 |
Аномальные кольпоскопические признаки
|
|
|
|
Уксуснобелый эпителий — участки побеления эпителия после обработки раствором уксусной кислоты. По интенсивности выделяют беловатый, белый, густой белый и папиллярный эпителий. Пунктация— йоднегативный участок, покрытый одинаковыми по величине красными точками. Гистологически красные точки это соединительнотканные сосочки многослойного плоского эпителия, в которых визуализируются петли капилляров (атипическая васкуляризация эпителия). Нежная пунктация — мелкие, одинаковые, равномерно расположенные точки; грубая — крупные, рельефные, неравномерные точки.
Мозаика при кольпоскопии выглядит как многоугольные участки, разделённые красными нитями капилляров, создающими рисунок мозаики. Нежная мозаика напоминает сетчатую мраморность, не возвышается над окружающими тканями. Грубая мозаика похожа на булыжную мостовую и представляет островки различной величины и формы с выраженными бороздами интенсивного красного цвета. При обработке раствором уксусной кислоты картина грубой мозаики становится более отчётливой.
«Тонкая» лейкоплакия — тонкая белая плёнка, может легко слущиваться, но так же легко и быстро возникает вновь. «Толстая» лейкоплакия — глыбчатые бляшки с чёткими контурами, плотно спаянные с подлежащей тканью. Йоднегативную зону выявляют только с помощью пробы Шиллера, это не возвышающийся над поверхностью окружающих тканей «немой» йоднегативный участок с чёткими контурами, который может принимать причудливые формы. Атипичные сосуды — извитые, неправильно ветвящиеся сосуды, не реагирующие на обработку раствором уксусной кислоты.
Атипическая зона трансформации предполагает различные сочетания аномальных кольпоскопических признаков. Признаки, подозрительные на инвазивную карциному при кольпоскопии: атипическая зона трансформации с плюстканью (неровной бугристой поверхностью), язвами и т.п.
|
|
|
В группу смешанных признаков входят различные кольпоскопические находки, которые трудно чётко классифицировать и трактовать. Наиболее часто встречают кондиломы, воспаление, атрофию, эндометриоз, полипы шейки матки. Результаты кольпоскопии могут быть представлены в виде кольпофотографии, схематического рисунка по типу циферблата часов и в виде словесного описания. Заключение должно основываться только на очевидных кольпоскопических признаках. Предположительный диагноз целесообразно ставить после кольпоскопического заключения в виде вопроса.
БИОПСИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
Биопсия шейки матки — прижизненное взятие небольшого объёма ткани влагалищной части шейки матки для микроскопического исследования с диагностической целью.
ОБОСНОВАНИЕ
Уточнение морфологических критериев поражений шейки матки и полноценное гистологическое заключение имеет решающее значение для определения рациональной тактики ведения больной и определения прогноза заболевания.
ЦЕЛЬ
Морфологическая верификация предполагаемого клинического диагноза.
ПОКАЗАНИЯ
• Аномальные кольпоскопические признаки.
• Слабовыраженные кольпоскопические признаки ПВИ (см. раздел «Папилломавирусная инфекция половых органов») в сочетании с высокоонкогенными типами ВПЧ. •Цитограмма, соответствующая 3-5му классу Папмазков.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
• Острые воспалительные заболевания. •Выраженные коагулопатии. ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ
Предварительно проводят комплексное клиниколабораторное обследование пациентки по общепринятой в гинекологической практике схеме. Необходимо получить согласие пациентки на проведение биопсии шейки матки (с указанием возможных осложнений) в письменном виде. В случае планируемой анестезии больная не должна принимать пищу, ЛС и жидкость в течение 12 ч перед операцией. Согласно современным требованиям онкогинекологии, биопсия во всех случаях должна быть прицельной (кольпоскопически ориентированной).
|
|
|
МЕТОДИКА И ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД
Биопсию проводят в условиях асептики и антисептики под внутривенной анестезией (в условиях стационара) или без анестезии (амбулаторно) в положении больной на гинекологическом кресле. Шейку матки обнажают зеркалами, фиксируют пулевыми щипцами, низводят. Материал берут из наиболее подозрительного участка шейки матки (по результатам расширенной кольпоскопии). При наличии множественных и кольпоскопически неоднородных патологических очагов рекомендуют брать несколько образцов тканей. На границе патологического участка и здоровой ткани скальпелем вырезают клиновидный участок. Важно, чтобы биоптат был достаточно большим (около 5 мм в ширину) и наряду с плоским эпителием была захвачена и соединительная ткань шейки матки (3-5 мм стромы). Использование скальпеля или радиоволновой эксцизии предпочтительнее, чем применение конхотома (нарушается архитектоника тканей) или диатермической петли (обугливание тканей). После иссечения ткани скальпелем на рану накладывают отдельные кетгутовые швы. После взятия материала конхотомом влагалище тампонируют марлевым тампоном с раствором коагулянта (аминокапроновая кислота, фибрин) или вводят гемостатическую губку. После диатермо или радиоволновой эксцизии дополнительных гемостатических манипуляций не требуется. Полученный материал фиксируют в 10% растворе формальдегида и отправляют на гистологическое исследование. Расположение зон биопсии должно быть документировано.
