Лечение заболеваний пищевода.

Терапия ГЭРБ, учитывая многокомпонентность данного патофизиологического феномена, комплексная. Лечение включает диетотерапию, постуральную, медикаментозную и немедикаментозную терапию, хирургическую коррекцию (так называемая, "степ-терапия"). Выбор метода лечения или их комбинация проводится в зависимости от причин рефлюкса, его степени и спектра осложнений. Также своевременная диагностика и адекватная терапия ГЭРБ позволяют снизить частоту приступов удушья и улучшить качество жизни пациентов с бронхиальной астмой.

Основные принципы консервативного лечения рефлюкс-эзофагита включают:

рекомендацию больному определенного образа жизни и диеты;

назначение препаратов, подавляющих желудочную секрецию (антациды, адсорбенты);

назначение препаратов, стимулирующих моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта (прокинетиков);

использование препаратов, оказывающих протективное действие на слизистую оболочку пищевода (смекта, сукральфат, сукрат-гель)

Для детей старшего возраста общие рекомендации по режиму и диете предусматривают частое и дробное питание (5-6 раз в день), прием механически и химически щадящей пищи. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3 - 4 ч до сна. Необходимо избегать употребления продуктов, усиливающих ГЭР (кофе, жиры, шоколад и т.д.). При выраженном рефлюксе рекомендуют принимать пищу стоя, после еды походить в течение получаса. Безусловную пользу приносит отказ больных от курения, употребления алкоголя, оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку пищевода. Учитывая, что развитию ГЭР способствует определенное положение тела, рекомендуется спать на кровати, головной конец которой приподнят на 20 см.

Клинически обосновано применение у детей антацидов из-за их нейтрализующего эффекта. У детей раннего возраста хорошо зарекомендовала себя алгинатно-антацидная смесь «Гавискон». Он назначается по 10 мл после кормления и на ночь. В желудке этот препарат образует вязкий противовоспалительный гель-антацид, который плавает как плот на поверхности желудочного содержимого и предохраняет слизистую оболочку пищевода от аспируемого агрессивного содержимого желудка.

Детский «Гавискон» пригоден для смешивания с молочной смесью при бутылочном кормлении. Также из препаратов этой группы особое внимание заслуживают маалокс и фосфалюгель (1-2 пакета 2-3 раза в сутки, для детей старшего возраста), а также гастал (2 таблетки 2-3 раза в сутки). Обычно препараты принимают через 40-60 мин после еды, когда чаще всего возникают изжога, ретростернальный дискомфорт.

Цель антисекреторной терапии при ГЭРБ - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. Широкое применение получили блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин). Многочисленные клинические испытания показали, что заживление слизистой пищевода происходит в 65-75% случаев при проведении 8-недельного курса терапии. Ранитидин (150 мг) и фамотидин (20 мг) назначаются однократно вечером после ужина (не позднее 20 ч). Длительно препараты используют в половинной суточной дозе для профилактики обострений заболевания. По антисекреторному эффекту блокатор Nа+,К+-АТФ-азы омепразол (лосек, омез), превосходит другие препараты. Ингибируя протонный насос, омепразол обеспечивает выраженное и продолжительное подавление кислой желудочной секреции. Препарат лишен побочных влияний, так как в активной форме существует только в париетальной клетке. Омепразол обычно назначают в суточной дозе 10 мг в течение 3-4 недель и на ночь.

Наиболее эффективными антирефлюксными лекарственными препаратами, используемыми в настоящее время в педиатрической практике, являются блокаторы дофаминовых рецепторов - прокинетики, как центральных (на уровне хеморецепторной зоны мозга),так и периферических. К ним относятся метоклопрамид и домперидон. Фармакологическое действие этих препаратов заключается в усилении антропилорической моторики, что приводит к ускоренной эвакуации содержимого желудка и повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Однако при назначении церукала, особенно у детей раннего возраста в дозе 0,1 мг/кг 3-4 раза в сутки возможно развитие экстрапирамидных реакций. Также имели место случаи аллергической реакции в виде отека языка и агранулоцитоза.

Более предпочтителен в детском возрасте антагонист дофаминовых рецепторов - домперидон (мотилиум). Данный препарат имеет выраженный антирефлюксный эффект. Кроме того, при его применении практически не отмечены экстрапирамидные реакции у детей. Также обнаружено позитивное влияние мотилиума при запорах у детей: он приводит к нормализации процесса дефекации. Мотилиум назначается через рот в дозе от 0,25 мг/кг (в виде суспензии и таблеток) 3-4 раза в день за 30-60 минут до приема пищи и перед сном. Его нельзя сочетать с антацидными препаратами, так как для его всасывания необходима кислая среда и с антихолинергическими препаратами, которые нивелируют эффект мотилиума.

Для лечения дискинетических нарушений ЖКТ в целом и ГЭР, в частности, применяется цизаприд (препульсид, координакс). В основе фармакологического действия препарата лежит стимуляция выброса ацетилхолина из пресинаптических мембран на уровне миэнтериального нервного сплетения кишечника, тем самым, усиливая кинетику пищеварительного тракта. Детям старшего возраста препарат назначается в суточной дозе 15-40 мг в 2-4 приема.

Для предупреждения и лечения рефлюкс-эзофагита используют цитомукопротекторы (смекта) за 20-30 минут до еды, через 1-1,5 часа после еды, на ночь и в любое время суток при болях и изжоге, обволакивающие и вяжущие средства (висмута нитрат основной, дерматол, викалин), местноанестезирующие препараты (анестезин 0,1-0,3; 0,25-1% раствор новокаина по 1/2-2 столовые ложки за 30 минут до еды и на ночь), масло шиповника или облепихи (по 1/2-1 чайной ложке 1-2 раза за 30 минут до еды или на ночь), а также пленкообразующие средства («де-нол», «пилорид», «вентер», сукральфат, «сукральфат-гель»). При болях спастического характера (эзофагоспазм) без признаков рефлюкс-эзофагита или с минимальной его выраженностью показаны холинолитики и миотропные спазмолитики (но-шпа, галидор).

