 |
Активизация или создание
|
|
|
|
САНОГЕННОЙ УСТАНОВКИ [36]
На этом этапе распознаются установки, способствующие и препятствующие устранению невротической симптоматики.
Установки, осуществлению которых невротическая симптоматика мешает, используются для создания саногенной установки.
Установки, реализации которых невротическая симптоматика способствует, психотерапевт в ряде случаев стремится разрушить.
Для этого обнажает, обостряет их противоречия установкам, связанным с основными ценностями этой личности, главными в этот момент. В том числе и их противоречие с демонстративными претензиями: желанием считать себя и казаться добрым, честным, мужественным, волевым, властным в себе и так далее.
Но чаще психотерапевт, показывая, как симптом препятствует осуществлению важных человеку установок, помогает пациенту найти другие средства осуществления установки, фиксирующей симптоматику. Новые средства, таким образом, заменяют симптом, обращая его в «невыгодное» явление.
Для активизации саногенной установки врач помогает пациенту уяснить, прочувствовать, какими последствиями ГРОЗИТ тому невротическое поведение, какие результаты этого поведения уже наметились и неминуемы в дальнейшем.
Длительность предварительного безуспешного лечения медикаментами, тяжесть состояния в момент прихода к врачу, понимание неизбежных результатов САМООБЕРЕГАНИЯ (изменившегося щадящего себя поведения[37]) способствуют созданию и активизации саногенной установки.
Цели, активизирующие уже существующую нужную установку, вытекающую из других установок, не «ставятся перед пациентом», а только актуализируются - выявляются из тех целей, которые у него есть. Четче определяются в качестве направляющих.
|
|
|
Врач помогает эти цели выявить, принять их необходимость. Обнаружить возможность достижения, несмотря на болезнь, вопреки болезни, в процессе выздоровления и после выздоровления.
Основной тезис: выздоровление наступает в процессе достижения значимых, необходимых целей.
Врач никогда не позволяет себе прямой агитации. Словесное формулирование желанных возможностей снижает напряженность эмоциональной заинтересованности в выздоровлении, когда она есть. И тем более снижает, чем точнее, полнее, выразительнее формулировки.
Возможности должны предчувствоваться, а не называться!
Знание убивает чувство и хорошо только в планировании действий или в подведении итогов, когда чувство реализовано.
Пациент просит, требует уверений, врачу следует от них уклониться, и не уверять, но уверить.
Тезис: «жаждущий ищет в пустыне колодец не потому, что он есть и есть гарантии его найти, а потому, что без воды не может и хочет пить».
В случае отсутствия установки на выздоровление агитация отталкивает пациента, ставит врача в зависимое положение ищущего приятия. «То, что пихается в рот, наталкивается на сжатые зубы».
Всегда для лечения необходимо, чтобы пациент добивался врача. Заинтересованность врача под сомнение не ставится. Пациент же тем энергичнее работает, чем больше вкладывает в лечение собственных сил.
Здоровье, как самоцель, активизирует установку только при большой остроте страдания и только в начале лечения, до первого улучшения. Потом эта цель не действует, теряя актуальность. И пациент снова скатывается на исходный уровень. Страдание требует только облегчения, но не выздоровления.
Движущие цели находятся в жизни, вне состояния пациента.
Первый этап не подготавливает, а проходит красной нитью, через все лечение.
Этапы вообще проникают друг в друга.
II. Второй этап.
|
|
|
Освоение нового поведения
На этом этапе собственно лечения симптоматики невроза поведением пациент обучается самостоятельно устранять навязчивости в переживании сосредоточением на них, приобретает опыт поведения, демонстрирующий ему необоснованность фобий и его независимость от прочих навязчивых переживаний.
Он осваивает поведение, устраняющее симптоматику невроза.
Суть такого поведения в его выявляющем возможности пациента, убеждающем и обучающем характере. Причем всякое улучшение состояния «поощряется» облегчением условий, а ухудшение «наказывается» их усложнением и лишением личностно значимого.
«Поощрение» и «наказание» применяет сам пациент!
