Методы диагностики эктопической беременности

Определение уровня ХГТ. Проба на определение в сыворотке крови р-субъединицы ХГТ положительна во всех случаях эктопической беременности, в то время как проба на ХГТ в моче положительна только в 50% случаев.

а. Скорость нарастания ХГТ в крови помогает дифференцировать нормальную и патологическую (эктопическую или неразвивающуюся) беременность; при нормальной беременности уровень ХГТ в крови удваивается каждые 2 дня.

б. При пороговом уровне ХГТ 6000 мМЕ/мл маточную беременность выявляют при УЗИ. Если в полости матки нет эмбриона, можно предположить эктопическую беременность.

2. УЗИ органов малого таза помогает исключить эктопическую беременность, если в полости матки четко определяется плодное яйцо через 7 недель после последней менструации; этот срок беременности коррелирует с уровнем ХГТ 5000-6000 мМЕ/мл. Выявление увеличенной матки и яичника при УЗИ не имеет диагностической ценности, так как такая картина может просто представлять собой раннюю маточную беременность и жёлтое тело. Трансвагинальное УЗИ. При УЗИ, проводимом при помощи трансвагинального датчика, плодное яйцо можно визуализировать раньше, чем при трансабдоминальной эхографии.

3.Кульдоцентез (пункцию прямокишечно-маточного углубления) проводят для выявления свободной крови в брюшной полости при жалобах на острую боль в низу живо та в сочетании с патологическим кровотечением, обмороком или шоком. Нормально содержимое шприца — 3-5 мл прозрачной жидкости желтоватого цвета. При наличии крови в брюшной полости получают тёмную жидкую кровь. Содержимого в шприце может не быть при спайках или при организации сгустков крови, что не снимает диагноза внематочной беременности.

4.Лапароскопия значительно расширяет возможности диагностики внематочной беременности. Точность диагностики как нарушенной, так и прогрессирующей эктопической беременности с применением лапароскопии составляет 97-100%.

В нашей стране применяется комплексный подход к лечению внематочной беременности. Он включает:

• Операцию.
• Борьбу с кровотечением, геморрагическим шоком, кровопотерей.
• Ведение послеоперационного периода.
• Реабилитацию репродуктивной функции.

При эктопической беременности возможна операция любого вида, но выбор зависит от клинической картины, размеров и локализации плодного яйца, наличия и выраженности спаечного процесса, квалификации хирурга, состояния пациентки и заинтересованности в сохранении репродуктивной функции. Дифференцированный подход определяет в конечном итоге эффектив­ность операции и восстановление фертильности.

Сальпингооварикоэктомия. В прошлом при наличии неизменённых придатков матки с противоположной стороны применялся именно этот вид оперативного вмешательства, однако в настоящее время удаление нормального яичника считается неоправданным. Это связано с тем, что в настоящее время появилась возможность для экстакорпорального оплодотворения, для чего необходимо максимальное восстановление генеративного потенциала (W.W.Beck).

Сальпингэктомия. В настоящее время считается оптимальным методом лечения внематочной беременности. Более всего эта операция подходит для лечения прервавшейся трубной беременности при присоединении массивного кровотечения (W.W.Beck, T.Wolff). Операцию и гемотрансфузию в таком случае проводят одновременно. После вскрытия брюшной стенки можно применить реинфузию (Айламазян Э.К. с соавт.). Реинфузия противопоказана при давно прервавшейся беременности (W.W.Beck).

Операции, применяемые при прогрессирующей трубной беременности.

Частота диагностирования прогрессирующей внематочной беременности увеличилась в последнее время не только за счёт увеличения общего количества внематочных беременностей, но, главным образом за счёт улучшения методов диагностики. При обнаружении у больной прогрессирующей трубной беременности возможно применение более щадящих методов лечения, нежели при прервавшейся трубной беременности.

Выдавливание. У больной с прогрессирующей трубной беременностью (при локализации плодного яйца в ампулярном отделе трубы) плодное яйцо можно осторожно выдавить. Этот метод в настоящее время не применяется в связи с тем, что очень велика вероятность повторного возникновения трубной беременности

Сальпингостомия. Выполняется продольная сальпингостомия. После удаления плодного яйца сальпингостому, обычно не ушивают. Шинкарёва Л.Ф. и Александров М.С. в случае, когда ворсины хориона не прорастали в мышечную оболочку трубы, ограничивались её выскабливанием.

