Вопрос №2. Нейро-эндокринные синдромы.

Предменструальный синдром (ПМС) — патологический симптомокомплекс, проявляющийся нейропсихическими, вегетативнососудистыми и обменноэндокринными нарушениями во второй фазе менструального цикла.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота ПМС вариабельна и зависит от возраста женщины. В возрасте до 30 лет частота ПМС составляет 20%, после 30 лет ПМС встречается примерно у каждой второй женщины. Кроме того, ПМС чаще наблюдается у эмоционально лабильных женщин астенического телосложения с дефицитом массы тела. ПМС чаще наблюдается у женщин интеллектуального труда.

ЭТИОЛОГИЯ К факторам, способствующим возникновению ПМС, относят стрессовые ситуации, нейроинфекции, осложнённые роды и аборты, различные травмы и оперативные вмешательства. Определённую роль играет преморбидный фон, отягощённый различной гинекологической и экстрагенитальной патологией.

ПАТОГЕНЕЗ Имеется множество теорий развития ПМС, каждая из которых объясняет патогенез возникновения различных симптомов: гормональная, теория «водной интоксикации», психосоматических нарушений, аллергическая и др. Важную роль в патогенезе ПМС отводят пролактину. Многообразие клинических проявлений свидетельствует о вовлечении в патологический процесс центральных, гипоталамических структур, ответственных за регуляцию всех обменных процессов в организме, а также поведенческих реакций, поэтому в настоящее время основная роль в патогенезе ПМС отводится нарушению обмена нейропептидов ЦНС (опиоидов, серотонина, дофамина, норадреналина и др.) и связанных с ними периферических нейроэндокринных процессов. Таким образом, развитие ПМС можно объяснить функциональными нарушениями ЦНС в результате воздействия неблагоприятных факторов на фоне врождённой или приобретённой лабильности гипоталамогипофизарной системы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В зависимости от превалирования тех или иных симптомов в клинической картине выделяют четыре формы ПМС:

●нейропсихическая; ●отёчная; ●цефалгическая; ●кризовая.

В зависимости от количества симптомов ПМС, их длительности и выраженности выделяют лёгкую и тяжёлую форму ПМС:

●Лёгкая форма ПМС — появление 3–4 симптомов за 2–10 дней до менструации при значительной выраженности 1–2 симптомов.

●Тяжёлая форма ПМС — появление 5–12 симптомов за 3–14 дней до менструации, из них 2–5 или все значительно выражены. Следует отметить, что нарушение трудоспособности независимо от количества и длительности симптомов свидетельствует о тяжёлом течении ПМС и часто сочетается с нейропсихической формой.

СТАДИИ ПМС

●Компенсированная стадия: появление симптомов в предменструальном периоде, с началом менструации симптомы проходят. С годами проявления ПМС не прогрессируют.

●Субкомпенсированная стадия: с годами тяжесть течения ПМС прогрессирует, увеличивается длительность, количество и выраженность симптомов.

●Декомпенсированная стадия: тяжёлое течение ПМС, «светлые» промежутки постепенно сокращаются.

Нейропсихическая форма ПМС характеризуется следующими симптомами: эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, бессонница, агрессивность, апатия к окружающему, депрессивное состояние, слабость, быстрая утомляемость, обонятельные и слуховые галлюцинации, ослабление памяти, чувство страха, тоска, беспричинный смех или плач, сексуальные нарушения, суицидальные мысли. Помимо нейропсихических реакций, которые выступают на первый план, в клинической картине могут быть другие симптомы: головные боли, головокружения, нарушение аппетита, болезненность молочных желёз, вздутие живота.

Отёчная форма ПМС отличается превалированием в клинической картине следующих симптомов: отёки лица, голеней, пальцев рук, нагрубание и болезненность молочных желёз (мастодиния), кожный зуд, потливость, жажда, прибавка массы тела, нарушение функции желудочнокишечного тракта (запоры, метеоризм, поносы), боли в суставах, головные боли, раздражительность и др. У подавляющего большинства больных с отёчной формой ПМС во второй фазе цикла отмечается отрицательный диурез с задержкой до 500–700 мл жидкости. Цефалгическая форма ПМС характеризуется превалированием в клинической картине вегетативнососудистой и неврологической симптоматики: головные боли по типу мигрени с тошнотой, рвотой и поносами (типичные проявления гиперпростагландинемии), головокружение, сердцебиение, боли в сердце, бессонница, раздражительность, повышенная чувствительность к запахам, агрессивность.

ДИАГНОСТИКА Диагностика представляет определённые трудности, так как больные часто обращаются к терапевту, невропатологу или другим специалистам в зависимости от формы ПМС. Проводимая симптоматическая терапия даёт улучшение во второй фазе цикла, поскольку после менструации симптомы исчезают самостоятельно. Поэтому выявлению ПМС способствует активный опрос пациентки, при котором выявляется циклический характер патологических симптомов, возникающих в предменструальные дни.