Этот этап терапии оказывается более успешным, если в ходе его пациент переживает ярко эмоционально окрашенный эпизод освобождения, независимости от болезненного переживания - «открытие», что он сам может устранить болезнь.
Схема поведения, предлагаемого пациенту, приспосабливается к его индивидуальным особенностям.
При лечении фобий ипохондрического[38] содержания используются физические нагрузки, групповые многокилометровые загородные прогулки и двухдневные походы, в ходе которых пациенты выявляют свои физические возможности.
В особо тяжелых случаях, когда пациент чрезвычайно ярко переживает навязчивость и трудно вызвать внимание к рекомендациям врача, начало обучения проводится на фоне действия введенного внутривенно раствора амитала натрия, в фазе эмоциональных сдвигов[39].
Второй этап завершается клиническим выздоровлением и приобретением навыков поведения, препятствующего возникновению и фиксации симптоматики невроза.
В некоторых случаях это приводит к спонтанной актуализации внешнего конфликта, чем и определяется необходимость третьего этапа лечения.
О ВТОРОМ ЭТАПЕ ТЕРАПИИ
В описании второго этапа терапии выражение «самостоятельно тренировались» неточно. Оно искажает существо ведения этого раздела терапевтической работы.
Здесь не было характерных признаков тренировки: постепенности, определенной закономерности наращивания нагрузок и сложностей. Не было и вынесения нагрузок из рамок обычной жизни, с целью последующего их использования и так далее.
|
|
|
Пациенты
- проверяли свои возможности-,
- обнаруживали стеничные[40] способы поведения;
- преодолевая необходимые трудности, осваивали навыки поведения, препятствующие фиксации невротической симптоматики;
- угашали условно-рефлекторные связи симптоматики с окружающими их неустранимыми явлениями жизни.
В конце концов, они просто жили. Без скидок на болезнь. Чтобы в жизни, приносящей удовлетворение потребностей, обрести свои цели, свое здоровье, обрести себя.
Содержание II этапа следовало сформулировать так.
Пациенты самостоятельно по предлагаемому врачом плану
- проверяли свои возможности,
- отличали и осваивали поведение, препятствующее сохранению и возникновению невротической симптоматики,
- приспосабливались к тем обычным и усложненным условиям, в которых эта симптоматика обычно возникла и усиливалась.
Для этого они искусственно создавали себе максимально неизменные, определенные условия, то есть условия, оптимальные для приспособления.
Постоянство и неизменность этих условий заключалось только в одном существеннейшем параметре:
- за всяким усилением невротических проявлений следовало «НАКАЗАНИЕ», то есть усложнение тех условий, которые это усиление невротических проявлений провоцировали, а также увеличение срока пребывания в этих усложненных условиях;
- за всяким ослаблением невротических проявлений следовало «ПООЩРЕНИЕ», то есть облегчение условий (снижением, укорочением нагрузок и, вообще, чем угодно приятным).
Этой определенностью создавались оптимальные предпосылки для приспособления.
Этап завершался только, когда пациент:
- обнаруживал четкую зависимость своего состояния от поведения,
- чувствовал себя в состоянии через изменение поведения управлять своим состоянием,
- переживал яркое чувство освобождения от невротических симптомов и от их власти над собой.
О ТЕРМИНАХ «НАКАЗАНИЕ > И «ПООЩРЕНИЕ»
Понятия «ПООЩРЕНИЕ» и «НАКАЗАНИЕ» заменили малопонятные для пациентов термины: «положительное и отрицательное подкрепление» физиологического процесса, состояния, реакции, их психических и поведенческих проявлений. Термин «ПОДКРЕПЛЕНИЕ» взят у И.П. Павлова и имеет то же содержание.
Положительное и отрицательное подкрепления в отличие от СПЕЦИФИЧЕСКОГО могут не иметь до воздействия никакого отношения к подкрепляемому процессу (если мясо для слюнотечения - специфическое подкрепление, то поглаживание после возникновения слюнотечения - положительное подкрепление, а удар током - отрицательное, как, впрочем, и неподкрепление).
Специфическое подкрепление может быть и положительным, и отрицательным.
|
|
|
