 |
Исследование системы органов кровообращения
|
|
|
|
Академическая история болезни
Шавалеев Рустам Маратович
35 лет (19.06.1990 г.)
Основной диагноз: Острый флегмонозный аппендицит.
Зав. кафедрой: д.м.н., проф.
Преподаватель: к.м.н., доц. Данилов
Куратор: студентка 4 курса,
401 группы Шовкопляс Д. В.
Срок курации: 11.04.2016 – 14.04.2016
Санкт-Петербург 2016
Паспортная часть
Ф.И.О.: Шавалеев Рустам Маратович
Возраст: 38 лет (19.06.1990 г.)
Пол: мужской
Профессия и место работы: Водитель. ООО «Грузовичков»
Место жительства: г. Санкт-Петербург, выборгский район, Выборгское шоссе, дом 19, кв. 30
Дата и час поступления: 08.04.2016 г., 16:52
Кем направлен больной: П/С 7 городская скорая медицинская помощь
Диагноз направившего учреждения: острый живот. Острый аппендицит?
Жалобы
Основные жалобы:
· На момент осмотра: жалобы на боли в области послеоперационной раны под повязкой слабой интенсивности
· На момент поступления: жалобы на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивности, тошноту, слабость.
· Опрос по системам органов:
Со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеворительной, нервной и костно-мышечной систем жалоб не предъявляет.
История заболевания (Anamnesis morbi)
считает себя больным с 9 часов утра 08.04.2016 года, когда впервые появилась боль в эпигастральной области, а затем тошнота, слабость. Боль, со слов больного, была умеренной интенсивности, ноющего характера, разлитая по всей эпигастральной области без четкой локализации, постоянная. Боль не проходила и со временем (к 12 часам) переместилась в правую подвздошную область. К 16 часам больной отмечал постоянную, периодически схваткообразно усиливающуюся боль в правой подвздошной области, тошнота и слабость сохранялись, к тому же времени у больного появился озноб. В связи с ухудшением состояния в 16:00, 08.04.2016 года больной вызвал скорую помощь и был доставлен в Елизаветинскую больницу с диагнозом: острый живот. Острый аппендицит?
|
|
|
История жизни (Anamnesis vitae)
Краткие биографические сведения: родился в республике Башкортостан городе Уфа 19 июня 1990 года в полной семье, в срок. Единственный ребенок в семье. Физическое и умственное развитие без особенностей, от сверстников в развитии не отставал. С 7 лет пошел в школу, учился хорошо. В 2007 году окончил школу и поступил в Санкт-Петербургский политехнический университет.
Семейный анамнез: не женат. Состояние здоровья всех членов семьи удовлетворительное.
Профессиональный анамнез: с 2008 года работает водителем
Бытовой анамнез: проживает один, в отдельной квартире, есть все коммунальные удобства. Режим питания соблюдать не удается: обычно выпадает обеденный прием пищи; диеты не придерживается. Личный гигиенический режим соблюдает. Спортом не занимается.
Перенесенные заболевания и травмы: перелом ключицы (2005 год) ОЧМТ (2007 год)
Эпидемиологический анамнез: ВИЧ, гепатит, туберкулез, тифы, малярию, кишечные инфекции, венерические заболевания отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Гемотрансфузий, донорства в течение жизни не было. Проводились инъекции в Александровской больнице и Поликлинике №21 в течение последних 6 месяцев (27 и 28 ноября). За последние 6 месяцев за пределы Санкт-Петербурга и Ленинградской области не выезжал.
Привычные интоксикации: некурит, употребление алкоголя отрицает. Употребление наркотических средств отрицает.
Аллергологический анамнез: без особенностей.
Наследственность: отец и мать живы и здоровы.
Страховой анамнез: больничный лист нужен. Инвалидности нет. Страховой полис ОМС.
|
|
|
Объективное исследование больного (Status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние удовлетворительное.
Сознание ясное.
Положение активное.
Тип конституции: нормостенический
Антропометрические данные: рост = 182 см, вес = 85 кг. ИМТ = 25,68 кг/м2
Тип питания: удовлетворительное
Подкожно-жировая клетчатка развита и распределена умеренно, в соответствии с полом, толщина кожной складки на уровне пупка 3 см.
