Методы и способы снижения температуры тела

МЕТОДЫ И СПОСОБЫ СНИЖЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

ФАРМАКОЛОГИЯ ЛИХОРАДКИ

 

Существуют два основных метода снижения температуры тела у детей с лихорадкой: метод физического охлаждения и фармакологический (медикаментозный) метод. Оба метода направлены на различные звенья теплоотдачи, без непосредственного влияния на процессы теплопродукции.

Способы, относящиеся к физическому методу снижения температуры, действуют преимущественно на процессы наружного теплопереноса: радиацию, конвекцию, испарение и контактную передачу тепла.

Традиционно одним из основных способов является обтирание. Именно с его применением связаны основные ошибки.

Как показало наше исследование, родители или лица, осуществляющие уход за ребенком, часто по рекомендации медицинских работников используют для обтирания холодную/прохладную воду, а также уксус- и спиртсодержащие жидкости [49, 53]. Подобный подход недопустим с точки зрения физиологии терморегуляции. Рецепторы, воспринимающие холод, почти исключительно располагаются в коже, резкое охлаждение которой приводит к возбуждению рецепторов, формированию афферентации и реакций в " терморегуляторном" центре, направленных на защиту от охлаждения (снижение кожного кровотока).

Следовательно, использование ЛЮБЫХ способов физического охлаждения, резко и/или существенно снижающих температуру кожи, не только не эффективно, но и вредно, особенно если у ребенка регистрируется " бледная" лихорадка. Авторам не раз приходилось выслушивать контраргументы для утверждения приведенного выше: " Температура тела снижается после использования холодного обтирания или использования спиртсодержащих растворов". И она действительно снижается, но только не температура тела, а кожная температура, температура " оболочки"! Во время таких процедур ребенок плачет или жалуется на ощущение ХОЛОДА! Именно как замерзание " воспринимает" данное воздействие гипоталамус.

Снижение кровотока, последующее охлаждение кожи, помноженные на неверно проведенную термометрию (недостаточная длительность), создают ощущение эффективности данной процедуры. Понять, каков на самом деле эффект от нее, можно, если измерять, например, ректальную температуру. Ошибочно считать, что обтирание должно имитировать контактную потерю тепла. Правильно проведенное обтирание схоже по своему действию с испарением пота. Разве пот выделяется на кожу холодным или содержит спирт?

В ряде зарубежных публикаций приводятся данные по сравнительной эффективности различных способов физического охлаждения, которые показывают, что обтирание в лучшем случае не эффективно [99].

Авторы придерживаются несколько иной точки зрения. Применение обтирания возможно при учете следующих факторов:

· температуры в помещении, где находится ребёнок (около 25º С);

· температуры жидкости, используемой для обтирания (не менее 37-38º С);

· варианта или стадии лихорадки (только для " розовой" лихорадки).

· После обтирания ребёнка не нужно обмахивать. Правильно проведенная процедура обтирания не должна вызывать у ребёнка негативной реакции (ощущения холода, беспокойства)!

Из всех приведенных выше " ошибочных" способов обтирания, наиболее вредным и подлежащим категорическому " истреблению" является использование уксус содержащих растворов. Применение уксуса вовсе не повышает коэффициент испарения раствора, как принято считать, да и этот эффект не нужен. История применения данного способа " уходит корнями" в глубь веков, когда считалось, что сам уксус и испарение его растворов обладают антисептическим действием. Такое растирание вызывает раздражение кожи, иногда выраженное, а ошибочное использование концентрированных растворов, особенно у детей раннего возраста или у детей с повышенной кожной чувствительностью, особенно в сочетании с последующим укутыванием, приводит к результатам, схожим с химическим ожогом 1 степени.  