Ревизия цервикального канала при проведении биопсии показана всем пациенткам и необходима для исключения предраковых изменений и злокачественной трансформации эндоцервикса. Круговая биопсия (конизация) — циркулярное иссечение тканей шейки матки с захватом не менее чем 1/3 цервикального канала. Производят специальным скальпелем, наконечником Роговенко, ультразвуковым скальпелем или радиоволновым ножом. Конизация носит лечебно-диагностический характер. Циркулярная эксцизия должна соответствовать объёму поражения, её нужно проводить в пределах здоровых тканей. Показания к конизации шейки матки: невозможность полной визуализации патологического участка при его распространении по цервикальному каналу, предраковое состояние эндоцервикса по результатам диагностического выскабливания, подозрение на скрытую инвазию при кольпоскопии, не подтверждённое при биопсии. Эпителизация раны завершается через 4-6 нед в зависимости от фактора воздействия.
|
|
|
После биопсии шейки матки, произведённой амбулаторно, больная трудоспособна или освобождается от работы на 12 дня. После биопсии шейки матки и выскабливания слизистой оболочки цервикального канала (или раздельного диагностического выскабливания), произведённых в условиях стационара, больной выдают лист нетрудоспособности сроком до 10 дней. Осмотр шейки матки при помощи зеркал проводят через 4-6 нед после биопсии. Половая жизнь после эксцизионной биопсии шейки матки возможна через 4 нед, после конизации — через 6-8 нед.
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Интерпретацию данных гистологического исследования проводят в соответствии с одной из классификационных схем. В настоящее время используют следующие классификации: классификация, включающая три степени дисплазии (слабая, умеренная и тяжёлая) и карциному in situ (ВОЗ, 1972); классификация ЦИН (I, II, III); морфологическая классификация изменений шейки матки, вызываемых вирусом папиломатоза человека (см. раздел «Дисплазии шейки матки»). Отсутствие клеточных изменений трактуют как норму, незначительное количество клеточных изменений — как доброкачественные клеточные изменения или воспаление.
В нашей стране до настоящего времени имеет широкое распространение классификация фоновых процессов, предрака и РШМ И.А. Яковлевой, Б.Г. Кукутэ (1979). Согласно данной классификации, фоновые процессы подразделяют на гиперпластические, связанные с гормональными нарушениями, воспалительные и посттравматические. К фоновым гиперпластическим процессам дисгормональной этиологии относят эндоцервикоз (простой, пролиферирующий, заживающий), полип (простой, пролиферирующий, эпидермизирующийся), папиллому (без признаков атипии), простую форму лейкоплакии, эндометриоз. К фоновым процессам воспалительной этиологии относят истиные эрозии и цервициты (острый, хронический). К фоновым посттравматическим процессам относят разрывы, эктропион, рубцовые изменения, шеечновлагалищные свищи. Предраковые изменения включают дисплазию, возникшую на неизменённой шейке матки или в области фоновых процессов (слабо выраженную, умеренно выраженную и выраженную), лейкоплакию с явлениями атипии и аденоматоз. РШМ включает преклинические и клинические формы. К преклиническим формам относят рак in situ, с началом инвазии, микрокарциному. К клиническим формам относят плоскоклеточный рак (ороговевающий, неороговевающий), железистый с различной степенью дифференцировки, светлоклеточный мезонефральный и низкодифференцированный рак.
|
|
|
ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
Гистологический метод исследования биопсийного материала имеет решающее значение в постановке окончательного диагноза при патологии шейки матки. Достоверность гистологического метода диагностики предраковых заболеваний и РШМ равна 98,6%. Кольпоскопически ориентированная биопсия повышает точность диагностики на 25%.Отмечают уверенную гистологическую диагностику рака и часто наблюдаемых трудностей в распознавании ЦИН, особенно их начальных форм. Недостатком метода признана невозможность его многократного применения при обследовании одной и той же пациентки.
