 |
Критерии стартовой антипиретической терапии и
|
|
|
|
КРИТЕРИИ СТАРТОВОЙ АНТИПИРЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ЛИХОРАДКОЙ
Раздел, посвященный лихорадке у ребёнка, присутствует в большинстве отечественных руководств по неотложной педиатрии, а изложение критериев стартовой антипиретической терапии традиционно занимает в них центральное место. В настоящее время предложены различные алгоритмы помощи ребёнку с повышением температуры тела. Основным критерием в них, как правило, выступает уровень пирексии [5, 20, 32, 45, 69]. Подобный подход отличает отечественную медицинскую литературу от " англоязычной", где основное значение придаётся дифференциально-диагностической ценности лихорадки в распознавании заболевания ставшего её причиной, а так же вопросам алгоритмизации обследования и лечения ребёнка с повышением температуры тела.
Мы затрудняемся определить, чем объясняется столь пристальное внимание к вопросам антипиретической терапии в нашей стране и почему её относят к разряду неотложной помощи, но, по-видимому, это определяется следующим фактом: снижение температуры тела в настоящее время является основным видом терапии у детей на догоспитальном этапе. Возможно, что особенности организации медицинской помощи детям в нашей стране, так же влияют на " значимость" догоспитальной антипиретической терапии.
В отличие от США и большинства стран Европы в России в состав бригад СМП входит врач. Во многих крупных городах, в том числе в Екатеринбурге, существуют специализированные педиатрические бригады. Основной причиной их вызовов к детям является повышение температуры тела. Возможности диагностического поиска на догоспитальном этапе очень ограничены и большинство детей, осмотренных педиатром СМП, госпитализируется (в среднем более 60%).
|
|
|
В сложившейся ситуации основным действием врача СМП (" по дороге в стационар" ) становится назначение антипиретической терапии. Ретроспективный анализ 1660 карт вызовов СМП показывает, что дети у которых повышение температуры тела составило 38, 5º С или более (36, 8%) практически всегда получали антипиретики (36, 3%). Каких значений пирексии пытались добиться в данных случаях сотрудники СМП и, главное, зачем остаётся неясным. Однако в некоторых источниках прямо указывается целевой уровень температуры тела, который должен быть достигнут при проведении антипиретической терапии – 37, 5º С. [32]. Не вызывает сомнения, что подобная практика в отношении абсолютного большинства детей с лихорадкой, является анахронизмом и категорически недопустима.
Повышение температуры до 41-42º С только в условиях in vitro повреждает ферментные системы человека. На практике же такое повышение температуры тела с одной стороны встречается чрезвычайно редко, а с другой, не является фатальным. Тем не менее, предположим, что пирексия на уровне 40-41º С у ребёнка является ургентным состоянием.
Проанализировав карты вызовов 1660 пациентов педиатрического отделения МУ ССМП г. Екатеринбурга мы установили, что температура тела превышающая 40º С была зарегистрирована лишь у 1, 4% детей с лихорадкой. Максимальное значение пирексии составило 40, 4º С, при этом только у 0, 5% (n = 3) пациентов состояние расценивалось как тяжёлое. Ни у одного пациента не регистрировались ФС, никому не проводилась инфузионная или иная интенсивная терапия [49, 53]. Как видно из ретроспективных данных условно ургентная пирексия – состояние редкое!
Предлагая алгоритм антипиретической терапии, мы выделили два основных критерия для её начала: самочувствие ребёнка и наличие (или возможность развития) декомпенсации дыхательной, сердечнососудистой и нервной систем (рис. 1).
|
|
|
 |
|
 | |||
 | |||
|
|
|
|
 |
Рис. 1. Алгоритм оказания антипиретической помощи детям с лихорадкой.
Примечание к рис. 1:
– направление пошагового алгоритма;
*Эффект (+), (–) – положительный/отрицательный эффект проводимой терапии; т. е. достижение/не достижение состояния, приемлемого для данного пациента;
**клинические синдромы, характеризующие декомпенсацию дыхательной, сердечнососудистой и нервной систем (объяснение в тексте);
***охлаждение в ванной с постепенным снижением температуры воды.
Для правильной интерпретации предложенных критериев мы хотим привести их более точное описание. Как правило, нарушение самочувствия у ребёнка с лихорадкой обусловлено сопутствующей болью. Это может быть головная, мышечная или неопределённая боль (" ломота во всем теле" ), хорошо объяснимая с точки зрения патофизиологии лихорадки. В основе обоих явлений лежит действие ИЛ 1 и простагландинов. Однако у большинства пациентов болевой компонент выражен незначительно и удовлетворительное самочувствие характерно для большинства детей с лихорадкой. Другим, характерным для ИЛ 1, действием на ЦНС являются такие симптомы как вялость, слабость, сонливость. Они, как правило, возникают при повышении температуры до 39-39, 5º С, ограничивают выход " мышечного тепла" и не являются проявлением интоксикации. В случаях, когда ребёнок не в состоянии оценить своё самочувствие и/или сказать о своих ощущениях, определяющим фактором становится его поведение: выраженное беспокойство или напротив заторможенность.
Ориентация на поведение ребёнка, как на критерий для стартовой антипиретической терапии, больше подходит для стационарного этапа и домашних условий (долговременное наблюдение), чем для догоспитального этапа. Важным аргументом в пользу подобного утверждения является то, что уровень пирексии, " её ответ" на жаропонижающие препараты и характер последующего течения – это важные признаки для диагностики заболевания ставшего причиной лихорадки на госпитальном этапе оказания помощи.
|
|
|
Если для госпитализации нет показаний или от неё отказываются родители, то врачу СМП или участковому педиатру можно ограничиться только рекомендациями по уходу и применению антипиретиков.