Усиление конвекции мявляется наиболее физиологически обоснованным способом снижения температуры тела у ребёнка с лихорадкой. Недостаток способа – организационно-технические сложности. Электровентиляторы есть далеко не во всех семьях и стационарах. Но если они имеются, то при их использовании необходимо учитывать ряд факторов:

· температуру в помещении, где находится ребёнок (около 25º С);

· скорость вращения винта и расстояние (по ощущениям ребенка);

· вариант или стадию лихорадки (только для " розовой" лихорадки);

· влажность кожи (кожа должна быть сухой! );

· длительность процедуры.

Правильно проведенная процедура, так же как и обтирание, не должна вызывать у ребёнка неприятные ощущения! Длительность определяется индивидуально и может составлять 5-10 минут.

После испарения воды с кожи (при обтирании) или прекращения обдувания температуру тела измеряют и при достижении оптимального уровня продолжают мониторинг (каждые 1-3 часа).

При осуществлении ухода за лихорадящим пациентом важно корректное управление процессом радиации. Два основных элемента: укрывание и ограничение теплоотдачи, и раскрывание и усиление теплоотдачи, будут зависеть от стадии или клинического варианта лихорадки.

В первой стадии (повышение температуры) или при " бледной" лихорадке ребёнок ощущает холод (эквивалент у детей младшего возраста – беспокойство), что является результатом уменьшения кожного кровотока, с последующим охлаждением кожи под влиянием температуры окружающего воздуха. В данной ситуации физиологически обоснованным является согревание: на ребёнка надевают тёплую одежду, укрывают одеялом, дают теплое питье. Цвет и влажность кожи, а так же ощущения ребёнка рекомендуется оценивать каждые 10-20 минут. Как правило, через указанный интервал времени кожа становится розовой, влажной, теплой, исчезает феномен " мраморности".

Во второй стадии и/или при " розовой" лихорадке от эффективной площади теплоотдачи (оголенной кожи) будет зависеть температура тела ребёнка. Следовательно, рекомендуется использовать минимум одежды, а во время сна (по необходимости) использовать для укрывания только тонкую однослойную простыню.    

Пожалуй, единственным из широко применяемых способов физического охлаждения, способным действовать на процессы внутреннего теплопереноса, является " охлаждение на протяжении". Прикладывание пузыря со льдом в проекции крупных сосудов способствует снижению температуры протекающей в них крови. Модификацией способа является введение холодной жидкости ректально в клизме. Способ может быть достаточно эффективным для снижения температуры тела, но субъективно плохо воспринимается ребёнком. Мы сомневаемся в его полезности для детей с лихорадкой и рекомендуем использовать исключительно при ГТ.

Модификацию способа с ректальным введением жидкости не рекомендуется использовать вовсе, если речь идет о гипоосмотической жидкости (вода " из крана" ) или применять его как способ резерва, при недоступности/неэффективности других способов (необходимо использовать физиологический раствор).

Самым эффективным способом физического охлаждения при повышении температуры тела у ребенка, вне зависимости от причины, ее вызвавшей, является общее охлаждение в ванной с постепенным понижением температуры воды. Он связан с контактной потерей тепла, что дает возможность за короткий период времени существенно снизить температуру тела. Как правило, процедура начинается при температуре воды в 37-37, 5º С, а заканчивается при температуре 33-34º С. Модификацией способа является обёртывания влажной простыней. Особенно " варварской" данная методика становится, если в качестве жидкости предлагается уксус [65]. Мы не рекомендуем использовать данный способ ни в одном из вариантов – ни с холодной водой, ни, тем более с уксусом!

Фармакологический или медикаментозный метод снижения температуры тела у детей с лихорадкой заключается в назначении жаропонижающих препаратов и вспомогательных лекарственных средств.

Почти все " классические" антипиретики относятся к группе нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Исключение составляет только парацетамол. Считается, что данные препараты, как и способы физического охлаждения, не действуют на процессы теплопродукции, а способствуют усилению теплоотдачи. Механизм действия НПВС стал известен в 1971 году благодаря работам Дж. Вейна. В его основе лежит ингибирование фермента циклооксигеназы, и подавление синтеза простагландинов. Жаропонижающее действие НПВС связано с их влиянием на изофермент ЦОГ (ЦОГ-2), который синтезируется в условиях патологии (воспаления). Этим объясняется отсутствие жаропонижающего действия НПВС при нелихорадочном повышении температуры тела (например, при гипертермии, патологии эндокринной системы) [18, 75].

