 |
Нервная система и система органов чувств
|
|
|
|
Состояние психики: ясное сознание, ориентирован в месте, времени и ситуации. Интеллект соответствует уровню развития. Поведение адекватное, уравновешен, общителен, на задаваемые вопросы отвечает сразу.
Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения не снижена, реакция зрачков на свет нормальная, лицо симметрично.
Менингиальные симптомы: отсутствуют.
Двигательная сфера: в норме. Судороги, тремор отсутствуют.
Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных корешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет. Рефлексы сохранены. Речь без отклонений.
Вегетативная нервная система без особенностей.
VII МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Обе стопы до нижней трети голени отечны, кожные покровы шелушатся. Ампутирован I палец на правой стопе. В пяточной области подошвенной поверхности левой стопы трофический дефект овальной формы размерами 4х3 см с неровными «омозоленными» краями. Дно язвы выполнено вялыми грануляциями средней зернистости. Отделяемое гнойное, скудное. Периферическая пульсация снижена. Вышеуказанные симптомы можно объединить в синдром ишемии конечности.
VIII ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
I. Лабораторные методы исследования:
1) Общий анализ крови – выявление признаков анемии, воспалительного изменения в лейкоцитарной формуле, ускорение СОЭ;
2) Биохимический анализ крови – общий белок, мочевина, креатинин, тимоловая проба, холестерин, билирубин, АлАТ, АсАТ;
3) Анализ крови на содержание глюкозы – для контроля уровня глюкозы в крови;
4) Общий анализ мочи
II. Инструментальные методы исследования:
1) ЭКГ - выявление признаков перегрузки/гипертрофии камер сердца, аритмий;
|
|
|
2) Рентгенография органов грудной клетки – оценка состояния бронхиального дерева: повышение плотности и деформация стенок бронхов. Выявление эмфиземы легких. Признаки увеличения правых отделов сердца, диаметра легочной артерии;
3) Рентгенография левой стопы – оценка состояния костей, суставов, мягких тканей стопы.
4) УЗДГ, дуплексное сканирование (по неизвестной мне причине этот анализ не выполняли) - оценка состояния макро- и микроциркуляции в пораженной конечности и глубины поражения тканей;
5) Ангиография (по неизвестной мне причине этот анализ не выполняли) - оценка состояния макро- и микроциркуляции в пораженной конечности и глубины поражения тканей;
6) рО2 кожи, кожная флоуметрия - изучение кожного кровотока (по неизвестной мне причине этот анализ не выполняли).
III. Консультации специалистов: эндокринолога.
IX ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Общий анализ крови
| Показатели | Результат от 25.03 | Результат от 01.04 | Результат от 09.04 | Норма | Ед. изм. |
| Гемоглобин | 140-180 | г/л | |||
| Эритроциты | 4,21 | 3,57 | 3,58 | 4,6-6,2 | 1012/л |
| Цветовой показатель | 0,73 | 0,74 | 0,74 | 0,85-1,1 | - |
| Гематокрит | 0,326 | 0,28 | 0,282 | 0,39-0,49 | |
| Лейкоциты | 12,1 | 8,6 | 9,7 | 4,3-11,3 | 109/л |
| Нейтрофилы | 70,5 | 67,8 | 60,1 | 47-77 | % |
| Лимфоциты | 18,9 | 21,9 | 28,2 | 16-43 | % |
| Тромбоциты | 150-400 | 109/л | |||
| СОЭ | 1-10 | мм/ч |
Биохимический анализ крови от 25.03.2009
| Показатели | Результат | Норма | Ед. изм. |
| Общий белок | 66-87 | г/л | |
| Мочевина | 11,5 | 1,7-8,3 | ммоль/л |
| Креатинин | 0,17 | 0,05-0,11 | ммоль/л |
