Клинические проявления уремии

Наиболее ранними являются неспецифические общие симптомы - слабость, быстрая утомляемость, бессонница.

Далее появляются симптомы нарушения функций и структуры различных органов:

• органов пищеварения (анорексия, тошнота, рвота, диарея, глоссит, стоматит, колит, гастродуоденит, гепатит, изъязвления слизистой, что в значительной степени связано с экскрецией через нее азотистых шлаков);

• сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, аритмия, перикардит, остановка сердца);

• органов дыхания (одышка, кашель, отек легких, дыхание Куссмауля);

• системы крови (анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопатия);

• системы гемостаза (кровоизлияния в кожу, маточные, из слизистой пищеварительного тракта, носовые кровотечения);

• центральной и периферической нервной системы (головная боль, ослабление памяти, спутанное сознание, психическая депрессия, кома, судороги, тремор, мышечные подергивания, зуд, полиневриты);

• иммунной системы (угнетение гуморального и клеточного иммунитета, понижение устойчивости к инфекции);

• кожи - обнаруживается желтоватая окраска, налет на ней мочевины, расчесы, петехиальная сыпь;

• остеопороз, остеомаляция.

Патогенез уремии

В механизме развития наблюдаемых при уремии нарушений большое значение имеют расстройства метаболизма, отравление эндогенными токсинами, гормональные расстройства.

К метаболическим сдвигам, которые играют роль в развитии синдрома уремии, относятся: гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипермагниемия, гипоили гипернатриемия, гипокальциемия, гипергидратация, ацидоз и др.

Гиперкалиемия вызывает снижение потенциала покоя, приближает его к потенциалу действия, что сопровождается вначале повышением возбудимости нервных и мышечных клеток (это может быть причиной мышечных подергиваний, судорог), а затем, когда потенциалы покоя и действия сравняются, возбудимость утрачивается и могут произойти паралич мышц, остановка сердца. В развитии неврологических расстройств, кроме того, играют роль гипермагниемия, гипернатриемия, гипокальциемия, ацидоз. Гиперфосфатемия, гипермагниемия и гипокальциемия способствуют развитию остеопороза, фиброзной остеодистрофии и остеомаляции.

Гипернатриемия в сочетании с гипергидратацией является основной причиной развития артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и отеков, в том числе отека мозга и легких.

В развитии сердечной недостаточности играют роль и другие электролитные расстройства, гиперпаратиреоз и анемия. Метаболический ацидоз, к которому может присоединиться газовый ацидоз при отеке легких, обусловливает появление дыхания Куссмауля, оказывает влияние на активность различных ферментов и сосудистый тонус.

В развитии уремии общепризнанной является роль эндогенных токсинов. Первоначально к ним относили продукты азотистого

обмена, однако в экспериментах на животных была установлена очень слабая токсичность мочевины. Креатинин также малотоксичен, но повреждающее действие могут оказать продукты его распада, такие, как саркозин, метиламин, N-метилгидантоин. Главный токсический эффект связывают с накоплением в крови фенолов и «средних молекул» (олигопептиды с молекулярной массой от 300 до 5000 Да). Предполагается, что одни из них являются продуктами внутриклеточной деградации белков, другие образуются из белков пищи под действием кишечной микрофлоры. При введении животным они вызывают ряд изменений, подобных наблюдаемым при уремии (замедление проведения нервных импульсов, понижение активности ряда ферментов, состояние иммунодепрессии). В настоящее время роль универсального уремического токсина отводится паратгормону, с гиперпродукцией которого под действием гипокальциемии и гиперфосфатемии связывают нарушение функции сердца, развитие остеодистрофии, полиневропатии, анемии, гипертриацилглицеролемии и др. Токсическое действие приписывается также производным пиридина, полиаминам, маннитолу и сорбитолу. Токсическое действие оказывает алюминий, поступающий в организм с водой (в особенности при гемодиализе) и пищей.

