 |
Вопрос №2. Диагностическое выскабливание стенок полости матки. Показания, условия, техника.
|
|
|
|
Выскабливание стенок полости матки — инструментальное удаление функционального слоя слизистой оболочки матки Выскабливание может быть диагностическим, когда удаленную слизистую оболочку подвергают гистологическому (или иному) исследованию, и терапевтическим, когда с лечебной целью удаляют патологически измененную слизистую оболочку матки или задержавшиеся в ее губчатом слое остатки плодного яйца. По возможности выскабливание стенок полости матки следует производить под контролем гистероскопии.
Противопоказаниями для проведения процедуры являются:
· Выскабливание стенок полости матки противопоказано при выявлении острых воспалительных процессов половых органов, за исключением тех случаев, когда выскабливание слизистой оболочки тела матки выполняют с лечебной целью (например, при остром эндометрите на фоне задержки плацентарной ткани).
· общие инфекционные заболевания
· заболевания сердца, печени, почек в стадии декомпенсации
ПОКАЗАНИЯ Выскабливание стенок полости матки выполняют при маточных кровотечениях, дисфункциональных маточных кровотечениях, подозрении на гиперпластический процесс или злокачественную опухоль эндометрия, неполный аборт, плацентарный полип после аборта или родов.
Перед операцией выскабливания эндометрия следует опорожнить мочевой пузырь и прямую кишку. Кожу промежности и наружных половых органов перед операцией обрабатывают 70% спиртом этиловым и 0,5-1% раствором йода спиртовым. При очень осторожном, четком и правильном выполнении операции этого можно не делать, особенно женщинам с повышенной болевой чувствительностью. Для облегчения расширения канала шейки матки рационально за 20-30 минут до начала операции ввести больной один из спазмолитиков. Укол можно сделать непосредственно в ткань шейки матки.
|
|
|
Влагалище раскрывают зеркалами и фиксируют шейку матки щипцами. Лучше всего захватывать щипцами переднюю губу шейки. Обработав слизистую оболочку влагалища и шейки матки 70% спиртом этиловым и 0,5% раствором йода спиртовым, приступают к обезболиванию. С этой целью, как уже указано, в шейку матки вводят 1-2% раствор лидокаина с адреналином, инъекцию можно сделать в две или в четыре точки: по бокам, спереди и сзади (рисунок слева). После анестезии необходимо подождать не менее 10-15 мин. С целью обезболивания раствор лидокаина может быть введен в околоматочную клетчатку.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Операцию выполняют под внутривенным наркозом или парацервикальной анестезией.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Этапы:
1. обработка наружных половых органов и влагалища;
2. обнажение шейки матки с помощью зеркал и фиксация шейки пулевыми щипцами;
3. расширение цервикального канала;
4. выскабливание слизистой оболочки матки кюреткой;
5. обработка шейки матки настойкой йода и снятие инструментов.
После опорожнения мочевого пузыря, в положении больной на гинекологическом кресле, непосредственно перед операцией производят двуручное влагалищное исследование, при котором устанавливают величину и положение матки.
После обработки наружных половых органов и влагалища спиртом и йодной настойкой шейку матки обнажают ложкообразными зеркалами, которые передают помощнику.
Шейку матки захватывают двумя парами пулевых щипцов за переднюю губу и низводят к входу во влагалище. Пулевые щипцы перекладывают в левую руку. С помощью маточного зонда определяют длину и направление полости матки. В большинстве случаев матка находится в положении anteflexioversio, поэтому все инструменты вводят в матку вогнутостью кпереди. При положении retroflexio uteri направление инструментов должно быть кзади во избежание травмирования матки.
|
|
|
При необходимости шеечный канал расширяют металлическими расширителями Гегара до величины, соответствующей наибольшей кюретке, которую будут применять (чаще всего до № 10–11). Расширители вводят, начиная с малого размера, без чрезмерного усилия, продвигая их только силой кисти, а не всей руки. Расширитель продвигают вперёд до тех пор, пока он не преодолеет препятствие внутреннего зева. Каждый расширитель оставляют в канале на несколько секунд, если следующий по размеру расширитель входит с большим трудом, то следует ещё раз ввести предыдущий.