| Тимоловая проба | 3,7 | 0-4 | - |
| Холестерин | 4,0 | 1,0-5,2 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 5,4 | 2,2-19 | мкмоль/л |
| АлАт | 10-50 | /л | |
| АсАТ | 10-50 | /л | |
| Триглицериды | 1,6 | 0,15-1,71 | ммоль/л |
Анализ крови на содержание глюкозы
| Дата | ммоль/л | Дата | ммоль/л | ||
| 25.03 | 1800 2200 | 7,1 7,0 | 31.03 | 800 1100 1300 1800 2200 | 16,1 24,1 22,6 10,8 15,1 |
| 26.03 | 800 1300 1800 2200 | 9,8 15,3 10,0 10,0 | 01.04 | 700 | 21,8 |
| 27.03 | 700 1800 | 10,3 11,0 | 02.04 | 700 | 17,7 |
| 28.03 | 700 1300 1800 2200 | 14,6 14,5 10,9 18,8 | 07.04 | 800 1100 1300 | 17,8 19,2 21,2 |
| 29.03 | 700 1300 1800 2200 | 15,0 16,6 20,0 22,3 | 09.04 | 800 | 11,8 |
| 30.03 | 800 1300 2200 | 20,0 24,1 13,8 | Норма | 3,3-5,55 |
Общий анализ мочи от 09.04.2009
|
|
|
| Показатели | Результат | |
| Цвет | соломенно-желтый | |
| Прозрачность | прозрачная | |
| Реакция | кислая | |
| Удельный вес | мало мочи | |
| Белок | 0,037 | г/л |
| Эритроциты | 9-8-8 | в поле зрения |
| Лейкоциты | 10-9-8 | в поле зрения |
| Слизь | + |
Электрокардиография от 28.03.2009
PQ 0,14 QRS 0,1 QRST 0,4 ЧСС 100 уд/мин
ЭОС горизонтальная
ST на изолинии T +
Заключение: Синусная тахикардия, ЧСС – 100 уд/мин. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.
Рентгенография органов грудной клетки от 25.03.2009
На рентгенограмме органов грудной клетки – легкие, сердце без особенностей.
Рентгенография левой стопы от 25.03.2009
На рентгенограмме левой стопы в 2-х проекциях диабетическая артропатия III-IV плюснефаланговых суставов, отёк мягких тканей.
Консультация эндокринолога от 31.03.2009
Жалобы на сухость во рту, жажду, слабость. Аппетит умеренный. Тошноты, рвоты нет. Сахарным диабетом болеет 19 лет. Принимал дома инсулинотерапию по схеме Protafan: утром - 14 ед., на ночь – 14 ед.; Actrapid: утром – 8 ед., в обед – 10 ед., вечером – 6-8 ед. п/к
Сейчас гликемия коррегируется инсулином короткого действия по сахару.
Гликемия – 20-24 ммоль/л;
БХ анализ крови – повышение креатинина, мочевины;
Общий анализ мочи – протеинурия;
Общий анализ крови – анемия легкой степени;
Диагноз: сахарный диабет I типа, тяжелое течение, ст. декомпенсации (на фоне воспалительного процесса).
Осложнения: диабетическая нефропатия III, ХПН, консервативно-курабельная стадия, нефрогенная гипертензия, полинейропатия IV. Диабетическая стопа, трофическая язва левой пяточной области.
Рекомендовано:
1) Диета с ограничением легкоусвояемых углеводов;
2) Инсулинотерапия по схеме:
Protafan: 800 – 12 ед. п/к
2200 – 12 ед. п/к
Actrapid: 800 - 10 ед. п/к
1330 – 10ед. п/к
1830 – 8 ед. п/к
3) Инфузионная терапия с Эуфиллином, Пентоксифиллином;
4) Антибактриальная терапия;
5) Вазоактивные препараты: Vessel Due F – в/м по 2 мл №5-10, далее в табл. По 1 табл. 2 раза в день – 1 мес. В перерывах – Курантил 0,025 по 1 табл. 3 раза в день;
|
|
|
6) Препараты тиоктовой кислоты: Тиогамма, Тиоктацид БВ, Берлитион по 600 ед. в сутки в/в капельно №5-10, далее в табл. – 2-3 мес.;
7) Препараты эритропоэтина: Эпрекс, Рекормон по 2000 ед. п/к ч/з 2-3 дня в сочетании с препаратами железа: Сорбифер по 1 др. 2 раза в день. При достижении гемоглобина 120 г/л – Эпрекс временно отменить;
8) Витамины гр. В курсами;
9) БХ анализ крови (калий, натрий);
10) ДКС в динамике;
11) Наблюдение эндокринолога в динамике.
|
|
|