В развитии уремического синдрома играют роль гормональные нарушения, обусловленные почечной недостаточностью, в связи с которой происходит задержка в организме гормона роста, глюкагона, инсулина, пролактина и др. Следствием этих гормональных сдвигов являются расстройства углеводного и жирового обмена, развитие аменореи и импотенции. Недостаточное образование в почках эритропоэтина сопровождается развитием анемии, а понижение синтеза в проксимальных канальцах кальцитриола играет главную роль в развитии гипокальциемии со всеми вытекающими из этого последствиями. В механизме развития комы, которой завершается уремический синдром, наряду с нарушениями обмена электролитов, гипергидратацией и ацидозом играют роль гипоксия, возникающая в связи с анемией, сердечной недостаточностью и нарушением газообмена в легких, а также интоксикация центральной нервной системы эндогенными токсинами. Нередко причиной летального исхода является присоединение инфекции, например пневмонии. Этому способствует снижение активности иммунной системы (ослабление реакции лимфоцитов на антигенное воздействие, снижение хемотаксиса лейкоцитов и др.). Воз-

можна смерть от остановки сердца под действием гиперкалиемии и гипермагниемии. Развитие различных проявлений уремии значительно замедляется при длительном лечении гемодиализом, который позволяет снизить азотемию, нарушения электролитного баланса и очистить кровь от эндогенных токсинов. Радикальным методом лечения является пересадка донорской почки.

 

Стресс — совокупность защитных фи­зиологических реакций, возникающих в организме животного и человека в ответ на воздействие различных факторов (стрес­соров)".

Термин "стресс" ввел в биологию канадский физиолог Ганс Селье в 1936 г. Позже Г. Селье охарактеризовал это явление как "общий адаптационный синдром", т.е. "общую неспецифическую нейрогормональную реакцию организма на любое предъявленное ему требование" (Selye, 1956, 1959; Селье, 1960).

Термин "стресс" Г. Селье заимствовал из техники, где он оз­начает "напряжение, нажим, давление". В общем виде стресс применительно к человеку можно определить как состояние ор­ганизма, всегда возникающее при действии на него различных факторов, или стрессоров, будь то так называемые физические стрессоры (холод, физическая нагрузка, недостаток кислорода в воздухе и т. п.) или психические (эмоциональные) стрессоры, которые обычно называют стрессорными ситуациями (опас­ность, аварийные и чрезвычайные ситуации, несчастье, неожи­данное радостное известие, конфликтные ситуации в семье или на работе, цейтнот и др.).

В ответ на стресс человек и животное либо избегают дейст­вия стрессора, избавляются от него, либо, если избавление не­возможно, приспосабливаются, т.е. адаптируются, к этим но­вым требованиям среды. При этом при первичном действии стрессора возникает стресс-реакция, или так называемая сроч­ная (аварийная) адаптация, которая весьма расточительна и несовершенна и не обеспечивает организму эффективного устой­чивого приспособления. Устойчивая "долговременная адапта­ция", характеризующаяся высокой резистснтностыо к стрсссо-ру, формируется лишь в результате повторных воздействий это­го стрессора.

Стресс как биологическая категория — сложное явление, присущее всему живому — от простейших одноклеточных до Homo Sapiens. Стресс неотделим от самого явления жизни. Жизнь — сложное динамическое равнове­сие организма с окружающей средой, она невозможна без взаи­модействия с этой средой.

Стресс — это состояние нарушенного гомеостаза, а стрессоры — это факторы, вы­зывающие нарушение гомеостаза. При этом стрессоры могут быть:

· внешние, или экзогенные (факторы окружающей сре­ды, в том числе информация),

· внутренние, или эндоген­ные, формирующиеся в организме.

· они могут возникать как следствие влияния внешних стрессоров, но самостоятельно вы­зывают нарушение гомеостаза (например, боль, очаг воспале­ния и др.).

На стресс организм отвечает стресс-реакцией, т.е. адаптивным процессом, направленным на восстановление го­меостаза и сохранение нормальной жизнедеятельности. Таким образом, сам стресс и стресс-реакция по своей сути — процессы необходимые и "полезные", а представление о "вредности" стресса проистекает из тех патологических явлений, которые в действительности возникают при чрезмерно сильных и/или длительных воздействиях стрессора, приводящих к поврежде­нию, а также при нарушениях работы систем, осуществляющих стресс-реакцию и формирование адаптации.

