 |
Терминология и классификация. состояний с повышением температуры тела.. Патогенез лихорадки
|
|
|
|
Терминология и классификация
состояний с повышением температуры тела.
Патогенез лихорадки
Важными составляющими медицинской практики является семиотика и этимология. Часто при описании состояний с повышением температуры тела термины, обозначающие разные патологические процессы, используются как синонимы. Отмечается путаница при использовании терминов лихорадка, гипертермия, гипертермический синдром, нет критериев для разграничения понятий " бледная" и " розовая" лихорадка [4, 13, 30, 36, 42, 43, 46, 64].
Вместе с тем медицинская энциклопедическая литература и работы по фундаментальным медицинским направлениям, международная классификация болезней Х-го пересмотра не допускают такого вольного использования терминологии [25, 38, 129].
Общепринятой классификации состояний с повышением температуры тела (СПТТ) не существует, но принципиальные отличия в их патогенезе позволяют выделить как минимум три основных группы: гипертермии, лихорадки и " гипертермических" реакций.
Гипертермия (ГТ) (от греч. hyper – над, сверх + thermē – тепло) – по сути своей является травмой, возникающей под действием физического (теплового) фактора внешней среды [23, 129], что нашло отражение в МКБ Х (табл. 1). Данный термин часто ошибочно используется для обозначения любого повышения температуры тела.
Лихорадка − выработанная в процессе эволюции у высших теплокровных животных и человека, стадийная типовая терморегуляторная защитно-приспособительная реакция организма на действие пирогенного (повреждающего) фактора, характеризующаяся динамической перестройкой системы терморегуляции, проявляющаяся временным повышением температуры тела независимо от температуры внешней среды [2, 25, 39, 40, 41, 61, 62, 71, 129].
|
|
|
Лихорадка является сложным комплексом реакций, направленных на санацию организма. Способность отвечать полноценной лихорадочной реакцией появляется только у высших животных и человека (филогенетическое приобретение) и совершенствуется в процессе индивидуального развития каждого организма в отдельности (онтогенетическое приобретение). Полноценная лихорадочная реакция не развивается у детей первых месяцев жизни и лиц старческого возраста.
Таблица 1. Классификация состояний с повышением температуры тела в МКБ Х
| Класс | Блок | Код | Название |
| XVIII − Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках | R50-R69 − Общие симптомы и признаки | R50 | Лихорадка неясного происхождения |
| R50. 0 | Лихорадка с ознобом | ||
| R50. 1 | Устойчивая лихорадка | ||
| R50. 9 | Лихорадка неустойчивая | ||
| R56. 0 | Судороги при лихорадке | ||
| XIX − Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин | T66-T78 − Другие и неуточненные эффекты воздействия внешних причин | T67 | Эффекты воздействия высокой температуры и света |
| T67. 0 | Тепловой и солнечный удар | ||
| T67. 1 | Тепловой обморок | ||
| T67. 2 | Тепловая судорога | ||
| T67. 3 | Тепловое истощение, обезвоживание | ||
| T67. 4 | Тепловое истощение вследствие уменьшения содержания солей в организме | ||
| T67. 5 | Тепловое истощение неуточненное | ||
| T67. 6 | Тепловое утомление преходящее | ||
| T67. 7 | Тепловой отек | ||
| T67. 8 | Другие эффекты воздействия высокой температуры и света | ||
| T67. 9 | Эффект воздействия высокой температуры и света неуточненный |
С клинической точки зрения лихорадка – синдром, основным симптомом которого является повышение температуры тела − пирексия (от греч. pyr – огонь, жар). Неверно ставить равенство между симптомом (повышением температуры тела – пирексией) и симптомами, объеденными единым патогенезом (лихорадкой). Лихорадка как синдром, нашла свое отражение в МКБ Х (табл. 1).
|
|
|
" Гипертермические" реакции (ГР) – условное название для СПТТ, не являющихся результатом внешнего воздействия и не связанных с контролируемой активацией " центра терморегуляции". ГР сопровождают различные заболевания и состояния и за редким исключением требуют снижения температуры. Принято выделять эндогенные и экзогенные ГР. В числе первых – психогенные, нейрогенные и эндокринные, к экзогенным относят лекарственные и нелекарственные ГР. Важно, что при ГР и гипертермии НПВС не эффективны, что является дифференциальным диагностическим признаком лихорадки [25].
