Лечение эндокринного бесплодия

Выбор метода лечения (консервативный или оперативный), а также подбор адекватной поддерживающей дозы тех или иных средств, например, бромокриптина, дексаметазона, левотироксина натрия и др., определяют специалисты- эндокринологи. Подобранную консервативную гормональную терапию продолжают в поликлинических условиях в течение 3–4 мес. При отсутствии беременности эту же терапия продолжают использовать в сочетании со средствами, индуцирующими овуляцию.

У пациенток с эндокринным бесплодием и ожирением (индекс массы тела >30) осуществляют коррекцию избыточной массы путём 3–4месячного использования низкокалорийной диеты, дополняемой дозированными физическими нагрузками и приёмом орлистата (по 1 капсуле перед каждым приёмом пищи). В последнее время для быстрой коррекции избыточного веса рекомендуют использовать сибутрамин 10–15 мг/сут. В процессе лечения ожирения у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе целесообразно применять также метформин (по 500 мг 3 раза в сутки). При отсутствии беременности в течение указанного периода времени следует переходить к лечению индукторами овуляции, причём независимо от того, насколько удалось уменьшить массу тела больной.

Наиболее частой причиной эндокринного бесплодия признан СПКЯ. Таким пациенткам рекомендуют следующий алгоритм лечения.

• При наличии ожирения, нарушения толерантности к глюкозе, а также тех или иных гормональных нарушений (как правило гиперандрогении и, реже, гиперпролактинемии) — в первую очередь осуществляют их фармакологическую коррекцию.
• В случае отсутствия беременности на фоне проводимой терапии целесообразно переходить к использованию индукторов овуляции. Для стимуляции овуляции больным с СПКЯ предпочтительно назначать препараты рекомбинантного ФСГ, так как для данного контингента больных весьма характерно повышение общего содержания в крови ЛГ и/или соотношения ЛГ/ФСГ.
• Если проводимая консервативная терапия не обеспечивает восстановление репродуктивной функции в течение 1 года, производят лапароскопию с целью резекции или каутеризации яичников, а также исключения сопутствующего ТПБ.

При сохранении гормональных и овуляторных нарушений в послеоперационном периоде последующая консервативная терапия не отличается от той, которую используют на предоперационном этапе. У пациенток с СПКЯ альтернативой методам восстановления естественной фертильности служит использование ЭКО. Как первоочередной метод преодоления бесплодия ЭКО назначают при сочетании СПКЯ с трубноперитонеальными факторами, не поддающимися коррекции, в сочетании с мужским бесплодием, а также пациенткам старше 38 лет.

Таким образом, при эндокринном бесплодии первоначально применяют тот или иной вид специфической терапии, направленной на восстановление адекватного гормонального баланса и лишь только при сохраняющемся бесплодии такая терапия может дополняться применением препаратов, стимулирующих овуляцию.

Однако следует подчеркнуть, что при эндокринном бесплодии стимуляторы овуляции могут быть использованы исходно и как самостоятельный вид терапии, если у инфертильных пациенток установлен лишь факт овуляторных нарушений, но не удалось идентифицировать их причину.

У пациенток с эндокринным бесплодием, связанным не с ановуляцией, а с НЛФ, в основе лечения также лежит проведение терапии гестагенами. С этой целью используют следующие препараты: дидрогестерон 10–20 мг/сут внутрь, прогестерон 200–400 мг/сут вагинально. При сохраняющемся бесплодии рекомендуют также использовать стимуляторы овуляции с последующей поддержкой лютеиновой фазы цикла с помощью вышеперечисленных препаратов.

Женщинам с эндокринным бесплодием, остающимся инфертильными в течение 1 года на фоне адекватной гормональной терапии, рекомендуют назначение диагностической лапароскопии, так как отсутствие у них беременности нередко оказывается следствием сочетания эндокринных и трубноперитонеальных факторов бесплодия.

*Лечение бесплодия при регулярном ритме менструаций и олигоменорее, достаточном развитии женских половых органов на фоне нормального уровня пролактина, андрогенов и исключении эндометриоза

I. Однофазные КОК с 5-го по 25-й день цикла, с перерывом в 7 дней: жанин, ригевидон, логест, норинил, ярина. Проводят 3 курса по 3 цикла с перерывами между циклами 3 месяца (15 месяцев). Во время приема препарата базальная температура монофазная, увеличена до 37,5°С. При отсутствии эффекта от вышеуказанного лечения проводится прямая стимуляция овуляции.

II. Стимуляция овуляции:

1. Стимуляция овуляции кломифеном, хорионическим гонадотропином, прогестероном.
• с 5-го дня цикла назначают кломифен по 50 мг (1 табл. на ночь) в течение 5 дней. Для усиления эффекта на значают хорионический гонадотропин: 10 000 ME профази на 14 день или по 3000 ME хориогонина на 12,14,16-йденьилипо 5000 МЕ прегнила на 13и 15день.

