 |
Патогенез острого аппендицита
|
|
|
|
В 60 процентах случаев у людей с острым аппендицитом наблюдается окклюзия просвета аппендикса. Это состояние бывает вызвано гиперплазией лимфоидных фолликулов (в молодом возрасте), каловыми камнями (у 20-35 процентов больных), стенозом органа (в старшем возрасте), фиброзными тяжами. Гораздо реже причиной окклюзии являются чужеродные предметы, гельминты, опухоли. У пациентов с ВИЧ закрытие просвета аппендицита могут спровоцировать лимфогранулематоз, неходжкинская лимфома и ангиосаркома Капоши.
Благодаря тому что при окклюзии продолжает выделяться слизь, в полости аппендикса, объем которого составляет всего 0,1-0,2 миллилитров, быстро нарастает давление содержимого. Стенки отростка растягиваются под давлением слизи, выпота и газов, поэтому нарушается сперва венозное, а потом и артериальное кровоснабжение.
При недостатке крови в стенках аппендикса здесь образуются комфортные условия для расселения патогенной флоры. Микроорганизмы вырабатывают массу токсинов, которые становятся причиной нарушения эпителиальной ткани отростка и образованием язв на слизистой. Данное явления носит название первичного аффекта Ашоффа. Бороться с деятельностью бактерий начинают клетки иммунной системы – лейкоциты, лимфоциты, макрофаги и другие. Они продуцируют противовоспалительные компоненты, интерлейкины, адгезивные молекулы и прочие медиаторы воспаления. Контактируя друг с другом, а также с клетками эпителиальной ткани, они ограничивают воспалительный очаг. В результате процесс не генерализируется, и организм не выдает общей реакции на существующую проблему.
Противовоспалительные интерлейкины выделяются в огромных количествах, что приводит к постепенному деструктивному процессу в стенке аппендикса. Если мускульный слой органа подвергается некрозу, в особенности при накоплении каловых камней, в половине случаев стенка аппендикса разрывается, начинается перитонит или периаппендикулярный абсцесс.
|
|
|
Наблюдаются и неокклюзионные виды аппендицита, причиной которых считается ишемия органа. Нарушение кровоснабжения развивается из-за диспропорций между потребностью аппендикса в артериальной крови и ее реальным поступлением при стриктуре сосудов или тромбозе в бассейне артерии аппендикса. При тромбозе сосудов, располагающихся в брыжейке аппендикса, развивается первичная гангрена органа.
Нередко причиной острого аппендицита становится местная аллергическая реакция. Она может выражаться в периодических спазмах и нарушении стенки отростка, ослабляет барьерную функцию слизистой. В результате патогенные микроорганизмы, содержащиеся в кишечнике, проникают в ткани органа и лимфу. В результате отекает слизистая кишечника, возрастает окклюзия аппендикса, начинается тромбоз сосудов, отвечающих за микроциркуляцию крови. На фоне нарушений кровоснабжения стенок отростка начинается гнойно-некротический процесс.
Как только воспаление полностью охватывает стенку аппендикса и проникает в серозную оболочку, оно переходит и на примыкающие к червеобразному отростку органы брюшной полости. Образуется серозный экссудат, который по мере того, как болезнь прогрессирует, превращается в гнойный.
На данной стадии аппендицита местная реакция организма на воспаление трансформируется в общую с симптомами нарушения регуляции иммунной системы. Если гнойный выпот отграничивается от остальных участков отекшими органами, образуется абсцесс. В случае, когда воспалительный процесс распространяется по брюшной полости постепенно и отграничения пораженного воспалением аппендикса от других органов не происходит, начинается перитонит.
|
|
|
Если органы, которые участвуют в отграничении воспаления, вырабатывают преобладающую защитную реакцию, исчезновение фибрина из выпота провоцирует образование так называемого аппендикулярного инфильтрата. Это образование, состоящее из близко расположенных органов и тканей, примыкающих к аппендиксу и имеющих спайки друг с другом. Постепенно аппендикулярный инфильтрат рассасывается или трансформируется в абсцесс.
Гангрена аппендикса характеризуется тем, что некроз тканей органа распространяется на его брыжейку. Одним из наиболее редких, но чрезвычайно тяжелых осложнений аппендицита является пилефлебит. Данное заболевание встречается всего в 0,05 процентах случаев. Причиной данного недуга становится восходящий септический тромбофлебит, начинающийся в сосудах брыжейки и переходящий на сосуды илеоцекальной области и другие вены, питающие органы брюшной полости.
Лечение аппендицита
Лечение оперативное. Операция показана не только в каждом ясном с диагностической точки зрения случае, но и при обоснованном подозрении на острый аппендицит, при невозможности на основании клинических признаков и специальных методов исследования (включая лапароскопию) исключить острое воспаление отростка. При выраженных признаках перитонита целесообразно еще до операции ввести антибиотики (аминогликозиды) и метронидазол.
Прогноз лечения аппендицита
При своевременной операции — благоприятный. Смертность составляет 0,1 % в случае непрободного острого аппендицита, 3% — при перфорации и 15% — при прободном аппендиците у пожилых больных.
Дневник курации
| Дата | Жалобы | Объективно | Назначения |
| 11.04.2016 | Боль в области послеоперационной раны. | Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тотела – 36,3оС Аускультация легких: дыхание жесткое. ЧДД=16 Аускультация сердца: тоны ритмичные. АД=120/90 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, ЧСС=72 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Пальпация живота: живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет, болезненный в области операционной раны. Повязки сухие, по дренажу серозно-геморрагическое отделяемое, Послеоперационных осложнении не выявлено. Диурез в норме, стул оформленный. | Режим общий Стол 1а Баралгин 10% 1мл по 1 амп. 2р/день Дротаверина гидрохлорид 2% 1мл по 1 амп. 2р/день Цефтриаксон 1,0 в/м 2р/день |
| 12.04.2016 | Боль в области послеоперационной раны. | Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тотела – 36,7оС Аускультация легких: дыхание жесткое. ЧДД=15 Аускультация сердца: тоны ритмичные. АД=130/80 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, ЧСС=59 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Пальпация живота: живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны повязки сухие, по дренажу серозно-геморрагическое отделяемое, Послеоперационных осложнении не выявлено. Диурез в норме, стул оформленный. | Режим общий Стол №1а Баралгин 10% 1мл по 1 амп. 2р/день Дротаверина гидрохлорид 2% 1мл по 1 амп. 2р/день Цефтриаксон 1,0 в/м 2р/день |
| 13.04.2016 | Боль в области послеоперационной раны. | Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тотела – 36,5оС Аускультация легких: дыхание жесткое. ЧДД=18 Аускультация сердца: тоны ритмичные. АД=125/80 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, ЧСС=74 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Пальпация живота: живот мягкий, безболезненный. Диурез в норме, стул оформленный | Режим общий Стол №1а Баралгин 10% 1мл по 1 амп. 2р/день Дротаверина гидрохлорид 2% 1мл по 1 амп. 2р/день Цефтриаксон 1,0 в/м 2р/день |
| 14.04.2016 | Жалоб нет | Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тотела – 36,8оС Аускультация легких: дыхание жесткое. ЧДД=20 Аускультация сердца: тоны ритмичные. АД=130/80 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, ЧСС=66 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Пальпация живота: живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Дренаж удалён. Диурез в норме, стул оформленный | Режим общий Стол №7 Баралгин 10% 1мл по 1 амп. 2р/день Дротаверина гидрохлорид 2% 1мл по 1 амп. 2р/день Цефтриаксон 1,0 в/м 2р/день |
Этапный эпикриз эпикриз
|
|
|
15.04.2016 г.
Пациент Шавалеев Р.М., 38 лет
|
|
|
Поступил на третье хирургическое отделение Елезаветинской больницы в экстренном порядке 08.04.2016 года с диагнозом: острый живот, острый аппендицит?
Поступил с жалобами на интенсивные боли в правой подвздошной области, тошноту, сухость во рту, слабость.
Течение заболевания и состояние при поступлении: со слов больного, заболел около 19:00 часов 08.04.16, когда боли появились в эпигастрии, вечером того же дня боль усилилась и сместилась в правую подвздошную область, в связи с чем вызвал скорую помощь. Доставлен машиной СМП в Елизаветинскую больницу. С вышеописанными жалобами госпитализирована в 3-Х.О.
Анамнез жизни: Туберкулез, малярию, гепатит, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергоанамнез не отягощен. Операций не было. Хронических заболеваний нет.
Объективные данные: общее состояние удовлетворительное. В сознании, адекватен. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Гемодинамика стабильная, АД- 120\80 мм рт. ст., пульс-80\ мин., удовлетворительных свойств. Живот не вздут, симметричный, в акте дыхание участие принимает. При пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Желчный пузырь не пальпируется. Физ. оправления в норме. Швы сняты. Рана заживает первичным натяжением.
Результаты проведенных исследований (при поступлении):
|
|
|