Термин гипертермический синдром (ГС) не является общепризнанным и отсутствует в энциклопедических изданиях, МКБ Х и большинстве руководств по неотложной педиатрии. Однако он часто встречается в картах вызовов педиатрических бригад СМП [53]. Нередко термином ГС обозначается «бледная» лихорадка [36, 66]. При этом нет указания на качественные отличия данного варианта лихорадки и нового состояния – гипертермического синдрома. Ретроспективный анализ в нашем исследовании показал, что, как правило, дифференциально-диагностическим критерием между синдромом лихорадки и ГС является лишь уровень повышения температуры тела (38, 5º С), что конечно, не верно [53].
Основываясь на немногочисленных источниках, поддерживающих выделение ГС [13, 45], мы определяем его как тяжелое (или крайне тяжелое) общее состояние с признаками инфекционного токсикоза (в том числе, различные степени изменения сознания), нарушения (централизации) кровообращения и повышением температуры тела.
Лихорадка – закономерное проявление любого инфекционного заболевания, аллергической реакции или некоторых травм и не является их осложнением. ГС – всегда нежелательный вариант течения инфекционного заболевания, его осложнение.
В большинстве случаев, лихорадка (без учета этиологического лечения) требует только правильного ухода за пациентом, ГС – интенсивной терапии. Без качественных клинических признаков (изменение со стороны ЦНС и ССС), такой количественный признак, как повышение температуры тела, не может определять два разных состояния (лихорадку и ГС) одновременно. В некоторых источниках состояние, аналогичное ГС, принято обозначать как нейротоксикоз (НТ, токсическая энцефалопатия) или острый инфекционный токсикоз [30]. Однако термин " нейротоксикоз" в бó льшей степени ориентирует врача на ведущий элемент патогенеза данного тяжелого состояния.
|
|
|
Безусловно, основным СПТТ у детей является лихорадка. Наиболее частой причиной лихорадки являются инфекционные пирогены (от греч. pý r — огонь, жар + gené s — рожденный, рождающий) [25, 39, 40, 41, 61, 71]. Пирогены по происхождению могут быть экзогенными (бактериальные, небактериальные) и эндогенными (лейкоцитарными), а по механизму действия – первичными и вторичными.
Первичные пирогены могут образовываться в организме или проникать извне, являясь стимулом к образованию вторичных пирогенов, синтез которых закодирован в геноме лейкоцитов. Способность к образованию пирогенов у лейкоцитов сохраняется также вне организма (in vitro).
Первичные пирогены опосредованно вызывают экспрессию генов, кодирующих синтез цитокинов в лейкоцитах. Следовательно, способность отвечать развитием лихорадки на повреждение генетически детерминирована через систему образования вторичных пирогенов. Лейкоцитарные (вторичные, истинные) пирогены относятся к классу цитокинов. В отсутствие патологического процесса лейкоциты не продуцируют, не содержат и не секретируют пирогены. Среди цитокинов лишь немногие имеют доказанное неспецифическое пирогенное действие. Это прежде всего интерлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-6, фактор некроза опухолей (ФНО), γ -интерферон (γ -ИФ) [61, 71, 93].
Цитокины термолабильны и не обладают видовой специфичностью, не вызывают толерантности при повторном введении.
ФНО представлен в двух формах – α и β. Лихорадку вызывает ФНО-α. Вклад в развитие лихорадки ИЛ-6 и γ -ИФ невысок. Основным вторичным пирогеном принято считать ИЛ-1, который вырабатывается в лейкоцитах под влиянием первичных пирогенов. Под влиянием ИЛ-1 и других цитокинов разворачивается целый комплекс реакций, который принято называть ответом острой фазы, или преиммунным ответом.
|
|
|
Цитокиновый каскад обеспечивает перестройку многих функциональных систем, биологическая значимость которой состоит в сдерживании процессов повреждения и создании неблагоприятных условий для размножения микроорганизмов. Появление сонливости при развитии лихорадки также связывают с действием цитокинов на зоны мозга, ответственные за течение медленного сна. Повышение продукции синовиальной жидкости, боли в мышцах и костях также приписывают действию ИЛ-1.
Изолированное использование ИЛ-1 способно вызвать лихорадку, однако, по поводу его способности проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) до сих пор нет единого мнения. Ряд источников сообщает, что при развитии ответа острой фазы (воспаления) ИЛ-1 приобретает способность проникать в ЦНС. Другие источники сообщают, что ИЛ-1 не проникает через ГЭБ, а стимулирует выработку метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов) на уровне мозговых артериол и капилляров.