ГИСТЕРОСКОПИЯ
Выделяют диагностическую и операционную гистероскопию. Современную гистероскопию среди всех инструментальных методов исследований считают наиболее информативной для диагностики и эффективной для лечения практически всех видов внутриматочной патологии. Визуальный осмотр полости матки позволяет обнаружить внутриматочную патологию, провести топическую диагностику и при необходимости прицельную биопсию или хирургическое вмешательство в пределах полости матки.
Как любой инвазивный метод, гистероскопия требует большого хирургического мастерства, навыков и соблюдения всех необходимых правил её проведения. При нарушении этих условий могут возникать серьёзные осложнения, представляющие собой опасность для здоровья, а иногда и для жизни женщины.
ПОКАЗАНИЯ
Показания к выполнению диагностической гистероскопии.
• Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный,
|
|
|
перименопаузальный).
• Кровяные выделения в постменопаузе.
• Подозрение на:
♦подслизистую ММ;
♦аденомиоз;
♦рак эндометрия;
♦аномалии развития матки;
♦внутриматочные синехии;
♦наличие в полости матки остатков плодного яйца; ♦наличие инородного тела в полости матки; ♦перфорацию стенки матки.
• Уточнение места расположения ВМК или его фрагментов. •Бесплодие.
• Невынашивание беременности.
• Контрольное исследование полости матки после ранее перенесённых операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы.
• Оценка эффективности и контроль при проведении гормонотерапии. •Осложнённое течение послеродового периода.
противопоказания
Противопоказания к диагностической гистероскопии те же, что и для любого внутриматочного вмешательства: •общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, острый тромбофлебит, пиелонефрит и т.д.); •острые воспалительные заболевания половых органов; •III-IV степень чистоты влагалищных мазков;
• тяжёлое состояние больной при наличии заболеваний сердечнососудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек);
• беременность (желанная); •распространённый РШМ; •профузное маточное кровотечение. подготовка к исследованию
Гистероскопию следует рассматривать как оперативное вмешательство, которое в зависимости от показаний проводят как в экстренном, так и в плановом порядке. Плановую гистероскопию проводят после клинического обследования больных, включающего исследование крови, мочи, мазков из влагалища на степень чистоты, рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию. Больным пожилого возраста, особенно с ожирением, целесообразно проводить определение уровня глюкозы в крови. Данные двуручного исследования, анализы крови и результаты мазков содержимого влагалища не должны указывать на наличие воспалительного процесса. Клиническое обследование позволяет составить определённое представление о патологических изменениях в матке, выявить сопутствующие заболевания, выбрать метод обезболивания. При наличии у больной экстрагенитальной патологии (заболевания сердца, лёгких, гипертоническая болезнь и т.д.) необходима консультация соответствующего специалиста и проведение патогенетической терапии до полной компенсации выявленных нарушений. III-IV степень чистоты мазков из влагалища считают показанием к его санации.
Указанные исследования могут быть выполнены в амбулаторных условиях до поступления пациентки в стационар. В распоряжении врача при плановой гистероскопии достаточно времени для проведения психологической подготовки пациентки. Подготовка должна включать разъяснение целей исследования, а также коррекцию выявленных изменений в организме женщины.
Плановая гистероскопия должна включать следующие мероприятия:
• подготовку кишечника (накануне манипуляции делают очистительную клизму);
• опорожнение мочевого пузыря перед исследованием.
Операцию проводят натощак.
В амбулаторных условиях гистероскопию можно выполнять при наличии стационара одного дня и возможности экстренного перевода больной в стационар в случае необходимости. Амбулаторная гистероскопия неприемлема для нервозных пациенток, нерожавших женщин и пациенток в постменопаузе.
Плановую гистероскопию лучше проводить в ранней пролиферативной фазе менструального цикла (оптимально на 5-7-й день менструального цикла), когда эндометрий тонкий и слабо кровоточит. Однако бывают исключения, когда необходимо оценить состояние эндометрия в секреторную фазу менструального цикла. В этих случаях гистероскопию проводят за 35 дней до менструации. Состояние стенок матки можно оценить при контрольной гистероскопии, после удаления слизистой оболочки.
У пациенток перименопаузального и постменопаузального периода, а также в экстренных ситуациях, при кровотечении, время проведения гистероскопии не имеет принципиального значения.
Методика
В норме полость матки представляет собой сомкнутую щель небольших размеров. Для полноценной визуализации полости матки необходимо расширить её с помощью какойлибо среды. В зависимости от используемой среды для расширения полости матки различают газовую и жидкостную гистероскопию.
Применение газовой среды целесообразно при проведении диагностической гистероскопии и при отсутствии кровяных выделений. В качестве расширяющей среды используют углекислый газ.
Большинство хирургов предпочитают жидкостную гистероскопию. При достаточно чёткой видимости жидкостная гистероскопия позволяет легко контролировать процесс гистероскопических операций.