В нашей стране в качестве антипиретиков у детей в основном используются следующие препараты: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, метамизол натрия, нимесулид, парацетамол.

По способности ингибировать различные изоферменты ЦОГ (1 и 2) препараты разделяются на селективные и неселективные НПВС, спор о плюсах и минусах которых не утихает до настоящего времени. За редким исключением (нимесулид) антипиретики, рекомендованные детям, являются неселективными НПВС. Эксперты ВОЗ и многие отечественные рекомендации предлагают использовать в качестве препаратов выбора парацетамол и ибупрофен [1, 4, 5, 6, 10, 11, 15]. Большинство публикаций по антипиретической терапии посвящено спору о преимуществах и недостатках именно этих двух препаратов.

Аргументы в пользу парацетамола в противовес ибупрофену и наоборот носят преимущественно соревновательный конкурентный коммерческий характер, и оба препарата имеют достаточно высокий уровень безопасности и приемлемый уровень эффективности [77, 89, 107, 108, 109, 112].

Парацетамол – производное парааминофенола, активный метаболит фенацетина. Основным отличием парацетамола от препаратов группы НПВС является практически полное отсутствие у него противовоспалительной активности. Данное обстоятельство объясняется его низким сродством к ЦОГ в условиях высокой концентрации перекисей, наблюдаемой в очаге воспаления. Жаропонижающее и обезболивающее действие парацетамола объясняется ингибированием ЦОГ в головном мозге, где перекисей мало [18]. Парацетамол, в отличие от НПВС, не нарушает активацию нейтрофилов [18, 75]. Он не влияет на дыхательную систему, не нарушает водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, не вызывает раздражение слизистой оболочки ЖКТ, не влияет на свертываемость крови.

При приёме внутрь препарат быстро и почти полностью всасывается, максимальная концентрация в сыворотке крови достигается через 30-60 минут, Т½ составляет 1-4 часа [128, 129, 131]. У парацетамола, так же как у других препаратов, существует прямая зависимость выраженности и продолжительности жаропонижающего действия от величины применяемой дозы.

Парацетамол рекомендуется ВОЗ как жаропонижающее средство выбора у детей, и может применяться, начиная с 1-го месяца жизни [5, 128, 129, 131]. Парацетамол хорошо переносится и в рекомендованных дозах редко вызывает побочное действие, однако возможны тошнота, рвота, боль в эпигастрии, аллергические реакции (кожная сыпь, зуд, крапивница, отек Квинке); редко – анемия, тромбоцитопения, лейкопения [128, 129, 131]. Имеется значительный интервал между терапевтической и токсической дозой – более 10 раз. Между величиной данного интервала и возрастом ребенка имеется обратная зависимость, что связано с особенностями метаболизма парацетамола. У детей в возрасте до 9-12 лет преобладает сульфатирование парацетамола, а в более старшем возрасте – глюкуронирование. Сульфат парацетамола значительно менее токсичен, чем конъюгированный глюкуронид [5]. Токсическое действие препарата проявляется при приеме его в дозе около 150 мг/кг для взрослых и около 200 мг/кг для детей младше 9-12 лет [17, 76]. Однако в некоторых случаях применение парацетамола в терапевтической дозе (или несколько большей) сопровождается повышением содержания в крови аминотрансфераз [118, 123]. Парацетамол единственный антипиретик, имеющий специфический антидот (ацетилцистеин), который может быть использован при передозировке [17].

