 |
Сердечно-сосудистая система
|
|
|
|
Государственное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
Башкирский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра общей хирургии
Зав. кафедрой ДМН, проф. Нартайлаков М.А.
Преподаватель КМН, доцент Чингизова Г.Н.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: ********* **** *********
Клинический диагноз: Синдром диабетической стопы, ишемическая форма; трофическая язва подошвенной поверхности левой стопы.
Основное заболевание: Синдром диабетическая стопы, ишемическая форма; трофическая язва подошвенной поверхности левой стопы.
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет I типа, тяжелое течение, ст. декомпенсации
Куратор - студент III курса
* *** * группы лечебного факультета
********* ***** ********
Время курации с 10.04.2009 по 14.04.2009
I ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. ********* **** *********
2. 03.06.1978 (30 лет)
3. Не работает
4. ************* р-н, д. ***********
5. Дата поступления - 24.03.2009
6. Некрэктомия с лазерной обработкой. Вторичные швы
7. Дата операции – 07.04.2009
8. Время курации - 09.04.2009 – 18.04.2009
II ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Жалобы на:
· ноющие, распирающие постоянные боли в области обеих стоп;
· отек обеих стоп;
· наличие язвы на левой стопе;
· общую слабость.
III АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
С 2005 года начали нагнаиваться стопы. Многократно оперирован на правой стопе по поводу синдрома диабетической стопы по месту жительства. Ампутирован I палец на правой стопе. Больной связывает появление язвы на подошвенной стороне пяточной области левой стопы сношением тесной неудобной обуви и повышенной нагрузкой на ноги. Точное время появления язвы больной назвать затрудняется. Язвенный дефект постепенно увеличивался, и на момент планового поступил в РКБ им. Куватова 24.03.2009 составлял 4х3 см.
|
|
|
IV АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Краткие биографические данные: Родился в 1978 г. в ************* р-не в полной семье, четвертый из пяти детей, рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Образование среднее. Военную службу не проходил в связи с инвалидностью II группы. Женат.
Трудовой анамнез: Начал работать с 1996 года водителем. Позднее работал также охранником. Условия и режим труда отмечает как удовлетворительные. В настоящее время не работает, получает пенсию как инвалидностью II группы.
Бытовой анамнез: Проживает в частном доме с женой. В зонах экологических бедствий не был. Домашние животные – кошка и собаки.
Питание: Регулярное, разнообразное, сбалансированное, достаточной калорийности.
Вредные привычки: Курил с 19 до 30 лет по 40 сигарет в день, последнее время не курит. Алкоголь употребляет умеренно с 18 лет. Употребление наркотических веществ отрицает.
Перенесенные заболевания: Перенесенные детские инфекции не помнит. Венерические заболевания, туберкулез, гепатиты – отрицает.
Страдает сахарным диабетом I типа 19 лет. С 2005 года многократно оперирован на правой стопе по поводу синдрома диабетической стопы по месту жительства. В 2007 г. переливалась кровь (I Rh+), была отмечена реакция на переливание в виде болей в сердце и головных болей.
Аллергологический анамнез: Аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, вакцины, сыворотки не отмечает.
V НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
У одного из старших братьев сахарный диабет I типа. Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, психических расстройств, а так же наличие в анамнезе туберкулеза, сифилиса, гепатита, больной отрицает.
VI ОБЬЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Телосложение нормостеническое, рост – 167 см, масса тела – 73 кг. Индекс массы тела - 26,2.
|
|
|
Кожные покровы чистые, тургор сохранен. Аномалий пигментации не наблюдается; сосудистых изменений и кровоизлияний не наблюдается. Выраженный отек и деформация обеих стоп. На левой стопе с подошвенной стороны язва размером 4x3 см. На правой стопе ампутирован I палец, язв и свищей нет. Видимые слизистые чистые, бледные. Высыпаний на слизистых, видимых новообразований не обнаружено. Ногти без деформаций.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки не отмечается.
При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные безболезненные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями. Прилежащие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп нет. Болезненность и уплотнения при прощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц сохранен. Мышечная сила удовлетворительная.
Кости: при ощупывании и поколачивании безболезненны; без заметных деформаций.
Суставы: имеется припухлость и незначительная гиперемия без повышения температуры над III и IV плюснефаланговыми суставами левой стопы. Эти суставы при ощупывании и движениях умеренно болезненны, снижен объем движений в этих суставах.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 18 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет.
Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании – 100 см, при максимальном вдохе – 104 см, при максимальном выдохе –96,5 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 7,5 см. Проба Штанге – 60 с., Проба Саабразе – 25 с.
|
|
|
Пальпация грудной клетки безболезненная, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Эластичность грудной клетки не изменена. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводится одинаково, не изменено.
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки – ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
| Высота стояния верхушек | Справа | Слева |
| Спереди | 3 см выше уровня ключицы | 3 см выше уровня ключицы |
| Сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
| Нижние границы легких | ||
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Окологрудинная | V межреберье | - |
| Среднеключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.
Пальпаторно: Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет.
Перкуторно: Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.
| Граница | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | На 1 см кнаружи от правого края грудины | Левый край грудины |
| Верхняя | Верхний край III ребра | Хрящ IV ребра |
| Левая | На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии |
Ширина сосудистого пучка - 6 см;
Поперечник сердца - 11 см;
Конфигурация сердца не изменена;
Аускультативно: Тоны сердца громкие, ритмичные. Частота сердечных сокращений - 100 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются. Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения, 78 ударов в минуту. Артериальное давление - 120/70 мм.рт.ст.
Пищеварительная система
ЖКТ
Осмотр: Язык влажный, чистый. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный.
|
|
|
Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевых выпячиваний нет. Равномерно участвует в акте дыхания. Венозные коллатерали отсутствуют.
Пальпация: При поверхностной пальпации живот мягкий, зон повышенной кожной чувствительности нет, расхождения мышц брюшного пресса, феномен «мышечной защиты», грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются; симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
При методической, топографической, глубокой, скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:
· сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого, плотного, безболезненного и без урчания цилиндра, толщиной 2,5-3 см;
· слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, с гладкой поверхностью, безболезненна и малосмещаема;
· конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в форме тонкостенной трубки, дающей громкое урчание;
· Червеобразный отросток не пальпируется;
· поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз в виде поперечно расположенного, дугообразного, безболезненного тяжа;
· большая кривизна желудка ощущается в виде «порожка», расположенного на позвоночнике на 2 см выше пупка.
Инфильтратов, опухолей нет.
Перкуссия: Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком.
Аускультация: Выслушивается нормальная перистальтика кишечника.
Печень, селезёнка
Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9 см-8 см-7 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не пальпируется. Перкуторно: длинник - 7 см, поперечник - 5 см.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Дизурических расстройств нет.
Эндокринная система
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.
|
|
|