Для расширения полости матки используют высоко и низкомолекулярные жидкости. Основные р©асширяющие среды в современной гистероскопии: 0,9% раствор натрия хлорида, раствор ЛактатРингера по Хартману©, 5%раствор глюкозы, 1,5% раствор глицина.
Независимо от вида проводимой гистероскопии и используемой среды для расширения полости матки, пациентку размещают на гинекологическом кресле. Наружные половые органы и влагалище обрабатывают 5% раствором йода или спиртом. Гистероскопии предшествует бимануальное исследование для определения расположения матки, её величины. Шейку матки фиксируют пулевыми щипцами за переднюю губу, что позволяет подтянуть её и выровнять направление цервикального канала, определить длину полости матки. Это также необходимо для расширения цервикального канала расширителями Гегара. Однако при этом необходимо помнить, что лучше не проходить глубоко в матку, чтобы не травмировать слизистую оболочку и не вызвать кровотечение, затрудняющее обзор. Этап расширения шейки матки очень ответственный, поскольку именно на этом этапе чаще всего и возникает перфорация матки. Измерение длины полости матки зондом желательно не проводить до самой гистероскопии во избежание травмирования эндометрия. При проведении газовой гистероскопии предпочтительнее не расширять цервикальный канал. Однако при необходимости шейку матки расширяют расширителями Гегара до № 6-7. После извлечения расширителя в полость матки вводят корпус гистероскопа без оптической трубки. Через канал корпуса в полость матки вводят 40-50 мл изотонического раствора хлорида натрия (для промывания полости матки от крови), который затем с помощью отсоса удаляют. К оптической трубке гистероскопа подключают световод, оптическую систему фиксируют к корпусу гистероскопа. К одному из вентилей в корпусе присоединяют трубку, по которой поступает углекислый газ из гистерофлятора со скоростью 50-60 мл/мин, при этом давление в полости матки не должно превышать 40-50 мм рт.ст.
При проведении жидкостной гистероскопии с использованием различных механических приспособлений для подачи жидкости лучше расширить цервикальный канал расширителями до № 11-12 для лучшего оттока избытка жидкости. При использовании системы с постоянной подачей и оттоком жидкости и корпуса гистероскопа с двумя каналами (continuous flow) целесообразно расширение цервикального канала расширителя Гегара до № 9-9,5.
Телескоп помещают в корпус гистероскопа и фиксируют запирающим замком. К нему подсоединяют гибкий световод от источника освещения, проводник со средой для расширения полости матки и видеокамеру. Перед введением гистероскопа в полость матки проверяют подачу среды для расширения полости матки, включают источник света и фокусируют камеру. В последние годы появились инструменты малого диаметра (минигистероскопы), которые позволяют проводить диагностическую гистероскопию и даже небольшие операции без расширения цервикального канала. Гистероскоп вводят в цервикальный канал и под контролем зрения постепенно продвигают в полость матки. Вначале необходимо выждать пока полость матки достаточно не расширится, чтобы произвести её осмотр. Ориентирами в полости матки считают устья маточных труб. Если видимость плохая изза пузырьков газа или крови, необходимо немного подождать, пока они не выйдут из полости матки наружу. Сначала гистероскоп лучше вводить с наполовину открытым краном для притока жидкости и полностью открытым краном для оттока. При необходимости эти краны можно либо частично закрывать или полностью открывать для регулирования степени растяжения полости матки и улучшения видимости.
Поочерёдно тщательно осматривают все стенки матки, область устьев маточных труб и, на выходе, цервикальный канал. При осмотре необходимо обращать внимание на цвет и толщину эндометрия, его соответствие дню менструального цикла, форму и величину полости матки, наличие тех или иных патологических образований и включений, рельеф стенок, состояние устьев маточных труб. При обнаружении очаговой патологии эндометрия берут прицельную биопсию эндометрия с помощью биопсийных щипцов, проведённых через операционный канал гистероскопа. При отсутствии очаговой патологии телескоп удаляют из полости матки и производят раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. Кюретаж может быть и вакуумным.
Основными причинами плохой видимости могут быть пузырьки газа, кровь и неадекватное освещение. При использовании жидкостной гистероскопии необходимо тщательно следить за системой подачи жидкости, во избежание подачи воздуха под давлением, а также поддерживать оптимальную скорость подачи жидкости для отмывания полости матки от крови.
Интерпретация результатов
Для выявления патологии необходимо прежде всего знать нормальную гистероскопическую картину. Ниже приведены описания нормальных гистероскопических картин, в зависимости от фазы менструальноо цикла и фозраста.
|
|
|
