 |
Различия с терапией по В.Н. Мясишеву
|
|
|
|
Таким образом, различия с психотерапией по В.Н. Мясищеву заключаются в следующем:
1. Если у Мясищева слову психотерапевта отводится основная роль фактора, который, воздействуя на сознание, и через него, непосредственно перестраивает систему отношений личности, а изменение стиля жизни как результат и проявление этой перестройки подразумевается или считается само собой разумеющимся, то у меня основная роль перестраивающего фактора в психотерапии сознательно отводится общению (врача с пациентом, организации стиля общения между пациентами в группе, и так - направлением стиля общения вне группы), в процессе которого непосредственно меняется стиль жизни пациента.
В процессе осуществления новых форм общения сначала меняется:
- поведение пациента и окружающих с ним,
- система первоначально неосознаваемых эмоциональных отношений.
В результате меняется:
- актуальная ситуация, закрепляя
- новые отношения.
Слову психотерапевта отводится вспомогательная роль фактора, задающего новое поведение, помогающего осознанию, приятию уже готовых новых отношений.
Расчет На сознательную, в результате волевого усилия перестройку поведения (у В.Н. Мясищева, как я его понимаю) у меня, начиная с третьего этапа терапии, сменяется расчетом, в основном, на непроизвольное, само получившееся вследствие перестройки актуального опыта поведение, которое потом анализируется и сознательно закрепляется. Новое отношение вырастает в новых обстоятельствах «само», без волевого усилия.
Пример.
- Пьет ли муж? - спрашиваю я на очередном диспансерном приеме у вылечившейся пациентки через полгода после завершения лечения.
- Пьет, но меньше...
|
|
|
- Почему?
- Не знаю.
Я задаю тот же вопрос еще через полгода:
- Пьет ли муж?
- Не пьет.
- Почему?
- Не знаю.
Тот же вопрос еще через год (через два года после лечения).
- Пьет ли муж?
- Не пьет.
- Почему?
- Ну, что вы, Михаил Львович! Я же понимаю: я сама изменилась!..
Женщина - двадцатидевятилетняя медсестра, мать маленького ребенка, лечилась по поводу страха сойти с ума. В свое время она из роддома попала с младенцем в свой дом с выбитыми стеклами, вынесенной и пропитой мебелью... Муж пил беспробудно...
В этом случае поведение сначала было осуществлено как интуитивное действие и дало желаемые результаты, а только потом верно осозналось.
Такое осознание уже не грозило ни чувством вины, ни непосильной обязанностью изменить то, в чем женщина прежде была не властна. Давая знание о том, что зависит от нее, новое понимание только вооружало бывшую пациентку, обеспечивало уверенность в будущем.
2. Методика В.Н. Мясищева предполагает дезактуализацию симптоматики невроза вследствие предварительной актуализации более глубоких личностных значимостей и связанных с ними проблем, это обычно сопряжено с дополнительными трудностями.
Я предпочтительно занимаюсь решением задач, актуальных для пациентов, использую готовую заинтересованность.
В результате решения одних более поверхностных задач, актуализируются другие, более глубокие.
Вначале пациент, занятый собственной симптоматикой, учится ее устранить, потом понять ее зависимость от эмоциональных факторов, находит провоцирующие психотравмы, оформляющие факторы.
После устранения симптоматики актуализируется спонтанно и внешний конфликт или цепь конфликтов от менее сложных и менее личностно значимых к более глубоким, более интимным.
Потом актуализируется и внутриличностный конфликт.
Я вначале устраняю симптом, потом способствую разрешению приводящих к болезни конфликтов.
|
|
|
3. Дезактуализацию симптома, вследствие актуализации конфликта, и приводящее к улучшению «отреагирование», обычно так впечатляющее и пациента и врача, я принимаю за, может быть, и важное событие, но не столько обнадеживающее, сколько опасное, так как оно усыпляет бдительность и пациента и врача.
Пациент верит, что выздоровел, врач не всегда решается его разуверить.
Впечатление пройдет. На радостях сам конфликт, увлекшись фактом его открытия, оставили в стороне (нечаянно путая осознание с разрешением). Эмоциональный подъем израсходовали впустую. Конфликт остался неразрешенным и привел к новой (или прежней) симптоматике.
Я рискую испортить пациенту радость улучшения, поддерживаю переживание конфликта, а энергию «отреагирования» пытаюсь направить на его разрешение.
4. Я не вменяю себе в обязанность вмешательство в производственную, семейную и прочую обстановку пациента для улучшения ее.
Моя задача помочь пациенту самостоятельно разрешить свои трудности.
По моему мнению, 3-4 этапы терапии складывались не в противовес методе В.Н. Мясищева, а в результате осмысления практики психотерапии (и его в том числе) в отличие от ее теории.