Стресс-реакция

Содержание стресс-реакции организма зависит от сложно­сти организации живого существа. Так, одноклеточные орга­низмы реализуют свою стресс-реакцию, т. е. адаптируются к среде обитания, с помощью соответствующих биохимических изменений в цитоплазме, позволяющих избежать опасности и сохранить жизнь. Например, хемо- и фототаксис, цистообразование (у амебы). Многоклеточные организмы приспосабливаются с помощью координированных нейрогуморальных и внут­риклеточных изменений во многих органах и тканях.

У млекопитающих, включая человека, адаптивная реакция на стресс очень сложна. Г. Селье установил и описал явление стресса применительно к млекопитающим и человеку как "процесс, закономерно протекающий в трех стадиях, последовательно переходящих друг в друга, про­явление которых не зависит от природы повреждающего агента". Напомним ставшее классическим описание Г. Се­лье этих стадий у животных, которое принципиально распро­страняется и на человека.

Первая стадия, или "реакция тревоги" (в течение 48 ч после начала воздействия), характеризуется, по Г. Селье, быстрым уменьшением размеров тимуса, селезенки, лимфатических узлов и печени, ис­чезновением жировой ткани, отечностью, выходом плеврально­го и перитонеального транссудата, снижением мышечного то­нуса, образованием язв в пищеварительном тракте, уменьшени­ем содержания липидов и хромаффинных веществ в надпочеч­никах. Одновременно имеют место гиперемия кожи, экзоф­тальм, слезотечение и саливация. При большой силе воздейст­вия уже эта "реакция тревоги" может закончиться гибелью ор­ганизма. Но если организм переносит эту стадию синдрома, то наступает вторая стадия.

Вторая стадия, или "стадия резистентности" (начинается спустя 48 ч после повреждающего действия), характеризуется увеличением надпочечников, восстановлением их липидных гранул, вакуолизацией хромаффинных клеток медуллы (мозго­вого слоя) надпочечников, началом исчезновения отечности, появлением многочисленных базофилов в гипофизе, тенденци­ей к гиперплазии щитовидной железы, атрофией гонад и пре­кращением общего роста тела животных. Если повреждающее действие было не столь сильным, то у жи­вотных возрастает резистентность и в более поздний период второй стадии вид и функция органов практически возвраща­ются к норме. Но если действие повреждающего агента продол­жается дольше, то после этой стадии животные теряют свою ре­зистентность, что приводит к "стадии истощения", которая может привести к ги­бели.

Стресс является неспецифическим по своему происхож­дению, так как он возникает при действии на организм самых разных стрессоров — "механического, физического, химическо­го, биологического и психического характера". Г. Селье указывал, что «...стресс-реакция представляет собой обычные и закономерные ответы организма не только на прямое повре­ждающее действие, но и на любые другие "стимулы"». К ним Г.Селье относил мышечные упражнения, температурные изме­нения, яды и другие воздействия, по отношению к которым "имеет место привыкание или закаливание", т.е., иными словами, к любым факторам окружающей среды.

Развитие исследований феномена стресса показало, что при действии факторов среды стресс-реакция у высших животных характеризуется комплексом поведенческих и физиологических изменений в организме. Изменения в поведении включают воз­буждение, настороженность, обострение внимания и познава­тельных способностей, подавление пищевого и сексуального поведения, что в целом отражает "ориентировочную реакцию" и "болевую готовность". Физиологические изменения выража­ются в мобилизации функции органов и систем, ответственных за адаптацию, и переключении энергетических ресурсов (кисло­рода и питательных веществ) в эти органы, а также в изменении активности иммунной системы.

Стресс-система

Стресс-система — сложный регуляторный комплекс, кото­рый помогает координировать гомеостаз в обычных условиях и играет ключевую роль в активации и координации всех измене­ний в организме, составляющих адаптивную реакцию на стрессоры.

