Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Для решения первой задачи необходимо




 

1. Обратить внимание пациента, что прекращение им попыток устранить субъективно обоснованное переживание волевым усилием не ухудшает его состояния, не ведет к вредным для пациента последствиям.

Пациент часто убежден, что только благодаря таким попыткам он «еще держится»: не сходит с ума, не кончает жизнь самоубийством, хоть под утро, но засыпает, и так далее. Он считает, что прекращение «борьбы» грозит ему большими мучениями и поэтому «борется», изматывая себя.

3. Показать пациенту, что прекращение таких попыток облегчает состояние, ослабляет навязчивое переживание. И что, напротив, «борьба» с субъективно-обоснованным переживанием делает его навязчивым.

4. Показать пациенту, что специальное удерживание навязчивого переживания - сосредоточение на нем - не усиливает, а ослабляет навязчивость. «Показать» означает здесь дать опыт, дать почувствовать, пережить, проверить.

5. Обратить внимание пациента на то, что его переживание является субъективно обоснованным, и останется таким до тех пор, пока он не приобретет собственного опыта (а не логических доказательств), показывающего с достаточной убедительностью необоснованность мучающего переживания.

 

 

Для разрешения второй задачи необходимо

 

Помочь пациенту так организовать поведение, чтобы он убедился в необоснованности навязчивого переживания, то есть приобрел соответствующее практическое знание, соответствующий собственный опыт.

Поведение, демонстрирующее пациенту безосновательность или безопасность навязчивого переживания, создает условия для его устранения.

В случае фобий поведение вопреки страху рождает опыт, убеждающий в необоснованности страха и приводящий к его исчезновению.

«Критика», о которой принято говорить при наличии фобий, основана на знании теоретическом, не подкрепленном собственным опытом. Такая «критика» поэтому не способна мобилизовать пациента, когда надо действовать вопреки страху, и в этом случае по поведенческим проявлениям не отличается от критики при сверхценной идее.

Исходя из вышеизложенных задач, врач строит терапию невроза, основанную на перестройке поведения, в ходе которой эти задачи последовательно разрешаются.

Лечебный процесс можно разделить на следующие этапы.

 

 

ЭТАПЫ ТЕРАПИИ

 

 

0. Подготовительный этап (врачебный) [27]

 

В него входят следующие мероприятия.

1. Соматоневрологическое обследование.

2. Тщательное знакомство с психопатологической картиной невроза.

Особое внимание уделяется:

- выявлению исходных (тех, на основе которых формируются остальные) и самых значимых для пациента навязчивостей,

- проявлениям навязчивостей в поведении,

- выявлению особенностей поведения, способствующих фиксации навязчивостей.

3. Детальное знакомство с историей развития болезни. Выявляются:

- Предшествовавшие манифестации[28] обсессивной симптоматики, соматовегетативные[29] и эмоциональные неполадки;

- особенности манифестных проявлений обсессивно-фобического синдрома;

- динамика этого синдрома в процессе болезни.

Подробно выясняются обстоятельства, предшествовавшие и сопровождающие возникновение и развитие болезни.

Отдельно выявляются оформляющие и провоцирующие факторы.

4. Знакомство с личностью пациента.

По возможности выясняются:

- характеры родителей,

- особенности взаимоотношений в семье родителей,

- особенности воспитания пациента в детстве и его последующего формирования.

Выявляются конституциональные особенности психического и соматического склада пациента.

Особое внимание уделяется выявлению акцентуированных черт личности (демонстративность[30], сензитивность[31], педантизм[32], тревожная мнительность и так далее).

Специально выявляются индивидуальные морально-этические нормы пациента, шкала их значимостей.

Изучается степень соответствия поведения прокламируемым и реально значимым для пациента нормам, адекватность самооценки.

Врач знакомится с особенностями поведения в различных жизненных ситуациях. Пытается уяснить для себя характер соотношений интеллектуальных и эмоциональных функций[33] (мыслительный, художественный склад).

5. Отдельно (кроме знакомства с обстоятельствами жизни вообще) исследуется и тщательно анализируется настоящая социально-бытовая ситуация.

Последнее, при достаточном знании пациента, дает возможность предположить сферу жизни, в которой может проявляться внешний конфликт.

Подготовительный этап имеет целью тщательное знакомство с личностью пациента, его обстоятельствами и болезнью.

Практически подготовительный этап продолжается на протяжении всего лечения, в ходе которого уточняется и корригируется представление врача о пациенте.

Информация собирается в изложенной последовательности.

Соматоневрологическое обследование проводится в соматических поликлиниках и стационарах, направивших пациента.

Другие интересующие врача сведения о состоянии, жалобах, истории страдания, жизни пациента и его обстоятельствах получаются из наблюдения за поведением и особенностями реагирования пациента и из беседы с ним, ведущейся обычно по ходу чтения записки, которую пациент пишет до прихода на первый прием.

Беседа по записке используется, кроме прочего, для «нащупывания», как при ассоциативном эксперименте, сферы и характера внешнего и внутреннего конфликтов.

В ходе этой беседы психотерапевт строит гипотезу о внешнем конфликте. Пытается выявить его конкретное содержание, характер (факторы, выявляющие амбитендентность[34] и так далее).