Мне кажется, что эта практика у тех, кто осуществляет патогенетическую[78] психотерапию82 по В.Н. Мясищеву, не противоречит моей и во многом сходна. Я иногда прибегаю к слову как к ведущему средству психотерапевта. Осуществляющие метод Мясищева, сознательно или неосознанно, в действительности, так же, как я, всегда воздействуют на пациента своей «походкой» и эмоциональным отношением, то есть через весь комплекс общения, а не только словом.
81 Патогенетический - связанный с патогенезом. Патогенез - механизм развития болезни (ср. Патогенный - сноска 107).
82 Патогенетическая терапия - лечение, направленное на разрушение механизма болезни и на излечение. В отличие от симптоматической терапии, устраняющей только симптомы (например, боль) без устранения их причины - самого заболевания.
Литература к разделу:
1. Анохин П.К. Опыт физиологического анализа генеза невротических состояний. - В кн.: Неврозы. Труды конференции, посвященной проблеме неврозов. Ленинград. 6-9 июня 1955 / Государственный н.-и. психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева/. Петрозаводск, 1956.
|
|
|
2. Бамдас Б.С. Астенические состояния,- М.: Медгиз, 1961.
3. Бассин Ф.В. Проблема бессознательного - М.: Медицина, 1969.
4. Беляев В.Н., Панфилов Ю.А., Покрасс М.Л. Роль психотерапии у больных с психосоматическими заболеваниями. В сб. Материалы юбилейной конференции врачей Куйбышевской железной Дороги, Куйбышев, 1974 г.
5. Беляев В.H., Панфилов Ю.А., Покрасс М.Л. «Психотерапия больных с фобическим синдромом при ишемической болезни сердца и неврозах». В сб. трудов Куйбышевского мединститута по атеросклерозу, Куйбышев, 1975 г.
6. Бехтерев В.М. Избранные произведения. - Л.: Медгиз, 1954, - 258 с.
7. Быков K.M. Некоторые материалы к учению о неврозах. В кн.: Неврозы. Труды конференции, посвященной проблеме неврозов. Ленинград. 6-9/VI 1955,- Петрозаводск, 1956.
8. Быков K.M. Кора головного мозга и внутренние органы. - Киров: Воен. мор. мед. акад.,1942.
9. Введенский Н.Е. Полное собрание сочинений. - Л.: Изд-во Ленингр. ун-та. 1954.
10. Зачепицкий Р.А. О теории и практике терапии поведения. - В кн.: Теоретико-методологические проблемы клинической психоневрологии.-Л., 1975.
11. Зачепицкий P.A. О патогенетической психотерапии при неврозах. - В Кн.: Психотерапия при нервных и психических заболеваниях.-Л.,1973.
12. Иванов-Смоленский А.Г. Очерки патофизиологии высшей нервной деятельности. Изд. 2-е, Медгиз, 1952.
13. Карвасарский Б.Д. 1оловные боли при неврозах и пограничных состояниях. - Л.: Медицина, 1969.
14. Ленин В.И. Полное собрание сочинений. 1961.
15. Либих С.С. Коллективная психотерапия неврозов. -Л.: Медицина, 1973.
16. Литвинов Е.Н. Вариант гипноза и релаксации с применением «дифференцировки». - В кн.: Вопросы психотерапии в общей медицине и психоневрологии. Харьков. 1968.
17. Малкин П.Ф. Клиника и терапия психических заболеваний с затяжным течением. Свердловск, 1956, ч.1; 1959, ч. 2.
18. Малкин П.Ф. Личность и психические заболевания. - В кн. Проблемы личности. М. 1970. т. 2.
19. Мурзенко В. Групповая психотерапия при неврозах. - В кн.: Групповая психотерапия при неврозах и психозах. Л. 1975.
20. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. - Л.: Изд-во Ленингр. унта, 1960.
|
|
|
21. Озерецковский Д.С. Навязчивые состояния. - М.: Медгиз, 1950.
22. Павлов И.П. Полное собрание сочинений, т. III, М., 1951. Павловские среды. Т.: I, II, III. Изд. Акад. наук СССР, 1949.
23. Петрова М.К. Собрание трудов. Л., 1953.
24. /Покрасс М.Л./. Pokrass М. Therapie durch Verhaken. In: Lauterbach W. «Psychotherapie in der Sowjetunion». München, Wien, Baltimore: Urban und Schwarzenberg, 1978.
25. Покрасс М.Л. Необходимое отличие нравственно ориентированного терапевтического подхода. - В кн.: Провинциальная ментальность России в прошлом и настоящем: Тезисы докладов I конференции по исторической психологии российского сознания (4-7/VII 1994 г., Самара). Самара: Изд-во СамГПИ, 1994. 198 с.
26. Попов Е.А. Некоторые патофизиологические основы характера психастеника. - В кн.: Неврозы. Труды конференции, посвященной проблеме неврозов. Ленинград. 6-9/VI 1955.- Петрозаводск, 1956.
27. Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии. М., 1946.
28. Рубинштейн С.Л. Бытие и сознание. М., 1957.
29. Рубинштейн С.Л. Принципы и пути развития психологии. М., 1959.
30. Сергиевский М.В. Дыхательный центр млекопитающих животных. М. 1950.
31. Сеченов И.М., Рефлексы головного мозга. Изд. Акад. мед. наук СССР. М., 1952.
32. Ухтомский А.А., Доминанта как рабочий принцип нервных центров. - «Русский физиологический журнал им. Сеченова», 1923, т. VI.
33. Энгельс Ф. - В кн.: Маркс К. и Энгельс Ф. Сочинения.
34. Яковлева Е.К. Патогенез и терапия невроза навязчивых состояний и психастении. - Л., 1958.
35. Яковлева Е.К. Психотерапия и профилактика неврозов навязчивых состояний и психастении. В кн. «Неврозы. Труды конференции, посвященной проблеме неврозов. Ленинград. 6-9 июня 1955», Государственный н.-и. психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева. Петрозаводск, 1956.
36. Ярошевский М.Г. Психология в XX столетии. М., 1971.
37. (KONECNY R., Bouchal М.) Конечный Р., Боухал М. «Психология в медицине». /Пер с чешек. - Прага: Авиценум, 1974.
38. Lauterbach W. «Psychotherapie in der Sowjetunion». München, Wien, Baltimore: Urban und Schwarzenberg, 1978.
ТЕРАПИЯ ПОВЕДЕНИЕМ
и ПСИХОГЕНЕЗ НЕВРОЗОВ
Метод анализа без анализа
ТЕРАПИЯ ПОВЕДЕНИЕМ
на примере психодиагностики
и лечения нейроциркуляторной дистонии
ВВЕДЕНИЕ
Больной человек, вынужденный сколь-нибудь долго обследоваться и лечиться без пользы, не только сам заболевает ощущением неизлечимости и страхом беспомощности медицины, он заражает недоверием к врачам и отчаяньем и тех, кто лечится с ним рядом и всех и в его окружении - в семье, на работе, в быту, среди друзей. Если вспомнить, что таких пациентов среди посещающих поликлиники и стационары не менее 30%, а, по мнению большинства авторов не менее 50%, то станет ясно, какой моральный ущерб это положение наносит больным, здоровым, здравоохранению - всем (2, 3, 8, 32, 33, 37).
|
|
|
Теперь все больше авторов утверждают, что эти «больные с пухлыми карточками» страдают в действительности психосоматическими заболеваниями (18,28), скрытой депрессией, неврозами и патологическими реакциями на болезнь (2,5,8,9,37), то есть нуждаются не в традиционном лечении органов и систем организма, а в коррекции эмоционального состояния.
По мнению А.Д. Зурабашвили «неосознанная депрессивная реакция», лежащая в основе этих заболеваний, оказывается теперь «наиболее типичной для человека» (11).
По данным 16 доклада ВОЗ по охране психического здоровья (1976) психические (прежде всего аффективные) расстройства - причина 1/3 всех случаев нетрудоспособности на производстве.
Стоимость моральных, человеческих, материальных затрат на бесполезное обследование и лечение этих пациентов так велика, что несвоевременное их распознавание должно рассматриваться теперь как неправомерная нагрузка на государственный бюджет и социально-экономическая проблема государственного значения.
Профилактика, ранняя диагностика и правильная терапия болезней «на нервной почве», в основе которых лежат личностно-психологические, эмоциональные причины, становятся проблемой номер 1 в современной медицине и здравоохранении страны.
Пациенты, которым интернисты ставят диагноз нейроциркуляторная дистония, являются типичными представителями только что охарактеризованной группы обреченных на «хождении по мукам» (5, 14).
ЗАДАЧИ
Я поставил перед собой следующие задачи.
1. Изучать структуру психогении и жизненный стиль, страдающих неврозами пациентов, направленных к нам с диагнозом нейроциркуляторная дистония (далее НЦД).
2. Изучить микросоциальные условия (отношения в родительской семье), в которых формировался жизненный стиль страдающих НЦД.
В. Разработать рекомендации по психопрофилактике, психодиагностике этой группы пациентов.
4. Изучить эффективность «Терапии поведением» у пациентов с НЦД.
Ниже приведены результаты работы со 100 пациентами психоневрологического диспансера г. Куйбышева, направленными в психотерапевтический кабинет в период с 1985 по 1987 гг. с диагнозом НЦД, у которых был выявлен невроз.
Прежде всем ставились самые разнообразные диагнозы: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, «нарушение мозгового кровообращения», остаточные явления нейроинфекции[79], гипоталамический, диэнцефальный синдромы[80], остеохондроз, климакс, астеническое состояние, вегетососудистая дистония и прочие.
|
|
|