В последнее время все чаще публикуются результаты клинических исследований, выявивших повышенный риск формирования атопических заболеваний, в том числе бронхиальной астмы у детей раннего возраста, принимавших парацетамол. Нельзя исключить, что и препараты группы НПВС действуют аналогично. Вероятно, что подобные осложнения возникают в результате избирательного ингибирования обмена арахидоновой кислоты, с его переключением на липоксигеназный путь (образование большого количества лейкотриенов) [18, 78, 95, 98, 106, 113].

Ибупрофен – производное пропионовой кислоты, обратимый неселективный ингибитор ЦОГ. По силе своего противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего действия сходен с аспирином, однако лучше переносится пациентами, чем аспирин. Учитывая, что ибупрофен, как и ацетилсалициловая кислота, оказывает периферическое и центральное действие на ЦОГ, то спектр побочных реакций у данных препаратов схожий. Профиль безопасности ибупрофена выше, чем у ацетилсалициловой кислоты, но несколько ниже, чем у парацетамола [18]. Поэтому ВОЗ рекомендует для детей ибупрофен в качестве антипиретика второго ряда [5].

Ибупрофен быстро всасывается при приеме внутрь, максимальная концентрация в сыворотке крови достигается через 45 минут, Т½ составляет 1-4 часа. Назначается только энтерально. До недавнего времени возможен был только прием через рот, но в настоящее время появились лекарственные формы для ректального введения. На момент выхода данной монографии доступны были лишь суппозитории с содержанием ибупрофена 60 мг в каждом, что не совсем удобно для детской практики. Возможно применение с возраста от 3 месяцев [128, 129, 131].

Ибупрофен может стать альтернативой в тех случаях, когда другие НПВС вызывают побочное действие со стороны ЖКТ. Интервал между терапевтической и токсической дозой у ибупрофена самый широкий. Так, если токсические эффекты ацетилсалициловой кислоты проявляются при ее концентрации в плазме крови равной 0, 5 мкг/мл, парацетамола от 50 мкг/мл, то у ибупрофена от 300 мкг/мл. Важно так же, что при передозировке ибупрофена не развиваются необратимые изменения внутренних органов (в том числе и печени) [17, 18].

В настоящее время в нашей стране зарегистрирован как минимум один препарат, содержащий парацетамол и ибупрофен (Ибуклин) [131]. В нескольких исследованиях показана достоверно большая эффективность такого сочетания антипиретиков, в сравнении с монотерапией каждым препаратом в отдельности [84, 107, 116]. Отмечено так же, что комбинированное применение ибупрофена и парацетамола экономически более выгодно, чем монотерапия каждым препаратом в отдельности [90].

Комбинированное назначение ибупрофена и парацетамола не должно быть рутинной практикой, использование основных антипиретиков возможно не одномоментно, а последовательно, в случае необходимости (неэффективности монотерапии) [86, 119].  

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) – сложный эфир салициловой и уксусной кислоты. История применения данного препарата самая длительная среди всех НПВС. Его действующим началом является салициловая кислота, оказывающая выраженное противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие. В отличие от остальных НПВС, ацетилсалициловая кислота ингибирует ЦОГ необратимо. При этом нарушается образование как ЦОГ-2, так и ЦОГ-1, что определяет многие побочные эффекты.

Ацетилсалициловая кислота быстро снижает температуру тела при лихорадке, но одновременно повышает потребление кислорода и усиливает обмен веществ. Данный эффект связан с тем, что салицилаты разобщают окисление и фосфорилирование и могут подавлять различные АТФ-зависимые реакции. В токсических дозах салицилаты подавляют аэробный метаболизм. Повышение потребности в кислороде и увеличение концентрации СО2 стимулируют дыхание. Данный эффект усиливается непосредственным стимулирующим влиянием салицилатов на дыхательный центр продолговатого мозга. В результате развивается гипервентиляция с увеличением глубины дыхания и особенно частоты дыхательных движений.

