 |
Вопрос №2. Гистероскопия: показания, условия, техника
|
|
|
|
Осмотр внутренней поверхности матки впервые произведен в 1869 г, с помощью прибора типа цистоскопа при маточном кровотечении. В настоящее время гистероскопия применяется в клинической практике не так широко, но условия для этого, несомненно, уже созданы: волоконная оптика обеспечила хорошую освещенность объекта, а разнообразие инструментов определило перспективы проведения сложных оперативных вмешательств, равноценных хирургическим (рис. 1). При решении этих проблем постоянно велись поиски средств, которые обеспечили бы увеличение объема матки и улучшение условий осмотра ее внутренней поверхности, в частности оценивалась эффективность растяжения стенок матки различными жидкостями, газами, механическими средствами (баллончиками).
Гистероскопия представляет собой визуальное исследование полости матки с помощью оптической системы - гистероскопа. Телескоп это основной элемент гистероскопического оборудования. Распространённее и чаще используются жёсткие телескопы. Преимущество этой конструкции это лучшее разрешение, контрастность и чёткость как по периферии, так и в центре поля.
По цели исследования гистероскопия делится на диагностическую, хирургическую (оперативную) и контрольную. Выделение этих видов гистероскопии достаточно условно, так как гистероскопия всегда начинается с осмотра полости матки, а затем в случае необходимости и наличии условий переходит в хирургическую.
Хирургическая гистероскопия - это эндоскопическое внутриматочное оперативное вмешательство с нарушением целостности тканей. Контрольная гистероскопия проводится с целью контроля за эффективностью лечения (хирургического или консервативного). Чаще она носит диагностический характер.
|
|
|
Непременным условием выполнения гистероскопии является растяжение полости матки, что создает возможность осмотра ее стенок. В зависимости от метода растяжения полости матки гистероскопия делится на жидкостную и газовую. С появлением новых видов гистероскопов возможности гистероскопии увеличились и появились новые понятия, зависящие от вида используемого гистероскопа.В зависимости от используемой оптической системы гистероскопа гистероскопия может быть обычной панорамной, что достигается с помощью гистероскопа Hopkins или панорамной с увеличением.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ГИСТЕРОСКОПИЯ
Показания к гистероскопии
Показания к проведению диагностической гистероскопии у гинекологических больных следующие:
1. Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины.
2. Кровянистые выделения в постменопаузе.
3. Подозрение на следующие заболевания и состояния:
а. подслизистая миома матки;
б. аденомиоз;
в. рак эндометрия;
г. аномалии развития матки;
д. внутриматочные синехии;
е. остатки плодного яйца в полости матки;
ж. инородное тело в полости матки;
з. перфорация стенки матки.
4. Уточнение места расположения внутриматочного контрацептива или его фрагментов.
5. Бесплодие.
6. Невынашивание беременности
7. Контрольное исследование полости матки после операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы.
8. Оценка эффективности и контроль при проведении гормональной терапии.
9. Осложненное течение послеродового периода.
Наиболее частыми показаниями для диагностической гистероскопии бывают различные нарушения менструального цикла. Известно, что при обычном диагностичеком выскабливании слизистой оболочки матки без гистероскопии расхождение диагноза возможно в 25% случаев. У 30 – 90% больных (в зависимости от характера патологии) во время контрольной гистероскопии, проводимой после выскабливания слизистой оболочки полости матки, обнаруживают остатки полипов или изменённого эндометрия. Обнаруженные полипы нередко расценивают как рецидив заболевания, что приводит к неправильной тактике ведения больных с гиперпластическими процессами эндометрия. Кроме того, в оставшейся части эндометрия могут быть патологические изменения.
|
|
|
Патологические выделения из половых путей (кровянистые или гнойные) в постменопаузе — абсолютное показание к гистероскопии (Townsend и соавт., 1993). В 53,6% наблюдений причиной патологических выделений из половых путей в постменопаузе были полипы эндометрия.
Точность диагностики рака эндометрия в постменопаузе практически равна 100%. При этом можно определить локализацию процесса и его распространенность, что имеет значение для выбора тактики ведения больной (Takashima, 1985; Goldberg и соавт., 1986; Noumoff и Farugi, 1993; Taddei и соавт., 1994; Spiewankiewicz и соавт., 1995).
Подслизистая миома матки. При диагностической гистероскопии определяют размер узлов, их локализацию, выбирают метод удаления узлов, оценивают необходимость проведения предоперационной гормональной терапии.
Аденомиоз. Гистероскопическая диагностика аденомиоза достаточно сложна и требует определённого опыта. Часты как ложноположительные, так и ложноотрицательные заключения. Если есть сомнения в диагнозе, данные гистероскопии необходимо дополнить результатами УЗИ и метрографии.
При внутреннем эндометриозе при диагностической гистероскопии выявляют степень выраженности и распространённость процесса, что определяет тактику ведения пациентки.
Бесплодие. Гистеросальпингография остаётся первичным скрининговым методом обследования пациенток с бесплодием. Если при этом возникает подозрение на патологию матки, проводят гистероскопию, позволяющую подтвердить или исключить заболевание. У женщин с бесплодием часто выявляют как гиперпластические процессы эндометрия, так и аномалии развития матки; возможно выявление инородных тел (остатков костных фрагментов после предыдущих беременностей, лигатур, фрагментов ВМК). Во время гистероскопии возможно проведение трубной катетеризации или фаллопоскопии для уточнения состояния маточных труб. При привычном невынашивании гистероскопия также позволяет исключить аномалии развития матки и инородные тела в полости матки.
|
|
|
Послеродовые осложнения. При гистероскопии можно выявить и удалить не только остатки плацентарной ткани, но и оценить состояние рубца на матке мосле кесарева сечения, а при эндометрите провести промывание полости матки раствором антисептика и удалить воспалительный очаг (инфицированную часть слизистой оболочки, сгустки крови, слизь).
Если есть подозрение на остатки плодного яйца после аборта (остатки плацентарной ткани после родов), очень важно провести гистероскопию, чтобы целенаправленно удалить патологические ткани без травмирования остальной части эндометрия, что служит профилактической мерой образования внутриматочных синехий.
Большая группа показаний к диагностической гистероскопии — контрольные исследования для оценки эффективности проведённого лечения (например, операций на матке или гормональной терапии). Так, обнаружение гиперпластического процесса в эндометрии после лечения гормонами позволяет диагностировать рецидив заболевания и определить дальнейшую тактику ведения больной.
Термин «рецидив пролиферативного процесса в эндометрии» может быть использован только в том случае, если при предыдущем выскабливании слизистой оболочки полости матки проводили гистероскопию, а больная получила полный курс гормонотерапии. В противном случае термин «рецидив» неправомочен. Контрольная гистероскопия (2 раза в год в течение 3 лет) показана женщинам в постменопаузе с ранее выявленной атрофией эндометрия, сопровождающейся кровянистыми выделениями из половых путей.
|
|
|