Учитывая многообразие симптомов, предложены следующие клиникодиагностические критерии ПМС:

●Заключение психиатра, исключающее наличие психических заболеваний.

●Чёткая связь симптоматики с менструальным циклом — возникновение клинических проявлений за 7–14 дней до и их прекращение после менструации. Speroff и соавт. полагают, что диагноз устанавливается при наличии не менее 5 из следующих симптомов при обязательном проявлении одного из первых четырёх:

●Эмоциональная лабильность: раздражительность, плаксивость, быстрая смена настроения.

●Агрессивное или депрессивное состояние.

●Чувство тревоги и напряжения.

●Ухудшение настроения, чувство безысходности.

●Снижение интереса к обычному укладу жизни.

●Быстрая утомляемость, слабость.

●Невозможность сконцентрироваться.

●Изменения аппетита, склонность к булимии.

●Сонливость или бессонница.

●Нагрубание и болезненность молочных желёз, головные боли, отёки, суставные или мышечные боли, прибавка массы тела. Желательно вести дневник в течение не менее 2–3 менструальных циклов, в котором пациентка отмечает все симптомы.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Гормональные исследования включают определение уровня пролактина, прогестерона и эстрадиола во второй фазе цикла. Гормональная характеристика больных с ПМС имеет особенности в зависимости от формы. При отёчной форме отмечено достоверное уменьшение уровня прогестерона во второй фазе цикла. При нейропсихической, цефалгической и кризовой форме — повышение уровня пролактина в крови. Дополнительные методы обследования назначают в зависимости от формы ПМС. При выраженных церебральных симптомах (головные боли, головокружение, шум в ушах, нарушение зрения) показана КТ или МРТ для исключения объёмных образований. При отёчной форме ПМС показано измерение диуреза, исследование выделительной функции почек. При болезненности и отёчности молочных желёз проводится маммография в первую фазу цикла для дифференциальной диагностики мастодинии и мастопатии. Обязательно к обследованию больных с ПМС привлекаются смежные специалисты: невропатолог, психиатр, терапевт, эндокринолог. ЛЕЧЕНИЕ

Первый этап лечения — психотерапия с объяснением сущности заболевания. Обязательна нормализация режима труда и отдыха. Питание должно быть с соблюдением диеты во второй фазе цикла, исключающей кофе, шоколад, острые и солёные блюда, а также ограничение жидкости. Пища должна быть богата витаминами; животные жиры, углеводы рекомендуется ограничить. Поскольку ПМС сопровождает овуляторные циклы, наиболее эффективными препаратами являются КОК. Учитывая наличие нейропсихических проявлений в различной степени выраженности при любой форме ПМС, рекомендуют седативные и психотропные препараты — оксазепам, медазепам, диазепам, амитриптилин и другие. Препараты назначают во второй фазе цикла за 2–3 дня до проявления симптомов. Препараты антигистаминного действия эффективны при отёчной форме ПМС, аллергических проявлениях. Назначают лоратадин, фексофенадин во второй фазе цикла. С цель ю улучшения кровообращения в ЦНС эффективно применение пирацетама, тофизопама по 1 капсуле 3–4 раза в день, нобен по 1 таблетке 3 раза в день. При цефалгической и кризовой форме и повышенном уровне пролактина эффективно назначение бромокриптина по 1,25– 2,5 мг в день во второй фазе цикла или циклодинона © в непрерывном режиме. При отёчной форме ПМС показано назначение спиронолактона, который, являясь антагонистом альдостерона, оказывает калийсберегающий, диуретический и гипотензивный эффект. Препарат применяют по 25 мг 2–3 раза в день во второй фазе цикла за 3–4 дня до проявления клинической симптоматики. Одним из альтернативных методов лечения ПМС является комбинированный гомеопатический препарат мастодинон. Препарат обладает дофаминэргическим действием на лактотрофные клетки гипофиза, подавляет патологическую секрецию пролактина (спонтанную и индуцированную), устраняет существующий дисбаланс между эстрогенами и прогестероном путём нормализации второй фазы менструального цикла. Назначают препарат по 30 капель или 1 таблетке 2 раза в день на срок не менее 3 мес. Учитывая важную роль простагландинов в патогенезе ПМС, рекомендуют антипростагландиновые препараты — ибупрофен, диклофенак во второй фазе цикла, особенно при отёчной и цефалгической форме ПМС. Гормональную терапию проводят при недостаточности второй фазы цикла. Назначают гестагены с 16го по 25й день цикла — дюфастон по 10–20 мг в день. В случае тяжёлого течения ПМС показано применение агонистов ГнРГ в течение 6 месяцев. ПРОГНОЗ Отмечено, что у женщин с ПМС в пременопаузальном периоде климактерические нарушения выражены значительно сильнее. Поэтому необходима своевременная коррекция нарушений.