Простагландины, в первую очередь Е1, ингибируют фермент фосфодиэстеразу (ФДЭ), разрушающую циклический 3’, 5’-аденозинмонофосфат (цАМФ), который накапливается в нейронах гипоталамуса, изменяет содержание внутриклеточного кальция, повышает чувствительность нейронов гипоталамуса к холоду. В результате смещается порог температурной чувствительности, и нормальная температура воспринимается как пониженная [3].
Повышение температуры тела при лихорадке, в первую очередь, достигается за счет ограничения теплоотдачи (физическая терморегуляция), а интенсивность основного обмена увеличивается не более чем на 20 – 30 % от исходного уровня.
Общепринятой " рабочей" классификации лихорадки не существует. Чаще всего определяющими критериями выступают: этиология, уровень и стадийность повышения температуры тела, особенности температурной кривой, продолжительность лихорадки и другие.
Остановимся на двух классификационных признаках: уровне повышения температуры тела и стадиях лихорадки, так как первые могут определять начало антипиретической терапии, а вторые характер оказываемой помощи.
По уровню повышения температуры тела принято выделять лихорадку (аксилярная контактная термометрия):
· субфебрильную (слабую) от 37, 3º С до 37, 9º С;
· фебрильную (умеренную) от 38º С до 38, 9º С;
· пиретическую (высокую) от 39º С до 39, 9º С;
· гиперпиретическую (чрезмерную) более 40º С.
|
|
|
Лихорадочная реакция в своем развитии проходит ряд стадий [3, 25]:
· стадию повышения температуры тела (первая стадия, stadium incrementi), характеризующуюся разогреванием организма. Усиление тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы приводит к сужению периферических сосудов и " централизации" кровотока. Клинически данная стадия характеризуется бледностью кожных покровов, феноменом " гусиной кожи", " мраморным" рисунком и похолоданием кожи (особенно акральных отделов), дрожью, ощущением холода, ознобом, специфической позой (поза " эмбриона", " сворачивание в клубок" ). Таким образом, внутренний теплоперенос путем конвекции ограничивается, что приводит к разогреванию «ядра» организма. Продолжительность данной стадии, как правило, не превышает 30-45 минут;
· стадию стояния температуры тела на повышенном уровне (вторая стадия, stadium fastigii), для которой характерна сбалансированность процессов теплопродукции и теплоотдачи на новом, более высоком, уровне. Периферические сосуды расширяются, что приводит к усилению внутреннего теплопереноса путем конвекции, усиливается теплоотдача испарением. Для данной стадии характерны гиперемия кожи, ощущение пациентом тепла (жара). Двигательная активность тормозится, характерна сонливость, что ошибочно относят к проявлениям интоксикации;
· стадию снижения температуры тела (третья стадия, stadium decrementi), характеризующуюся преобладанием процессов теплоотдачи. Интенсивность реакций обмена снижается до основного уровня. Периферическое сосудистое сопротивление снижается, кровоток в поверхностных тканях интенсифицируется. Усиливается перспирация, диурез, теплоотдача испарением.
Возможны два варианта снижения температуры тела: медленное (литическое) и быстрое (критическое). Второй вариант, часто имеет искусственное происхождение и связан с введением метамизола натрия (Анальгина). Клинически характерна картина коллапса: вялость, слабость, заторможенность, сонливость, снижение артериального давления, тахикардия, положительный симптом " белого" пятна, быстрое и значительное снижение высокой температуры тела (до субнормальных величин). Однако быстрое и значительное снижение температуры тела, сопровождающееся сонливостью, воспринимается медиками, как положительная реакция на введение Анальгина. В данной ситуации коллапс остается незамеченным!
Признаки, определяющие отличие первой и второй стадии, часто используются для выделения клинических вариантов лихорадки – " бледной" и " розовой". Подобное деление – особенность отечественной педиатрической школы [31, 36, 42, 45, 56, 57, 64, 69]. Возможно, что оно продиктовано наблюдениями, о которых может рассказать каждый педиатр. Нам нередко приходится наблюдать детей, у которых значимое повышение температуры тела сочетается с клиническими признаками первой стадии лихорадки в течение длительного времени (нескольких часов).
В отличие от детей с повышением температуры тела и клиническими признаками второй стадии, дети с " бледной" лихорадкой чувствуют себя хуже. Признаки ограничения теплоотдачи в сочетании со значимым повышением температуры тела, сохраняющиеся в течение длительного времени (более часа), не имеют физиологической целесообразности и могут быть предикторами фебрильных судорог у детей раннего возраста. В беседе с родителями часто удается выяснить, что у этих детей значимое повышение температуры тела всегда сочетается с клиническими признаками первой стадии лихорадки, то есть такой вариант лихорадки для них типичен.