При прочих равных обстоятельствах мы не рекомендуем назначать антипиретики в следующих случаях:
При " розовой" лихорадке с уровнем пирексии менее 39º С у детей до 5 лет и менее 39, 5º С у детей старше 5 лет;
При " бледной" лихорадке при повышении температуры менее 38, 5º С (возможно изолированное применение " вазоактивных" препаратов при уровне пирексии менее 38, 5º С).
В практической деятельности врача СМП возможны случаи сочетания у ребёнка лихорадки и синдромов, определяемых поражением дыхательной, сердечнососудистой и нервной систем. В подобных ситуациях значимость лихорадки увеличивается, так как активизация энергообмена, обеспечивающего повышение температуры тела, возможна только при усилении деятельности обозначенных систем жизнеобеспечения, которая может стать дополнительным фактором декомпенсации дыхания, кровообращения или нервно-психической деятельности. Значимость антипиретической терапии в таких условиях сложно переоценить. Мы не будем останавливаться на описании синдромов, обуславливающих тяжесть состояния ребёнка с лихорадкой. Они достаточно подробно рассмотрены в разделах неотложных состояний в пульмонологии, кардиологии, неврологии многих руководств [23, 28, 30, 57, 66, 69].
Таким образом, основным, и возможно, единственным критерием для оказания антипиретической помощи на этапе СМП является сочетание лихорадки с синдромами, обуславливающими тяжесть состояния ребёнка.
Внимание врача СМП должно быть обращено на выявление причины повышения температуры тела. Определение основного заболевания, тяжести состояния и, главное, ПОКАЗАНИЙ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ – основные задачи врача СМП!
|
|
|
Снижение температуры тела и поддержание её в оптимальных пределах – это элемент ухода за лихорадящим ребёнком. Естественно, что такой уход должен осуществляться не медицинскими работниками, а родителями , или иными лицами, находящимися с ребёнком и не только в домашних условиях, но и в условиях стационара. Основным источником информации об организации правильного ухода за ребёнком с лихорадкой, о возможности и условиях применения антипиретиков, является лечащий врач. К сожалению, в результате опроса, проведённого в рамках нашего исследования, были выявлены грубые нарушения основных правил ухода за ребёнком с лихорадкой в домашних условиях. Важно, что для большинства респондентов источником информации были медицинские работники. Подобная ситуация не уникальна для нашей страны [80]. При правильном уходе и лечении основного заболевания температура тела редко достигает существенного уровня, и не причиняет ребёнку страданий [86].
Последовательность назначения энтеральных форм препаратов ибупрофена и парацетамола в алгоритме не имеет принципиального значения, являясь лишь отражением фармако-экономической эффективности антипиретической терапии, выявленной в ходе исследования [47, 49]. В алгоритме не предусмотрена возможность одномоментного назначения препаратов ибупрофена и парацетамола, а только последовательного. Последовательное применение одного и того же препарата в разных формах выпуска необоснованно (например, последовательное назначение парацетамола внутрь, далее ректально и внутривенно).
Предложенный алгоритм допускает применение Анальгина у детей, но только в тех случаях, когда отсутствует техническая возможность обеспечить венозный доступ в ургентной ситуации. Необходимость его применения в финале последовательного назначения препаратов ибупрофена и парацетамола обозначена лишь гипотетически.
Повышение температуры тела у подавляющего большинства детей с лихорадкой не является ситуацией требующей неотложной антипиретической терапии. Следовательно, сама необходимость снижения температуры тела в условиях СМП сомнительна у абсолютного большинства детей с лихорадкой. Если в анамнезе ребёнка и клинике текущего лихорадочного заболевания нет причин, способных повлиять на тяжесть состояния и самочувствия, то в проведении антипиретической терапии нет необходимости не только на догоспитальном этапе, но и в условиях стационара. Основной вид помощи в данной ситуации – правильный уход.
Среди синдромов, определяющих тяжесть состояния ребёнка с лихорадкой необходимо особо выделить судорожный синдром (рис. 2).
|
|
|
| |||||
 |  | ||||
Рис. 2. Алгоритм оказания помощи детям с ФС.
Примечание к рис. 2:
*Антипиретик по необходимости (см. рис. 1);
**Антиконвульсант применяют у всех пациентов, антипиретик – по необходимости (см. рис. 1).
Препараты, применяемые для снижения температуры тела, и купирования судорог приведены в Приложении 1.
Оказание помощи детям с ФС на момент осмотра начинают с придания ребёнку правильного положения (профилактика асфиксии): лёжа на боку или спине, с головой, повёрнутой в сторону. С ребёнка снимают всю одежду и используют методы физического охлаждения. До и после применения лекарственных средств проводят оксигенотерапию.
Крайне редко повышение температуры тела у ребёнка связано с гипертермией (ГТ) или " гипертермическими" реакциями (ГР). Поэтому нет необходимости подробно рассматривать алгоритмы оказания помощи при данных состояниях.
Если температура тела повысилась в результате травмы, целесообразность её снижения ни у кого не вызывает сомнения. Основными направлениями терапии будут физические методы охлаждения и регидратация. Антипиретики (НПВС) при ГТ не применяют [23].
Повышение температуры при так называемых ГР крайне редко достигает значимого уровня и, следовательно, не требует оказания помощи. Напомним, что при ГР, так же, как при гипертермии, антипиретики не назначают.
В условиях Скорой помощи редко возникают ситуации, в которых требуется действительно неотложная антипиретическая терапия. Можно сказать, что подобные ситуации встречаются крайне редко. Предложенный алгоритм и критерии стартовой терапии позволят избежать безосновательного назначения жаропонижающих препаратов, а при возникновении такой необходимости – провести антипиретическую терапию максимально корректно.
|
|
|