В терапевтических дозах салицилаты вызывают кислотно-щелочные и электролитные нарушения. В начале их действия развивается дыхательный алкалоз, вызывающий усиление выведения почками бикарбоната, ионов натрия, калия и воды. При лихорадке вода теряется так же из-за усиления потоотделения и тахипноэ. В итоге при использовании салицилатов у детей возможно развитие обезвоживания. Учитывая, что потери воды опережают потери натрия, развивается гипернатриемия. Последнее обстоятельство может определить парадоксальное повышение температуры тела при передозировке салицилатов.

Ацетилсалициловая кислота удлиняет время кровотечения, что связано с необратимым ацетилированием ЦОГ тромбоцитов и нарушением синтеза тромбаксана А2. Она также способна ингибировать синтез протромбина в печени, в результате чего увеличивается протромбиновое время [18]. Данные изменения сохраняются до образования новых тромбоцитов (около 7 дней) и могут стать причиной носовых кровотечении и развития петехиальных кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки у детей [3, 5]. Однако в педиатрической практике основной, сдерживающей применение ацетилсалициловой кислоты причиной является возможность развития синдрома Рея [1, 3, 5, 9].  

При приёме внутрь ацетилсалициловая кислота быстро всасывается: Cmax достигается через 30 минут, Т½ составляет 2-3 часа (для салицилата). Средние рекомендуемые для детей дозы составляют 50-75 мг/кг/сут, разделенные на 4-6 приемов [131].

В настоящее время ацетилсалициловая кислота противопоказана при острых респираторных вирусных заболеваниях и ветряной оспе у пациентов моложе 15 лет (решение президиума Фармакологического государственного комитета РФ от 25. 03. 1999 года).

Некоторые производители препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту, в противопоказаниях указывают: " детский возраст до 15 лет в качестве жаропонижающего средства", т. е. без учёта заболевания, ставшего причиной лихорадки [128, 131].

Нимесулид относится к сульфонанилидам, селективным ингибиторам ЦОГ-2. Обратимо блокирует образование простагландинов как в очаге воспаления, так и в восходящих путях спинного мозга. Как и другие НПВС, изменяет свертываемость крови. Есть данные, свидетельствующие о наличии у нимесулида антигистаминной активности. Ингибирует образование ФНО-α, металлопротеаз и миелопероксидазы.

Целесообразность использования нимесулида для детей до сих пор активно обсуждается медицинским сообществом [14, 33, 46, 59, 61, 91, 95, 120]. Нимесулид был выпущен на фармацевтический рынок только в 1985 году и его изучение продолжается. Он не был разрешен к применению детям во многих странах Европы, а в США, вообще не был зарегистрирован FDA. Ситуация с разрешением на использование нимесулида для детей в нашей стране неоднозначная. На сайте ФГУ " Научный Центр Экспертизы средств медицинского применения" [128] в материалах, посвящённых суспензии нимесулида присутствует противопоказание – " детский возраст до 12 лет". В одном из фармацевтических справочников [129] приводится ограничение по возрасту – 7 лет, в другом – 2 года [131]. Мы считаем, что при назначении нимесулида следует руководствоваться регламентацией первого источника [128] и применять препарат только у детей старше 12 лет.

При приёме внутрь нимесулид хорошо всасывается. Назначается из расчета 3-5 мг/кг в сутки, разделенные на 2-3 приема. Cmax плазме крови достигается через 1, 5-2, 5 часа, Т½ около 1, 5-4, 5 часов [128, 131]. Из побочных явлений наиболее серьезным является токсический фульминантный гепатит.

Метамизол натрия (анальгин) – производное пиразолона, неселективный обратимый ингибитор ЦОГ, преимущественно периферического действия. МН, как и ацетилсалициловая кислота, имеют давнюю историю использования. На фармацевтическом рынке он представлен с 1921 года, и широко использовался, как безрецептурный препарат. Начиная с 60-х годов 20-го столетия, появляются сведения о серьёзных осложнениях приёма МН. В 1986 году были опубликованы результаты международного исследования, показавшего, что частота развития агранулоцитоза при приёме МН составляет 1: 20 000. Важной особенностью развития агранулоцитоза при использовании МН является то, что возможность его развития не удается предусмотреть и предупредить, он может проявиться уже через несколько часов после приема препарата [67].