В соответствии с данными современных исследований, эта система состоит из центрального звена и двух перифериче­ских ветвей, которые осуществляют связь центрального звена со всем организмом.

Центральное звено находится в гипоталамусе и других отделах ствола мозга и представлено тремя группами нейронов:

1) нейроны паравентрикулярного ядра гиполатамуса (КРГ-нейроны), кото­рые вырабатывают кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ), т.е. гормон, стимулирующий секрецию адренокортикотропно-го гормона (АКТГ) в гипофизе и тем самым активирующий гипоталамо-гипофизарно-адреналовую систему, или ось;

2) нейроны паравентрикулярного ядра гипоталамуса (АВ-нейроны), вырабатывающие гормон аргинин-вазопрессин (АВ); КРГ-нейроны в ядрах медуллы;

3) груп­пы нейронов (НА-нейроны), синтезирующих катехоламины, главным образом норадреналин (НА), в стволе мозга: в гиполатамусе и других отделах; ключевую роль играет центр НА-нейронов — синее пятно.

Периферические ветви стресс-системы представлены двумя основными отделами:

1) гипоталамо-гипофизарно-адреналовой осью, которая активируется КРГ и конеч­ным продуктом которой являются гормоны-глюкокортикоиды, выделяющиеся из коры надпочечников под влиянием АКТГ;

2) симпатико-адреналовой системой, в которую входит симпа­тическая нервная система (иннервирующая все органы и ткани) и мозговой слой надпочечников; конечным продуктом этой системы являются катехоламины— норадреналин и адреналин.

Выход на "периферию" стресс-система имеет также через парасимпатическую систему путем влияния на центр ее основного представителя — блуждающего нерва. Однако роль парасимпатической системы в стресс-реакции изучена недостаточно.

Сигналы о внешних стрессорах поступают в стресс-систему от коры мозга через ассоциативную кору, амигдалу, гиппокамп, а также от мезокортико-лимбической системы. Сигналы о стрессорах от органов чувств, кровеносных сосудов, мышц, внутренних органов поступают в стресс-систему через крани­альные и периферические нервы, чувствительные афферентные волокна и кровь. Выход сигналов из центрального звена стрес-системы осуществляется не только к органам через перифери­ческие ветви системы, как указывалось выше, но также к другим отделам ЦНС: к коре головного мозга, аркуатному ядру гипо­таламуса, спинному мозгу, амигдале, гиппокампу, мезокорти­ко-лимбической системе. Таким образом, отделы ЦНС, из ко­торых сигналы идут к стресс-системе, в свою очередь получают также и сигналы от нее (рис. 3).

Можно сказать, что основным резуль­татом активации стресс-системы является увеличенный выброс глюкокортикоидов и катехоламинов — главных стресс-гормо­нов, которые способствуют мобилизации функции органов и тканей, ответственных за адаптацию, и обеспечивают увеличе­ние их энергообеспечения.

Помимо прямых про­дуктов стресс-системы, в стресс-реакцию вовлечены также ве­щества, потенцирующие или опосредующие эффекты стресс-системы, механизм действия которых пока мало изучен: ангиотензин II, цитокины, например интерлейкины, а также тахикины — нейропептид У, субстанция Р и др. В частности, цитокины опосредуют воздействие стресс-системы на иммунную систему. Нейропептид У, синтезирующийся в аркуатном ядре и выделяющийся из терминалей аксонов в паравентрикулярных ядрах гипоталамуса, содержится также наряду с катехоламинами в симпатических нервных волокнах и надпо­чечниках, усиливает сосудосуживающее действие катехолами­нов.

По концепции Г. Селье, стресс-система активируется в от­вет на любой стрессор неспецифически, т.е. продуцирует оди­наковый "набор" гормонов и медиаторов независимо от вида стрессора. Однако данные, полученные в последние 5 лет, свидельствуют, что тип стрессора может определять количествен­ные различия в реакции центральной НА-системы и центров гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси.

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: