СО₂, обострение воспалительного процесса.

Билет №18