Вопрос №2. Внутренний эндометриоз.

Эндометриоз (эндометриоидная болезнь) – появление ткани, аналогичной эндометрию и подвергающейся циклическим изменениям за пределами слизистой оболочки тела матки. Выделяют генитальный и экстрагенитальный эндометриоз, в свою очередь генитальный эндометриоз подразделяется на внутренний (тело матки, перешеек, интерстициальные отделы маточных труб) и наружный (наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая органы малого таза), бывает также смешанная форма эндометриоза.

Эндометриоз является одним из наиболее распространенных заболеваний органов репродуктивной системы у женщин 20-40лет. Эндометриоз встречается у 6-44% женщин, страдающих бесплодием и перенесших лапароскопию и лапаротомию. Основную часть составляет генитальный эндометриоз. Независимо от локализации эндометриоз является не местным, а общим заболеванием с определенными нейроэндокринными нарушениями.

Эндометриоз отличается от истинной опухоли отсутствием выраженной клеточной атипии и зависимостью клинических проявлений от менструальной функции, но эндометриоз способен к инфильтративному росту с проникновением в окружающие ткани и их деструкцией, может врастать в любую ткань или орган: стенку кишки, мочевого пузыря, мочеточника, брюшину, кожу, может метастазировать лимфогенным или гематогенным путем.

Этиология и патогенез. Этиология не установлена и остается предметом споров. Предложены многочисленные гипотезы эндометриоза. Эмбриональная теория. Зачатки эндометриоидных гетеротопий возникают в период внутриутробного развития из первичной почки и остатков мезонефральных протоков. Имплантационная теория. Отторгнутые частицы эндометрия или эпителия фимбриальной части маточных труб имплантируются на яичниках, трубах, брюшине и дают начало развитию эндометриоза. Метапластическая теория. Источником эндометриоидного компонента является мезотелий брюшины. Миграционная теория. Клетки эндометрия, попадающие в кровяное русло и различные органы, рассматриваются как аутоантигены. Гормональная теория. Нарушение в организме содержания и соотношения стероидных и гонадотропных гормонов. Эндометриоз возникает на фоне функциональной неполноценности системы гипоталамус-гипофиз-яичники.

Эндометриоз тела матки (аденомиоз) – форма генитального эндометриоза, при которой гетеротопии эндометриоидной ткани обнаруживаются в миометрии. Макроскопически эндометриоз тела матки проявляется увеличением матки, гиперплазией миометрия. В зоне эндометриоза возможно появление кистозных полостей с геморрагическим содержимым или формированием узловых элементов с преобладанием стромальной эндометриоидной ткани. Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым. Выделяют 4 стадии распространения в зависимости от глубины инвазии эндометрия в толщу мышечного слоя. Различают следующие стадии: 1 стадия – прорастание слизистой оболочки до миометрия, 2 стадия – поражение до середины толщины миометрия, 3 стадия – поражение эндометрия до серозного покрова, 4 стадия – поражение париетальной брюшины.

Клиническая картина. Ведущим симптомом заболевания является альгодисменорея. Болевой синдром развивается постепенно, наиболее выраженными при эндометриозе бывают боли в первые дни менструации (происходит десквамация эндометрия). Сильные боли бывают при поражении перешейка, крестцово-маточных связок и при эндометриозе добавочного рога матки. Для определения локализации эндометриоза учитывают иррадиацию болей: при поражении углов матки боли отдают в соответствующую паховую область, при эндометриозе перешейка – в прямую кишку или влагалище. Как правило, с окончанием менструации болевые ощущения исчезают или значительно ослабевают.

Менструальная функция нарушается по типу менометроррагии. Менструации бывают обильными и продолжительными (гиперполименорея), патогномонично появление мажущих темных кровянистых выделений за 2 – 5 дней до менструации и в течение 2 – 5 дней после нее. При распространенных формах аденомиоза к меноррагиям могут присоединиться метроррагии. Вследствие мено- и метроррагий у больных аденомиозом развивается постгеморрагическая анемия и все проявления, связанные с хроническими кровопотерями: нарастающая слабость, бледность или желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, повышенная утомляемость и сонливость, снижение критической оценки своего заболевания.

Диагностика. После сбора анамнеза и физикального осмотра проводят гинекологическое исследование, которое более информативно накануне менструации. В зависимости от выраженности аденомиоза величина матки может быть в пределах нормы или соответствовать 5-8нед беременности. При пальпации консистенция матки плотная, при узловой форме ее поверхность может быть неровной. Накануне и во время месячных пальпация матки болезненна. При поражении перешейка матки отмечается его расширение, повышенная плотность и болезненность при пальпации, особенно в области прикрепления крестцово-маточных связок. Болезненность выражена накануне, во время и после менструации. Кроме того, нередко при поражении перешейка матки наблюдается ограничение подвижности матки и усиление болезненности при смещении матки вперед.