Сегментарная резекция маточной трубы. Удаляют сегмент трубы, несущий плодное яйцо, после чего выполняют анастомоз двух концов трубы. При невозможности выполнения сальпинго - сальпингоанастомоза можно перевязать оба конца и наложить анастомоз позднее.

При лапароскопическом оперативном вмешательстве по поводу внематочной беременности гемостаз можно выполнить по принципам моно- и биполярной электрохирургии, лазером. Выбор метода воздействия на ткани зависит от технической оснащенности, опыта хирурга, выполняющего лапароскопическое оперативное вмешательство, а также от конкретной клинической ситуации и обзорной картины состояния органов малого таза.

Операции при брюшной беременности.

Техника операции при брюшной беременности зависит от локализации плодного яйца. Обычно операция сводится к удалению плодного яйца и последующему гемостазу.

Ведение послеоперационного периода при этих операциях несколько отличается от обычного.

Сразу после операции больную обкладывают грелками, на живот кладут мешочек с песком, который впоследствии заменяют на пузырь со льдом. При необходимости продолжается инфузионная терапия и обезболивание. Абсолютно необходимым считают превентивное применение антибиотиков. Кроме того необходима витаминотерапия и адекватное питание.

Консервативные методы лечения эктопической беременности.

При наличии прогрессирующей внематочной беременности небольшого срока успешно применяется метотрексат. Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты. Он блокирует метаболизм тканей, обладающих высоким уровнем обмена, к числу которых относится и трофобласт. Осложнением применения метотрексата является острое массивное кровотечение из места локализации беременности через 1-2 недели после отмены препарата. Консервативные методы лечения внематочной беременности. При эктопической беременности применяют метотрексат, винстин, простагландины Е2 и F2a, антипрогестероновый препарат RU-486, трихосантин.

После консервативно-пластических операций на маточных трубах с целью профилактики персистирующей трубной беременности необходим контроль уровня ХГ в крови каждые 2 дня, начиная с 3-го дня после лапароскопии, так как даже при «качественной» туботомии или резекции сегмента не исключается дальнейшее развитие трофобласта. Если концентрация ХГ в крови через 2 дня после операции менее 50% значения до операции, то лечение можно считать удачным. В противном случае происходит активная секреция ХГ персистирующей хорошо васкуляризированной тканью трофобласта, что требует назначения метотрексата (40—50 мг внутримышечно). Уровень ХГ в крови через 2 дня после инъекции, превышающий 25% уровня до операции, требует повторного назначения препарата в той же дозе. Прогностически неблагоприятны значения ХГ от 10 до 50 мМЕ/мл. Мониторинг в крови под контролем эхографии органов малого таза в сочетании применением цветового допплеровского картирования позволяют активно установить полноценность элиминации хориона после лапаротомии и лечения метотрексатом.

Реабилитация репродуктивной функции.

Для оценки состояния внутренних гениталий после операции по поводу внематочной беременности, прогноза репродуктивной функции и лизиса вновь образующихся спаек следует производить повторную («second-look») лапароскопию через 6—10 нед после оперативного вмешательства. Повторные лапароскопии позволяют проводить лечебные манипуляции и оценить проходимость маточек труб посредством хромосальпингоскопии, а также решить вопрос об экстракорпоральном оплодотворении.

Прогрессирующая трубная беременность распознается на ранней стадии крайне редко, ее клиническая симптоматика скудна, так как в организме происходят изменения, свойственные маточной беременности ранних сроков. Есть предположительные (тошнота, рвота, изменения обонятельных ощущений, сонливость, слабость) или вероятные (нагрубание молочных желез, цианотичность слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки, незначительное увеличение матки и смягчение ее консистенции, положительные тесты на гормоны трофобласта) признаки. Задержка менструации может отсутствовать, менструация может наступить в срок, но проявляется необычно (в виде скудных кровяных выделений).Отсутствие четких патогномоничных признаков, сходство клинической картины с различными заболеваниями, которые не требуют оперативного лечения, делают эктопическую беременность «главой диагностических ошибок». Ее своевременное выявление нередко представляет большие трудности.

Билет № 36