Врач пытается «нащупать» внутренний конфликт, выявить причины, в силу которых он возник и существует.

В этой беседе врач стремится не углубить «вытеснение» конфликта и бережно способствовать его актуализации.

Бесед с родственниками и людьми из ближайшего окружения пациента, врач старается избегать. Этим подчеркивается самостоятельность, взрослость, независимость и одинокость пациента. А также конфиденциальный характер его отношений с врачом и кабинетом (другими пациентами в группе).

Отступления от этого правила возможны в исключительных случаях, только по настоянию пациента и в его присутствии.

Беседы с родственниками без ведома пациента допустимы только при уже сложившемся и чрезвычайно доверительном отношении пациента к врачу, и когда между ним и врачом установлены прочные отношения партнерства.

 

 

I. Первый этап терапии. Этап мотивирования -

формирования саногенной [35]  установки

 

Это этап мобилизации воли пациента к выздоровлению. Выявление, актуализация или создание саногенной установки.

На этом этапе диагностируется установка.

При наличии саногенной установки выявляются значимые цели, которые ее активизируют, мобилизуют личность для лечения.

При отсутствии установки на выздоровление первый этап является самым сложным. Не завершив его, нельзя приступать к следующему.

С 1971 года этот этап обычно проводится в присутствии нескольких, уже участвующих в терапии пациентов и демонстративно записывается на магнитофон. Врач без халата.

Задачи этого этапа следующие.

1. Установление контакта (оптимальной дистанции) пациента с врачом и группой, ввод пациента в группу.

2. Сохранение личностной независимости пациента от врача.

Для этого:

- активность врача начинается только после того, как он нашел в пациенте то отличное, особое, свойственное тому, что он (врач) как человек безусловно признает и хочет поддерживать;

- врач настораживает пациента и оберегает того от исповеди перед собой - незнакомым человеком (первая беседа при других пациентах, демонстративное включение записывающего беседу магнитофона, врач, как и другие, чужие люди, без халата);

- врач побуждает пациента к активной защите собственных, даже вредных позиций, к сознательному сопротивлению активности врача.

Такое сопротивление открывает пациенту возможность ответственного выбора.

Чутко устанавливая в это время подлинный эмоциональный контакт, врач нарочито скрывает все внешние проявления доброжелательности.

При малейших проявлениях эгоцентризма - демонстрирует пациенту незаинтересованный, подчеркнуто «холодный прием».

Собственным своим реагированием врач поддерживает типичный для пациента конфликт с ним (контролируя этот конфликт).

Независимым своим поведением и другими специальными приемами врач вынуждает пациента искать подход к себе (врачу) и другим участникам психотерапевтического сотрудничества.

Врач знакомит пациента с принципиальным расхождением его (пациента) концепции болезни со своей

концепцией (врача). Это противоречие констатируется «необоснованно», априори, то есть утверждается до подтверждения объявленного разногласия изучением, например, биографии.

Пациент оказывается перед необходимостью выбора принять врача таким, какой он есть, или отказаться от него.

Так он научается актуализировать собственную заинтересованность и признаваться в ней партнеру.

Позже ему придется осуществить тот же выбор в отношении себя самого и своего окружения. Научиться осваивать свою необходимость, обретать свою свободу.

3. Обеспечение максимальной защищенности, безопасности для любых имеющихся свойств и стратегий пациента, для этого:

- пациент предупреждается о необходимости отказаться от попыток себя «переделать»:

«Это не только безнравственно, но и невозможно!» «Все, что в вас есть живого, прячется от таких ваших усилий»;

- демонстрируется и объясняется отказ врача от попыток «переделывать» пациента:

«Когда ребенок научается писать, он не переделывается, но обретает новые умения». «Тот, кто хочет переделаться останавливается в развитии в тот момент, когда к этому приступил. Тот, кто стремится остаться прежним, под влиянием обстоятельств взрослеет, меняется! Первая ваша задача - научиться беречь себя от собственного насилия!».

4. Диагностика установок, направленностей, мотивов пациента, знакомство с его концепцией болезни, начатые на подготовительном этапе, здесь становятся основным условием работы.

5. Собственно мотивирование терапии: мобилизация воли пациента на сотрудничество в излечении.

Мотивирование достигается выявлением всего,

- чем ГРОЗИТ выздоровление,

- что необходимое пациенту ДАЕТ болезнь,

- что она (болезнь) ОТНИМАЕТ,

- что СУЛИТ выздоровление.

Само страдание не является достаточным мотивом для достижения выздоровления. Оно мотивирует активность пациента только до облегчения, за которым следует самоуспокоение и срыв.

Мотивирование проникает всю терапию и приводит к формированию саногенной установки.

Саногенная установка оказывается сформированной, когда положительные перспективы, получаемые с выздоровлением, становятся и ощущаются пациентом существеннее потерь, приносимых утратой болезни.

Существенно, что и перспективы и потери важны, во-первых, моральные, а только потом физические.

На протяжении всех этапов лечения врачу необходимо поддерживать активность установки на выздоровление, не давая угаснуть интересу к тем целям, ради которых пациент предпринимает труд лечения.

 

 

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...