Кожа и придатки. Кожа бледно-розовая, умеренной влажности. Тургор кожи в норме. Дермографизм красный, нестойкий. Волосяной покров выражен скудно, равномерно, в соответствии с полом. Волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, светло-розовые, чистые, ногтевая пластинка умеренной толщины. Варикозно расширенных вен на конечностях, передней брюшной стенке нет.
Видимые слизистые. Склеры белые, чистые. Конъюнктива прозрачная, увлажненная, чистая. Слизистая носовой полости, щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки, небных дужек бледно-розового цвета, чистая, влажная. Миндалины не увеличены в размерах, безболезненны, бледно-розового цвета. Язык обычных размеров, розовый, чистый, сосочки выражены, на боковых поверхностях языка видны отпечатки зубов, заеды в уголках рта отсутствуют. Десны розового цвета, чистые, кровоточивость отсутствует. Зубная формула:
| 076К4321 | 123П5678 |
| 8К65П321 | 12ПП5К78 |
Отеки параорбитальной клетчатки, лица, нижних конечностей отсутствуют.
Периферические лимфатические узлы. Затылочные, околоушные, передние и задние шейные, поднижнечелюстные, подбородочный, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.
Голова. Мезэнцефалическая форма черепа, выражение лица без особенностей, глазные щели и носогубные складки симметричны, зрачки нормального размера, симметричные, реагируют на свет.
Щитовидная железа визуально не увеличена, пальпируется только перешеек тестоватой консистенции, безболезненный, без узлов.
Грудные железы не увеличены, при пальпации мягко-эластичной консистенции, безболезненны, без узлов.
Костно-мышечная система. Осанка правильная, болезненность позвоночника отсутствует, пальпация без болевых ощущений. Походка без особенностей. При осмотре и пальпации кости без деформации и болезненности. Суставы нормальной конфигурации, безболезненны, кожа над ними обычного цвета и температуры. Пассивные и активные движения сохранены в полном объеме. Мышцы симметрично и умеренно развитые, безболезненные, тонус в норме.
|
|
|
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр. Деформации грудины, левой половины грудной клетки и сердечный горб не наблюдается. Верхушечный толчок не визуализируется. Сердечный толчок, ретростернальная пульсация, эпигастральная пульсация не визуализируются. Набухание, пульсация яремных вен и «пляска каротид» отсутствуют. Симптомы Мюссе, Квинке отрицательные.
Пальпация. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, протяженностью 2 см, слабый, не резистентный. Сердечный толчок, систолическое дрожание на основании и диастолическое на верхушке сердца не пальпируются. Пульсация сонных артерий симметричная, ритмичная, умеренной силы. Ретростернальная пульсация аорты не пальпируется. Пальпируется ложная эпигастральная пульсация (в фазе выдоха).
Определяется пульс на аа. temporales, carotes externae, brachiales, radiales, femorales, poplitea, tibiales posterior, dorsales pedis. Пульс симметричный, ритмичный, твердый, удовлетворительного наполнения, большой, быстрый, высокий с частотой 62 удара в минуту. Вне пульсовой волны артериальная стенка не пальпируется.
Перкуссия.
Относительная сердечная тупость:
· Правая граница - в IV межреберье на 0,5 см вправо от правого края грудины, в III межреберье у правого края грудины.
· Верхняя граница – на уровне III межреберья между l.sternalis и l.parasternalis.
· Левая граница – в V межреберье на 1,5 см кнутри от l.medioclavicularis, в IV межреберье на 2,5 см кнутри, в III межреберье по l.parasternalis sinistra.
Абсолютная сердечная тупость:
· Правая граница – в IV межреберье по левому краю грудины.
· Верхняя граница – на уровне IV ребра между l.sternalis и l.parasternalis.
· Левая граница – в V межреберье на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за границы грудины в I и II межреберьях.
Аускультация. Тоны сердца ритмичные, без шумов и акцентов. Выслушивание крупных сосудов без особенностей.
Артериальное давление на верхних конечностях 145/90 мм.рт.ст. слева и справа.
|
|
|
