 |
ИЗ НАБЛЮДЕНИЯ № 199 (продолжение)
|
|
|
|
Пациент начал предъявлять жалобы, характерные для астенического симптомокомплекса[63].
С работы он возвращался возбужденным и измотанным. Жаловался на головную боль, затруднение при засыпании, беспокойный сон, повышенную раздражительность и утомляемость.
Повышенная потливость, часто в тепле - холодные руки, сердцебиение, боли в пояснице, тянущие боли в икрах ног, ощущение тяжести в ногах, «ноги как не мои», были проявлением «вегетативной дистонии»[64].
Возникла задача устранения этих расстройств.
Оно достигалось тренировкой, основанной на тех же принципах поведения. Но, если до сих пор не использовалось ни одно лекарство, то теперь добавлялась общеукрепляющая медикаментозная и физиотерапия.
Описанные боли в пояснице и неприятные ощущения в ногах по моим наблюдениям у мужчин часто сочетаются с дисгармонией в сексуальной жизни, так что создается впечатление, что они являются следствием этой дисгармонии.
Это оказалось верным и в данном случае.
Уже в апреле, когда прочие астеновегетативные расстройства были ликвидированы, пациент предъявил жалобы на боли в мошонке и резь в головке члена, появляющиеся после полового акта с женой. Боли сопровождались возникновением «непонятной обиды на жену».
Наконец пациент решился рассказать, что такие явления беспокоили эпизодически почти с тех пор, как познакомился с будущей женой, то есть в течение 17(!) лет.
До брака они несколько лет дружили. На свиданиях во время объятий и поцелуев пациент испытывал сильное сексуальное возбуждение. Возникла очень напряженная эрекция. Иногда, прижимаясь к будущей жене, испытывал оргазм. Пугался семяизвержения. Боялся, что подруга догадается. Считал, что это ненормально, вредно для здоровья, что он будет импотентом. Обратил внимание на появляющуюся после семяизвержения слабость в ногах. Позже заметил, что иногда после свиданий «опухают» яички. Появляются боли в мошонке. Во время объятий и помимо оргазма «из канала вытекает какая-то жидкость». Обращал на это внимание все чаще, тревожился. Пытался «проявить волю» - быть сдержанней, держаться на расстоянии от подруги, но не мог. Позже опасался вступления в брак, так как «мог оказаться импотентом», «испортить жене жизнь».
|
|
|
Женившись, «проверил себя». Убедившись, что может повторить половой акт подряд много раз за ночь - «жена даже уставала», успокоился на время. Но боли в мошонке, выделение простатического сока из уретры возобновились.
Опасался, что не будет детей. Эти опасения развеялись после рождения здорового ребенка.
После родов жена стала проявлять безразличие к половой жизни.
В откровенном разговоре она объяснила, что получает удовольствие, когда делает ему приятное, что больше любит целоваться, а сам половой акт ей безразличен.
Зная, что женщины тоже испытывают оргазм, «понял», что не удовлетворяет жену. Участил половые сношения, старался затянуть половой акт. Но это ее только утомляло. Жена просила «скорее кончить», выказывала неудовольствие и нетерпение.
После таких сношений возникла резь в головке полового члена, сам испытывал не удовольствие, а, напротив, появлялась «какая-то обида на жену, даже ударить ее хотелось, но конечно никогда этого не делал».
Обращался к урологу, тот ничего не нашел. Ходил к платному врачу-пенсионеру, который определил асептический уретрит. Обещал вылечить, но не вылечил.
После полового акта, кроме упомянутых болей, вновь стала появляться слабость в ногах, появились «жующие» боли в икрах, боль в пояснице.
Стал избегать половой близости. Жена была этим довольна.
|
|
|
Отношения в семье характеризует как «очень хорошие», дружеские, основанные на «полной общности взглядов и интересов». Жена во всем помогает, поддерживает...
— Мы ни разу не поссорились. Если бы не жена, я бы не перенес болезни. Что-нибудь с собой бы сделал!
Появилась «беспричинная» тоска, чувство виноватости перед женой за то, что он «не дает ей всего, что должен давать мужчина».
Жена отмахивалась. Уверяла, что «все в порядке», что ей «вообще этого не надо». «Зачем только люди такое придумали».
С 1964 года начал изредка, а потом чаще выпивать.
Так как вел себя при этом нормально, то нареканий дома не было. Но понимал, что жену это огорчило. Видел, что ей жаль его, и еще больше мучился...
В 1966 году, после 3-дневной пьянки на свадьбе родственника жены заболел.
В период болезни половая близость бывала очень редко («не до того было»). Жена уделяла ему «очень много внимания».
По мере выздоровления вновь чувствует необходимость «выполнять свои мужские обязанности». Но жена находит всяческие предлоги для отказа. По его мнению, стала менее внимательной к нему. Он «понимает», что это следствие того, что он «не удовлетворяет ее как мужчина». Вновь старается затянуть половой акт. Снова возобновились старые неполадки. Опять обследовался у уролога, но ничего не нашли.
Описанную симптоматику по счастью оказалось нетрудно устранить.
Врач предложил пациенту воздержание от половой жизни в течение 4-х недель.
Попросил предупредить об этом жену (это снимало чувство виноватости и ответственности перед женой).
Далее врач запретил затягивать половой акт («перестаньте обслуживать жену, ведите себя в соответствии со своим желанием»).
Но устранение и этого симптома не явилось решением проблемы.
Для пациента актуальным переживанием теперь становится ВНЕШНИЙ КОНФЛИКТ, который определил развитие невроза. А именно то, что он, по его мнению, «не удовлетворяет жену» как сексуальный партнер.
Длительно существуя, конфликт очень усложнился и запутался.