По данным шведского агентства по лекарственным средствам, частота агранулоцитоза, ассоциированного с МН, составляет 1: 1 439 [5].

В большинстве стран, запретивших или существенно ограничивших применение препарата, учитывалось в первую очередь его миелотоксическое действие. Однако исследования, проведенные в Германии, показали, что частота развития такого осложнения, как сосудистый шок, встречается при использовании МН примерно в 10 раз чаще, чем агранулоцитоз [5, 67]. Смертность при развитии данного осложнения составляет 30-50%. Быстрота, выраженность и " необратимость" шока при использовании препарата объясняется его разрушающим действием на клетки эндотелия сосудов. По-видимому, тот же механизм лежит в основе выраженного и быстрого снижения температуры тела у детей, являющегося частью клинической картины коллапса. Как и другие производные пиразолона, МН может вызвать тяжёлые кожные осложнения – синдрома Лайелла (токсический эпидермальный некролиз) и Стивенса – Джонса (злокачественная экссудативная эритема).

В последние годы число стран, в которых запрещается или существенно ограничивается использование МН, постоянно расширяется. Единственным регионом мира, где препарат продолжает широко использоваться, является Восточная Европа, включая страны бывшего Советского Союза. По данным Ветрова В. П. (2003), около 20 % участковых педиатров рекомендуют МН в качестве антипиретика [5].

Применение МН запрещено в Канаде, Великобритании, США, Дании, Ирландии, Швеции, Норвегии, Саудовской Аравии, ОАЭ, Мексике, Малайзии, Пакистане, Нидерландах, Чехии, Словакии, Шри-Ланке, Бахрейне, Венесуэле, Непале, Йемене и ряде других стран. В таких странах как Израиль, Германия, Италия, Бельгия, Австралия, Испания, Филиппины, Кувейт, Судан, Бангладеш, Египет, Греция, Таиланд, Армения, Колумбия, Марокко, Литва и ряде других, применение его существенно ограничено [5, 67]. К сожалению, в нашей стране МН de facto является основным антипиретиком для оказания помощи детям с лихорадкой на догоспитальном этапе [53].

Способ дозирования МН приведен в Приложении 1. Как показало наше исследование, в условиях СМП препарат назначается исключительно из расчета по 0, 1 мл 50% раствора на год жизни ребенка [49, 53]. Таким же образом рекомендуется производить расчет анальгина во многих руководствах [1, 3, 13, 23, 28, 30, 42, 43, 45, 56, 64]. Обращаем внимание коллег, что данный " эмпирический" способ абсолютно не приемлем в детской практике! Простой расчет, показывает, что он обеспечивает систематическую передозировку анальгина, увеличивающуюся с возрастом.

Например, в 4 года ребенок весит в среднем около 16 кг, а в 6 лет – 20 кг. Если при расчете руководствоваться максимально рекомендованной производителем дозой 0, 02 мл на кг массы тела, то ребенок 4-х лет должен получить 0, 32 мл, а 6-ти лет – 0, 4 мл. Согласно " эмпирическим" расчетам в первом случае ребенок получит 0, 4 мл, а во втором – 0, 6 мл. Как видно, во втором случае превышение МАКСИМАЛЬНО рекомендованной дозы составит 50%! На наш взгляд, именно в этой передозировке " секрет силы" анальгина. Аналогичный дозозависимый антипиретический эффект характерен для всех НПВС. Так, например, двукратное увеличение максимально рекомендованной дозы парацетамола (с 15 до 30 мг на кг массы тела) приводит к быстрому, длительному и знá чимому снижению температуры тела [121].

Помощь ребенку с лихорадкой необоснованно принято относить к разряду неотложной. В связи с чем, в нашей стране она оказалась прерогативой сотрудников Скорой помощи. В силу сложившихся традиций, проведение неотложной помощи бригадами СМП, осуществляется преимущественно с применением инвазивных манипуляций (парентерального введения антипиретика). В большинстве случаев инъекция не оправданна. Она всегда причиняет страдание и боль ребенку, сохраняющуюся на протяжении нескольких дней.