Для выскабливания используют кюретки. Движение кюретки вперёд должно быть осторожным до дна матки, обратное движение выполняют более энергично, с надавливанием на стенку матки, при этом захватывают и удаляют части слизистой оболочки или плодного яйца. Выскабливают последовательно переднюю, заднюю, боковые стенки и углы матки, постепенно уменьшая размеры кюреток. Выскабливание выполняют до появления ощущения того, что стенка матки стала гладкой.
Особенности выскабливания стенок полости матки зависят от характера патологического процесса. Неровную, бугристую поверхность полости матки можно наблюдать при интерстициальной или субмукозной миоме. В этих случаях выскабливание следует выполнять осторожно, чтобы не повредить капсулу миоматозного узла. Такое повреждение может вызвать кровотечение, некроз узла и его инфицирование.
При аденокарциноме эндометрия соскоб может быть очень обильным, и, если опухоль прорастает всю толщу стенки матки, при выполнении операции стенку матки можно травмировать кюреткой.
При беременности не следует выскабливать матку до «хруста», поскольку такое выскабливание сильно повреждает нервномышечный аппарат матки.
После выскабливания пулевые щипцы снимают, шейку матки обрабатывают йодной настойкой, а зеркала удаляют.
Соскоб тщательно собирают в ёмкость с 10% раствором формалина и отправляют на гистологическое исследование.
Во всех случаях подозрения на злокачественную опухоль следует выполнять раздельное диагностическое выскабливание. Сначала выскабливают слизистую оболочку цервикального канала, не заходя за внутренний зев. Соскоб собирают в отдельную пробирку. Затем выскабливают слизистую оболочку полости матки, и этот соскоб помещают в другую пробирку. В направлениях на гистологическое исследование отмечают, из какой части матки был получен соскоб.
|
|
|
ОСЛОЖНЕНИЯ
Среди осложнений следует отметить перфорацию матки, обострение воспалительных заболеваний внутренних половых органов, развитие внутриматочных синехий.
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА В послеоперационном периоде необходимо назначение антибактериальной терапии. Пациентке в течение 1 мес после операции следует воздержаться от половой жизни. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Появление признаков острого (или обострения) воспалительного процесса половых органов после выскабливания стенок полости матки — показание для визита к участковому гинекологу.
Билет №17
Вопрос №1. Внутриутробная гипоксия плода: этиология, диагностика, лечение.
Гипоксия внутриутробного плода - патологическое состояние, связанное с кислородной недостаточностью во время беременности и в родах. Эта патология относится к числу наиболее распространенных среди перинатальной патологии и является одной из самых частых причин перинатальной заболеваемости (21-45% в структуре всей перинатальной патологии). Термин перинатальный обозначает период внутриутробного развития с 28 недель, период родов и 7 дней после рождения ребенка (период новорожденности).
Гипоксия плода — недостаточное снабжение кислородом тканей и органов плода или неполное усвоение ими кислорода. Этот термин предложен Всемирной Организацией Здравоохранения, но он не единственный: существуют также термины дистресс плода (от distress — «страдание») и асфиксия (от a — без, sphyxis — пульс; при этом имеют в виду удушье, то есть недостаток кислорода и накопление углекислого газа в организме). Последствия кислородной недостаточности для плода в разные периоды беременности различны. В ранние сроки (до 16 недель), когда происходит формирование органов и систем, выраженная гипоксия может сопровождаться замедлением роста эмбриона и появлением аномалий развития. Кислородное голодание в более поздние сроки беременности может привести к задержке роста плода, поражению центральной нервной системы плода и новорожденного, нарушению процессов адаптации ребенка после родов; в редких случаях оно может стать причиной мертворождения или гибели новорожденного.
Причины гипоксии плода и асфиксии новорожденного общие и разделены на 4 группы: первые три являются общими для гипоксии внутриутробного плода и асфиксии новорожденных, 4 группа присуща только для асфиксии новорожденных.
|
|
|