Пациенту теперь кажется, что жена его не любит, что, может быть, живет с ним только из жалости, что все внимание и забота с ее стороны вызваны этой жалостью.
Чувствуя недостаток заинтересованности в себе со стороны жены, он требует и получает, в связи с болезнью все больше заботы, и все меньше верит в искренность забот.
|
|
|
Переживание конфликта сопровождается чувством неполноценности, вызывает тоску.
Первым этапом лечения было выявление саногенной установки.
Она была следствием тяжести и длительности заболевания, а активизирующей ее значимой целью было возвращение к труду по любимой специальности и, кроме того, улучшение материального положения семьи, достаточно затруднительного, в связи с переходом пациента на инвалидность.
Вторым этапом было устранение симптоматики невроза соответствующим поведением.
Актуализация и разрешение внешнего конфликта есть третий этап лечения.
Актуализация конфликта проявляется осознанным переживанием чувства неполноценности, сопровождающимся депрессивной окраской настроения.
После второго этапа
(6 вариантов ведения пациентов)
Анализ изученного клинического материала позволяет разделить всех пациентов по их ведению после второго этапа на несколько групп.
Первая группа
Пациенты чувствуют себя здоровыми и прекращают лечение.
Врач этому обычно не препятствует, даже если предполагаемый им конфликт не был актуализирован и остался не разрешенным.
Иногда внешний конфликт в этой группе разрешается в силу стечения, изменения обстоятельств жизни (перевод на другую работу; уход из семьи нелюбимого супруга и так далее).
Катамнезы от 1 до 5 лет показывают, что пациенты, относящиеся к этой группе, остаются здоровыми.
Вторая группа
У этих пациентов бывают кратковременные, от нескольких часов до нескольких дней, рецидивы обсессивно-фобической симптоматики, под влиянием неожиданных психических травм.
Преступник в отсутствие моей пациентки изнасиловал, облил керосином и поджег ее десятилетнего сына. Тот через несколько дней погиб от ожогов.
Эти пациенты без помощи врача справляются с рецидивом, пользуясь приобретенными во время лечения, навыками поведения (срок катамнезов тот же).
Третья группа
|
|
|
Пациенты, у которых в процессе лечения или после прерывания его, выявляется астеновегетативная симптоматика.
Они вновь обращаются к психотерапевту уже по поводу этой астеновегетативной симптоматики. Иногда после длительного перерыва от 6 месяцев до 3 лет.
В этой группе часто вслед за устранением симптоматики спонтанно актуализируется конфликт, но иногда пациенты вновь прерывают лечение.
Четвертая группа
Пациенты после перерыва лечения, обращаются за помощью, в связи с актуализацией переживания внешнего конфликта, сопровождающейся депрессивной окраской настроения или рецидивом обсессивно-фобической симптоматики, которую пациент умеет устранить, но делает это только после прихода к врачу, в беседе с которым обнаруживает наличие возможности разрешения конфликта.
Уже освоенное прежде поведение, не допускающее избегания непременных в жизни трудностей, способствует скорейшему разрешению конфликта.
Пятая группа
Пациенты, прервавшие лечение, но самостоятельно или под руководством врача разрешившие внешний конфликт, послуживший причиной их болезни, снова и снова попадающие в аналогичные конфликты.
Жизнь для них становится непрерывной цепью сложностей.
И они уже сами понимают, что эти сложности - следствие их личных особенностей, а не объективной трудности условий.
Для них становится актуальным переживание необходимости «перестроить себя», но оно сопровождается чувством бесперспективности, и депрессивным фоном настроения, чувством усталости от жизни («устал бороться», «себя не переделаешь», «мне уже поздно меняться»).
В чем конкретно следует «переделываться», пациент не знает, или ложно представляет свои задачи.
В этой группе приходится актуализировать внутренний конфликт и помогать найти пути его разрешения. Далее, по возможности, помочь «присвоить» (научиться уметь эффективно использовать) те свойства личности, которые предрасполагают к этому конфликту.
Шестая группа
Пациенты, проделывающие весь путь лечения без перерыва, у которых завершение второго этапа приводит к актуализации внешнего конфликта.
В ходе его разрешения обнаруживается внутренний конфликт, разрешая который удается обучить пациента уважению к своим индивидуальным особенностям и адекватному использованию их.
Четвертый этап лечения - разрешение внутреннего конфликта и присвоение предрасполагающих к конфликту свойств личности, проводится в ходе встреч с пациентом, в его отношениях с другими пациентами, в терапевтической группе.
Частота и время встреч зависят от возникновения необходимости в этом у пациента. Жизнь делает проблему актуальной. Врач помогает разрешить ее.
|
|
|
Иногда это встречи 1-2 раза в год. Иногда - два, три раза В неделю в течение месяца с последующим длительным перерывом.
С 1972 года этот этап лечения проводится в терапевтической группе, занимающейся по 1,5 часа 2 раза в неделю.
Четвертый этап имеет целью не теоретическую, а практическую перестройку системы отношений личности. Он требует такой перестройки поведения, которая определила бы новый опыт и тем создавала бы новые отношения. Поэтому важными становятся реальные обстоятельства, в которых эта перестройка совершается и в которых новая система отношений проверяется.
Врач не форсирует этот этап работы, но проводит его в тех обстоятельствах, в которых внутренний конфликт полнее проявляется.
Таким образом, если первый и второй этапы лечения имеют более или менее определенные границы во времени и вместе длятся от 2-х до б-и недель, то третий и четвертый этапы иногда совсем не проводятся. А в тех случаях, когда они необходимы, их длительность зависит от конкретных обстоятельств жизни пациента, от содержания конфликтов и особенностей личности пациента (длительность от нескольких дней до многих лет с перерывами).
Наш пациент относился к шестой группе.
|
|
|