При отсутствии эффекта доза кломифена может быть увеличена в 2 раза (во П-м цикле) и в 3 раза (в Ш-м цикле) под контролем размеров яичников (УЗИ).
При возникновении овуляции на фоне гипопрогестероне-мии можно применять гестагены во 2-й фазе цикла в течение 10 дней:
• прегнин по 20 мг (2 табл.) сублингвально 2 раз/сут.;
• норэтистерон (норколут) по 2 табл. (по 5 мг) в сутки;
• оргаметрил (линестренол) по 1 табл. (5 мг) в сутки;
• прогестерон 1 мл 2,5 % раствора в/м через день 5 раз;
• 17-ОПК 1 мл 12,5 % раствора в/м однократно;
• утрожестан по 200—300 мг в сутки в 2 приёма (1 капсула утром, не раньше чем через час после еды и 1—2 капсулы вечером) вагинально или per os;
• дуфастон по 10—20 мг 1 раз/сут. ежедневно.
Рекомендуется проводить лечение 6 циклов подряд.
Контроль гиперстимуляции яичников!

2. Стимуляция овуляции с помощью ФСГ (гонал-Ф, менопаузальный гонадотропин, метродин, урофоллитропин) и хорионического гонадотропина (хориогонин, профази, прегнил):
• менопаузалъный гонадотропин (гонал-Ф, метродин, меногон, урофоллитропин) назначают по 75 ME с начала менструальноподобной реакции на протяжении 7-12 дней до созревания фолликула под контролем УЗИ. При отсутствии реакции доза ФСГ может быть увеличена до 150-225 ME. Затем хориогонин по 3000 ME на 12, 14, 16-й день лечения или прегнил по 5000 ME на 13 и 15 день. Лечение проводят на протяжении 3 месяцев.

3. Стимуляция овуляции с помощью ФСГ и ЛГ (пергонал,хумегон, пергорин) и хорионического гонадотропина (хориогонин, профази, прегнил):
• пергонал, хумегон (по 75 ME ФСГ и ЛГ) в/м с первых дней появления менструально подобной реакции в течение 7—12 дней;
• пергорин (по 75 ME ФСГ и 35 ME ЛГ) по такой же схеме;
• затем (на 14-й день лечения) профази 10000 ME или прегнил по 5000 ME (на 13 и 15 день) или хориогонин по 3000 ME на 12, 14 и 16 день.

4. Индукция суперовуляции проводится по следующим схемам:
«Длинная» схема стимуляции: сочетание агонистов гонадо-тропин-рилизинг гормона (а-ГнРГ) с человеческим менопау-зальным гонадотропином (ЧМГ). А-ГнРГ (трипторелин, нафа-релин, декапептил-депо) вводятся на 20—21 день предыдущего менструального цикла, а ЧМГ (гонал-Ф, метродин, урофоллит-ропин) вводят со 2-го дня стимуляции.
Агонисты ГнРГ подавляют выработку собственных ФСГ и ЛГ и тем самым предотвращают развитие спонтанной овуляции во время индукции суперовуляции. Кроме того, а-ГнРГ позволяют получить большее количество яйцеклеток, лучше подготовить эндометрий.
«Короткая» схема: а-ГнРГ вводят со 2-го дня менструального цикла параллельно с ЧМГ.
Контроль развития фолликулов осуществляется с помощью УЗИ. При созревании фолликула (диаметр 22—25 мм) стимулируют овуляцию и образование желтого тела хорионическим гонадотропином (ХГ): 10000 ME профази на 14-й день или по 3000 ME хориогонина на 12, 14, 16-й день.

III. Профилактика отрицательного влияния гормонотерапии:
1. Диета, богатая витаминами и белками.
2. Препараты для улучшения пищеварения и функции печени: фестал, мезин, креон по 1 драже 3 раз/сут. перед едой, облепиховое масло — по 1 ч. л. 2—3 раз/сут., метионин — по 50 мг 3 раз/сут., легалон — по 1 драже (35 мг) 3—4 раз/сут.

IV. Иммуномодуляторы:
♦ левамизол — по 150 мг 1 раз/сут., 3 дня;
♦ метилурацил — по 500 мг 4 раз/сут. во время или после еды, 7-Ю дней.

V. Антиоксиданти:
♦ унитиол — по 5 мл 5 % раствора в/м;
♦ аскорбиновая кислота — по 200 мг в сутки;
♦ токоферола ацетат — по 1 капсуле (100 мг) 2 раз/сут.

VI. Энзимотерапия:
♦ лидаза — 64 ЕД в/м, ежедневно, 10—15 дней;
♦ вобензим — по 5 табл. 3 раз/сут., 16-30 дней.
♦ серта — по 10 мг 3 раз/сут., 15 дней.