С практической точки зрения противоречия между терминами: стадии лихорадки и варианты лихорадки – нет. Если у ребенка имеется значимое повышение температуры тела, сопровождающееся признаками периферического вазоспазма (" централизации" кровотока), можно говорить о неблагоприятном течении синдрома лихорадки. В такой ситуации температура тела продолжает повышаться из-за ограничения теплоотдачи, аксилярно–дигитальный градиент высок, и патогенетически обоснованным является применение не только антипиретиков, но и " вазоактивных" препаратов, а так же сдержанное отношение к применению физических методов охлаждения.
Авторы поддерживают целесообразность выделение клинических вариантов лихорадки и считают, что оно позволяет осуществлять дифференцированный терапевтический подход. Разработав балльную систему оценки клинических симптомов лихорадки, в своем исследовании мы разделили всех пациентов на две основных группы – " розовой" и " бледной" лихорадки (табл. 2).
Таблица 2. Система балльной оценки клинического варианта лихорадки
| Клинический признак | Наличие клинических признаков | Количество баллов |
| Мышечная дрожь | Нет | |
| Есть | ||
| Ощущение холода у ребенка | Нет | |
| Есть | ||
| Симптом " гусиной кожи" | Нет | |
| Есть | ||
| Температура кистей и стоп* | Кисти и стопы теплые | |
| Стопы холодные | ||
| Кисти холодные | ||
| Бледная окраска кожных покровов | Нет | |
| Есть | ||
| " Мраморный" рисунок кожи | Нет | |
| Есть | ||
| Преобладание тонуса мышц сгибателей** | Нет | |
| Есть | ||
| Тахикардия*** | Нет | |
| Есть |
Примечание: * определяется на ощупь; ** формирование терморегуляторной позы (позы " эмбриона" ); *** превышение возрастной нормы частоты сердечных сокращений не менее, чем на треть.
При сочетании повышения температуры тела и клинических признаков (табл. 2) с общим количеством баллов, равным 6 (и более), принимается решение о назначении комбинированной антипиретической терапии.
С практической точки зрения не важно, чем являются два отличных друг от друга состояния с лихорадочным повышением температуры тела − стадиями или клиническими вариантами. Главное, что целесообразность дифференцированного терапевтического подхода к ним доказана и обоснована [49], в той же мере, что и способ их количественного разделения (табл. 2).
Каково же значение лихорадки для живых существ и человека? Первые млекопитающие животные на нашей планете появились предположительно в конце триасового периода около 250-199 млн. лет назад [129]. Именно такой период времени на нашей планете " оттачивается" одно из важных свойств млекопитающих – гомойотермия, являющаяся выгодным, с точки зрения эволюции, приобретением организма, так как обеспечивает ему бó льшую степень независимости от факторов внешней среды, позволяя сохранять активность в холодное время. Но гомойотермия – это не только способность живых существ поддерживать температуру тела на определенном постоянном уровне, но и временно увеличивать ее под влиянием патогенных факторов. Комплекс проявлений (в том числе повышение температуры тела) гомойотермного организма на повреждение получил название лихорадки. Простота и гениальность природы заключается в том, что при лихорадке создаются некомфортные (нетипичные) условия для " захватчика", определяющие его сдерживание и уничтожение.
Несколько позже в эволюционный процесс по " развитию гомойотермии" включились прародители современного человека. Согласно научным данным, древнейшие представители вида Homo sapiens появились в результате эволюции 400-250 тыс. лет назад. В эволюционном контексте термин «человек» относится не только к ныне живущим людям, но и к представителям вымерших видов рода Homo. Кроме того, исследования антропогенеза распространяются на других гоминин, например, австралопитеков. Род Homo отделился от австралопитеков или подобных им гоминид около 2 млн. лет назад в Африке [129].
Развиваясь только в условиях патологии, в первую очередь, при инфекционных заболеваниях, лихорадка помогала выживать человечеству на протяжении сотен тысяч лет.
По словам И. И. Мечникова: «Воспаление, лейкоцитоз и повышение температуры составляют рука об руку идущие три момента, противодействующие бактериям в случае их нашествия на организм».
Изучение жизнедеятельности микроорганизмов позволило выявить их температурный оптимум, при котором они активно размножаются и колонизируют питательные субстраты. Для большинства микроорганизмов, способных вызывать заболевания у человека, этот температурный оптимум находится в пределах 35-37 º С. Нет практически ни одного патогенного для человека микроорганизма, который способен активно размножаться и расти на питательных средах при температуре, превышающей 39-40º С.
При повышении температуры тела усиливается образование интерферонов (ИФ) и антител. Максимальная противовирусная активность ИФ проявляется при пирексии в 38-39, 5º С. Аналогичный эффект отмечен и при назначении противомикробных препаратов [55, 61, 62, 71].
По-видимому, повышение температуры тела при лихорадке является не только важным фактором санации организма, но и необходимым условием формирования иммунного ответа. Недавно появились сведения о том, что фармакологическое подавление лихорадки в поствакцинальном периоде достоверно снижает уровень специфических антител, как при первом, так и при повторном введении вакцин [110].
Известны результаты многочисленных экспериментов на животных: фармакологическое подавление лихорадки негативно отражается на способности организма сопротивляться инфекции. Даже пойкилотермные животные после инфицирования патогенными микроорганизмами " имитируют" лихорадку, перемещаясь в более теплую среду: рыбы плывут в более теплую воду, ящерицы выползают на раскаленные Солнцем камни. Лишенные в эксперименте такой возможности живые существа достоверно чаще гибнут, чем те, которым удается " нагреть" свой организм [41].
В клинических исследованиях показана достоверно большая продолжительность инфекционного заболевания у детей при систематическом назначении антипиретиков [61].
Однако не у всех детей лихорадка протекает " гладко". Любой педиатр знает о возможности развития судорог при повышении температуры тела. Данное состояние обозначено в МКБ Х как судороги при лихорадке (табл. 1).
Традиционно любые пароксизмы при повышении температуры тела принято называть фебрильными, однако это не совсем правильно. Только при возникновении пароксизма у детей до 5 лет, ранее не имевших в анамнезе афебрильных судорог, а так же при отсутствии интракраниальных инфекций (иных поражений ЦНС) и метаболических нарушений, принято говорить о фебрильных судорогах (ФС). До настоящего времени их причина не ясна. Возможно, что комплекс реакций организма на повреждение, который принято называть лихорадкой, потенцирует реализацию генетической предрасположенности в судорожный пароксизм. Возможно, что ФС – это гетерогенная группа состояний, объединенная пусковым фактором – лихорадкой. В настоящее время картированы " гены фебрильных судорог" в 8 и 19 хромосомах, достаточно убедительно показана наследственная предрасположенность. Широко обсуждается вопрос наличия причинно-следственных связей между ФС и склерозом гиппокампа. Курение матери, приём некоторых лекарственных средств, а так же ряд соматических заболеваний во время беременности достоверно повышают риск развития судорог у детей [74].
Более половины случаев дебюта судорог приходится на возраст 18-24 месяца. Однако возможность развития данного состояния сохраняется у детей до 5 лет. ФС возникают, как правило, в первой стадии лихорадки при температуре тела 38-40°С. Доказано, что уровень пирексии не влияет на тяжесть пароксизма. Принято выделять простые и сложные ФС. В большинстве случаев (80-90%) регистрируются простые ФС. Их основные отличия от сложных ФС представлены в таблице 3 [13, 16, 55, 74].
Таблица 3. Дифференциально-диагностические признаки простых и сложных фебрильных судорог (ФС)
| Признаки | Простые судороги | Сложные судороги |
| Продолжительность | До 15 минут | Более 15 минут |
| Характер судорог | Генерализованные | Парциальные |
| Остаточные явления | Отсутствуют | Возможна очаговая симптоматика |
| Рецидивы в течении заболевания | Редко | Часто |
Простые ФС, как правило, возникают у детей, не имевших неврологических заболеваний в анамнезе. Сложные пароксизмы, напротив, чаще регистрируются у детей имеющих неврологические нарушения.
Особенности простых ФС таковы, что врач СМП, часто не может их фиксировать, получая описание от родителей. Как правило, они продолжаются менее 5 минут и на момент осмотра дети уже в сознании. Иная ситуация возникает если у ребёнка развиваются сложный пароксизм или фебрильный эпилептический статус. Последний характеризуется возникновением на фоне лихорадки, повторяющихся генерализованных тонико-клонических приступов продолжительностью более 30 минут [74].
Важно помнить и информировать родителей, что ФС в подавляющем большинстве случаев не представляют угрозы для здоровья и, главное, жизни ребёнка. Длительное наблюдение за детьми, перенёсшими ФС, не показало отклонений в их физическом или интеллектуальном развитии [24, 74].
|
|
|