Для детальной оценки структурных изменений эндометрия и миометрия применяют УЗИ с использованием трансвагинальных датчиков. Наиболее информативно УЗИ во вторую фазу менструального цикла (23-25день). Общими эхографическими признаками аденомиоза являются увеличение переднезаднего размера матки, участки повышенной эхогенности в миометрии, небольшие округлые анэхогенные включения. Узловая форма – зоны повышенной эхогенности круглой или овальной формы с ровными и нечеткими контурами. При очаговой форме – преобладает кистозный компонент в области поражения с перифокальным уплотнением, неровностью и зазубренностью контуров в пораженном участке.

ГСГ – информативность при эндометриозе 85%. На рентгенограммах увеличена площадь полости матки, определяются деформация и зазубренные края контура полости матки. Для повышения точности исследования необходимо выскабливание слизистой полости матки накануне менструации. После удаления функционального слоя эндометрия при контрастировании происходит заполнение ходом эндометриоидных гетеротопий, что позволяет выявить законтурные тени при аденомиозе.

Гистероскопия. Гистероскопические признаки аденомиоза зависят от его формы и выраженности. Гистероскопическая классификация по Брусенко: 1 стадия – рельеф стенок не изменен, определяются эндометриоидные ходы в виде «глазков» темно – синюшного цвета или открытые кровоточащие. Стенки при выскабливании обычной плотности. 2 стадия – рельеф стенки матки не ровный, имеет вид продольных или поперечных хребтов или разволокненной мышечной ткани, просматриваются эндометриоидные ходы. Стенки матки ригидны, полость матки плохо растяжима. При выскабливании стенки матки плотнее, чем обычно. 3 стадия – на внутренней поверхности матки определяются выбухания различной величины без четких контуров. На поверхности этих выбуханий – открытые или закрытые эндометриоидные ходы. При выскабливании ощущается неровная поверхность стенки, ребристость, стенки матки плотные, слышен характерный скрип.

Признаки пришеечного аденомиоза: неровный рельеф стенки матки на уровне внутреннего зева и эндометриоидные ходы, из которых струйкой вытекает кровь. Отсутствие эндоскопических признаков аденомиоза не исключает очагов и узлов аденомиоза в интерстициальных и субсерозных отделах миометрия.

Магнитно – резонансная томография. Диагностическая ценность – 90%. Увеличение переднезаднего размера матки, выявление губчатой структуры миометрия при диффузной форме и узловой деформации при очаговой и узловой формах аденомиоза.

Лечение. Лечение внутреннего эндометриоза тела матки требуетдифференциального подхода. Гормональная терапия – обязательная составляющая лечения, ее проводят пациенткам с аденомиозом, осложненноым менометроррагиями, альгодисменореей или диспареунией.

Органосохраняющие эндоскопические методики – при поверхностных формах аденомиоза (1стадия) возможна резекция (аблация) эндометрия, эффективность лечения – 37-67%. При поверхностных формах эффективна также криоаблация эндометрия. Аденомиоз в сочетании с миомой матки плохо поддается гормональной коррекции – рекомендуется оперативное лечение в объеме гистерэктомии. Неэффективность гормональной терапии (сохранение основных симптомов) – гистерэктомия.

Для гормональной терапии применяют: комбинированные синтетические эстроген-гестагенные препараты – фемоден, микрогинон, марвелон, ригевидон, диане-35, прогестины – дюфастон, норколут, оргаметрил, депостат, антигонадотропины – даназол (дановал, данол, даноген), гестринон, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) – золадекс, декапептил – депо, супрефект – депо, антиэстрогены – торемифен, тамоксифен, анаболические стероиды – ретаболил, метиландростендиол, андрогены – тестостерон, метилтестостерон.

Нормолизация нарушенного иммунного статуса – иммуномодуляторы (левамизол (декарис), тималин, тимоген, пентаглобин, циклоферон. Антиоксидантная терапия – вит.Е, унитиол с аскорбиновой кислотой, пикногенол.

С целью купирования болевого синдрома – НПВС, спазмолитики, анальгетики. Физиотерапевтические методы – электрофорез с тиосульфатом натрия, йодистым калием, лидазой, трипсином. Радоновые воды в виде ванн, влагалищных орошений и клизм

Билет №20