Парентеральное введение почти всегда подразумевает участие медицинского работника, а следовательно, повышает затраты на здравоохранение. Кроме того, любая инъекция делает значимым пресловутый человеческий фактор, тая потенциальную угрозу развития ятрогенных осложнений [49].

В настоящее время подобный подход определяет практически безальтернативный выбор антипиретика – МН. О возможности использования в данной ситуации парацетамола, как правило, забывают. Напомним, что в нашей стране зарегистрирован и разрешен к применению у детей старше 1 года препарат парацетамола для парентерального (внутривенного) введения – Перфалган [128, 129, 131]. Конечно, некоторые сложности: необходимость обеспечения венозного доступа и использование инфузионных систем, длительность введения (около 15 минут), не дают основания рекомендовать Перфалган для рутинного использования у всех пациентов с лихорадкой. Однако в случаях, когда жаропонижающая терапия сочетается с инфузионной, именно Перфалган (не МН! ) является антипиретиком выбора.

К сожалению, в большинстве отечественных руководств по неотложной помощи детям на догоспитальном этапе имеется указание на необходимость парентерального введения метамизола натрия. Рекомендации по использованию парацетамола для парентерального введения нам не встречались. Подобный подход противоречит современным требованиям к оказанию помощи детям с лихорадкой, где во главу угла поставлено требование безопасности лекарственных средств и применяемых методик. В настоящее время только парацетамол и ибупрофен рекомендуется применять в качестве антипиретиков у детей [5].

Причиной, сдерживающей полное вытеснение МН как антипиретика и его замены ибупрофеном и парацетамолом, является мнение многих педиатров о недостаточной эффективности этих препаратов. Ошибочность данного мнения нам удалось показать в ходе исследования [49].

Как было сказано выше, в отечественной педиатрии принято выделять два клинических варианта лихорадки – " розовую" и " бледную". Такое деление в первую очередь обусловлено дифференцированным подходом к оказанию антипиретической помощи. Традиционно детям с " бледной" лихорадкой, кроме антипиретиков (НПВС), назначают " вазоактивные" препараты, возможно улучшающие периферический кровоток. Ретроспективный этап нашего исследования показал, что в качестве " вазоактивного" препарата в условиях СМП г. Екатеринбурга, используется исключительно дротаверина гидрохлорид (в том числе " Но-шпа" ).

Механизм " вазоактивного" действия дротаверина гидрохлорида связан с ингибированием фермента фосфодиэстеразы (ФДЭ). В результате в гладкомышечных клетках увеличивается содержание циклического 3´, 5´ -аденозинмонофосфата. Возможно, что он ингибирует активность киназы легких цепей миозина или усиливает поглощение Са²⁺ саркоплазматическим ретикулумом и понижает тонус гладких мышц (в том числе в сосудах).

К блокаторам ФДЭ относятся другие, часто рекомендуемые препараты – папаверина гидрохлорид и дибазол [1, 31, 42, 57, 69]. В некоторых публикациях для комбинированной антипиретической терапии рекомендуется использовать никотиновую кислоту [57]. Расширение сосудов при ее использовании происходит опосредованно, через активацию кининов, гистамина и простагландина D₂ [18].

Гораздо реже встречаются рекомендации об использовании нейролептиков (аминазин, дроперидол) [3, 42, 56, 57, 66, 69]. Они не нашли широкого применения из-за своего " непредсказуемого" действия на сосудистый тонус и возможных побочных эффектов со стороны ЦНС.

В нашем исследовании показана целесообразность применения дротаверина гидрохлорида и никотиновой кислоты при " бледной" лихорадке у детей [49].

Расчет дозы препаратов, используемых у детей с лихорадкой, представлен в Приложении 1.

 

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: