 |
Исследование органов дыхательной системы
|
|
|
|
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, средней глубины, без участия вспомогательной мускулатуры. Тип дыхания – смешанный. Частота дыхательных движений 17 в минуту.
Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки правильная, хорошо выражены над- и подключичные ямки, межреберные промежутки. Ход ребер косой. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, ключицы и лопатки расположены симметрично.
Пальпация. Болезненных точек при пальпации не выявлено. Симптом Штернберга и Поттенджера отрицательный. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание не усилено, одинаково на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия.
Топографическая перкуссия:
· Нижние границы легких:
| Вертикальные линии: | Правое легкое | Левое легкое |
| l. parasternalis | Верхний край VI ребра | ---- |
| l. medioclavicularis | Нижний край VI ребра | ---- |
| l. axillaris anterior | VII межреберье | VII межреберье |
| l. axillaris media | VIII межреберье | VIII межреберье |
| l. axillaris posterior | IX межреберье | IX межреберье |
| l. scapularis | X межреберье | X межреберье |
| l. paravertebralis | XI межреберье | XI межреберье |
· Верхние границы легких
Спереди на 3 см выше ключицы слева и справа и сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии с обеих сторон на входе и выходе по 4 см и суммарно 8 см.
Сравнительная перкуссия:
Над симметричными участками грудной клетки по всем топографическим точкам в стандартных точках перкуторный тон ясный легочный.
Аускультация. Дыхание жёсткое в нижних отделах левого и правого легкого. Бронхофония не изменена с обеих сторон.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ( Status localis)
|
|
|
Осмотр. Живот округлой формы, не увеличен, симметричный, пупок втянут, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхании. Варикозного расширения подкожных вен передней брюшной стенки нет. Грыжевых выпячиваний и грубого увеличения органов нет.
В правой подвздошной области видна повязка, сухая. Из под повязки виден дренаж. Отделяемое по дренажу скудное с примесью крови.
Пальпация.
· Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Грыжевых выпячиваний и грубого увеличения органов нет. Отечности передней брюшной стенки нет. Напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Расхождение прямых мышц живота не определяется, пупочное кольцо не расширено. Болезненности в точке Поргеса нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
· Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см, подвижная, смещаемая, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Большая кривизна желудка определяется методами перкуторной пальпации и аускультофрикции на 2 см выше пупка. Край желудка ровный, сглаженный, эластичной консистенции, безболезненный, не урчащий. Нижний край печени пальпируется в правом подреберье, из-под края реберной дуги не выступает, острый, ровный, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Френикус, Мюсси, Курвуазье, Мерфи, Кера- отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в точке Дежардена, в зонах Шоффара и Губергрица-Скульского не отмечается. Симптом Мейо-Робсона, симптом Тужилина отрицательные.
Перкуссия. Симптом Менделя отрицательный. Размер печени (по М. Г. Курлову) по правой среднеключичной линии – 10 см по передней срединной линии - 8см, по левой реберной дуге - 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксиллярной линии на IX ребре, нижняя на XI ребре. Продольный размер селезенки - 5 см, поперечный - 4 см. Симптом флюктуации отрицательный. Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется, отлогих местах живота притупление отсутствует.
|
|
|
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
В области поясницы видимых изменений (припухлости, гиперемии, деформации) не обнаружено. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности точек мочеточников нет. Симптомы поколачивания (Пастернацкого, Гольдфлама) по поясничной области справа и слева отрицательные. Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча обычного цвета.
ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Интеллектуально-мнестические способности сохранены, сознание ясное. Покраснения кожи, похолодания конечностей, акроцианоза, слюнотечения, потливости не наблюдается. Походка без особенностей.
Предварительный диагноз
· На основании жалоб больного на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивности, тошноту, слабость можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система пищеварения. Учитывая локализацию болей можно предположить, что процесс находится в брюшной полости, в правой подвздошной ямке.
· На основании анамнеза заболевания: первые симптомы заболевания появились утром 8 апреля, в тот же день ухудшение состояния больного заставило
обратиться его за помощью к врачу. Это позволяет заключить, что процесс носит острый характер. Со слов больного, первоначально появилась боль в эпигастральной области, тошнота, слабость. Боль не проходила и со временем переместилась в правую подвздошную область. К 16 часам больной отмечал постоянную, периодически схваткообразно усиливающуюся боль умеренной интенсивности в области живота с преимущественной локализацией в правой подвздошной области. Из анамнеза болезни известно, что признаки свидетельствуют о наличии симптома перемещения боли (симптом Кохера). Из общего статуса известно, что тяжесть состояния больного не носит угрожающего характера. Патологии со стороны других систем органов, помимо органов пищеварения не выявлено, это подтверждает отсутствие осложнений основного заболевания.
|
|
|
· На основании объективного осмотра: Из локального статуса известно следующее: живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Эти данные так же подтверждают предположение о локализации патологического процесса в правой подвздошной ямке, без вовлечения в патологический процесс париетальной брюшины. Таким образом, основываясь на вышеперечисленном можно предположить следующий диагноз:
Основной диагноз: Острый аппендицит.
План дополнительного обследования больного и ожидаемые результаты
· Клинический анализ крови (возможен лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдввиг лейкоцитарной формулы влево);
· Общий анализ мочи (для исключения патологии мочевыделительной системы);
· Биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ, амилаза - для дифференциальной диагностики острого аппендицита с острым холециститом, острым панкреатитом, ЖКБ);
· Коагулограмма (контроль за состоянием свертывающей системы крови – время свертывания, АЧТВ, ТИ, МНО);
· Флюорография (клинический минимум)
· ЭКГ (клинический минимум)
· УЗИ брюшной полости (для дифференциальной диагностики острого аппендицита с другой острой патологией брюшной полости)
· Диагностическая лапароскопия – для уточнения диагноза.
|
|
|