В заключении еще раз хочется подчеркнуть, что лечение ГЭР, учитывая его многокомпонентность, крайне сложная задача. И для ее решения необходимо детальное обследование больного ребенка, выяснение причин возникновения ГЭР в каждом конкретном случае и тщательный подбор различных методов лечения.

При ахалазии кардии питание должно быть частым, но необильным (стол №la-l), пищу рекомендуют принимать только в теплом виде (горячее и холодное исключают), после еды полезно выпить теплой кипяченой или газированной воды. Промежуток между ужином и ночным сном должен составлять не менее 3-4 часов. У детей старшего возраста показаны периодические промывания пищевода физиологическим раствором или слабыми растворами антисептиков (марганцевокислым калием, фурациллином). Из лекарств эффективными могут быть прокинетики, холиноблокаторы (атропин, платифиллин), местноанестезирующие препараты (внутрь 0,5-1% раствор новокаина, анестезин), седативные средства, а также блокаторы кальциевых каналов и нитраты (нитросорбид, сустак). Целесообразны лечебная физкультура, физиотерапия, психотерапия. При неэффективности медикаментозного лечения проводят пневмокардиодилатацию или бужирование, однако, в большинстве случаев результаты этих процедур неудовлетворительные. Лучшие исходы получены у детей при создании искусственного пищевода.

 

Ситуационная задача

Мальчик 12 лет, в течение последнего года беспокоят боли в подложечной области, возникающие после приема острой, жареной, обильной пищи, газированной воды. Редко боли за грудиной и чувство затруднения при прохождении «кусковой» пищи. Беспокоит изжога, отрыжка. Также имеются боли в эпигастрии при длительном перерыве в еде.

Мать ребенка - 38 лет, гастрит; отец - 40 лет, гастродуоденит; дедушка (по матери) - рак пищевода.

Ребенок доношенный, естественное вскармливание до 5 месяцев. До 4 лет пищевая аллергия на цитрусовые в виде сыпи. Начал заниматься тяжелой атлетикой - штангой.

Осмотр: рост 160 см, масса 50 кг, кожа, зев, сердце и легкие - без патологии. Живот не увеличен, мягкий, при глубокой пальпации под мечевидным отростком появляется небольшая изжога и болезненность, болезненность и в пилородуоденальной области. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Стул регулярный, оформленный.

Общий анализ крови: Hb - 136 г/л; Ц.п. - 0,92; Эр - 4,4х10¹²/л; Лейк - 7,2х10⁹/л; п/я - 3%, с/я - 54%, э - 3%; л - 32%, м - 8%; СОЭ - 7 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, прозрачная; рН - 6,0; плотность -1023; белок - нет, сахар - нет; эп. кл. - небольшое количество, лейкоциты -1-2 в п/з.

Биохимический анализ крови: общий белок -76 г/л, альбумины -56%, глобулины: α₁ - 5%, α₂ - 10%, β - 12%, γ - 18%, АлАТ - 30 Ед/л, АсАТ - 28 Ед/л, ЩФ - 78 Ед/л (норма 70-140), амилаза - 60 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3 ед, общий билирубин -15 мкмоль/л, из них связ. - 4 мкмоль/л, железо -16 мкмоль/л.

Кал на скрытую крови: отрицательная реакция.

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка пищевода в нижней трети гиперемирована, отечна, гиперемия по типу «языков пламени»» на задней стенке крупная эрозия до 0,3 см, кардия смыкается недостаточно, находится ниже пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке желчь, слизистая оболочка антрального отдела гиперемирована, умеренно отечна. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделов не изменена.

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность обычная. Желчный пузырь 52x30, содержимое его гомогенное, толщина стенки 1 мм. Поджелудочная железа не увеличена, с ровными контурами, эхогенность нормальная.

Внутриполостная рН-метрия 3-х электродным зондом: натощак - рН в н/3 пищевода 6,3; периодически кратковременное на 15-20 сек снижение до 3,3-3,0; в теле желудка 1,7, в антруме 3,8; после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН в пищеводе 6-6,5 со снижением уровня рН чаще по 30-40 сек до 2,8-3,3; в теле 1,3; в антруме 3,6. Биопсийный тест (де-нол тест) на HP-инфекцию: отрицательный.

Задание

1​ Сформулируйте диагноз.

2​ Обоснуйте его.

3​ Укажите алгоритм дифференциально-диагностического ряда.

4​ Этиопатогенез заболевания?

5​ Укажите анатом-физиологические особенности кардиоэзофагального перехода, в чем состоит антирефлюксный механизм нижнего пищеводного сфинктера.

6​ Проведите анализ эзофагогастродуоденоскопии.

7​ Проведите анализ рН-метрии.

8​ В каких случаях следует проводить рентгенологическое исследование ВОПТ?

9​ Что такое пищевод Баррета?

10​ Назначьте комплексную терапию данному больному.

11​ Какие режимные моменты следует соблюдать ребенку?

12​ Следует ли ребенку продолжать занятия тяжелой атлетикой?

13​ Сочетание каких препаратов лучше использовать: антациды, ремантадин, омепразол, де-нол, вентер, дебридат, координакс, мотилиум, солкосерил, облепиховое масло?

14​ Какие прокинетики используются при лечении данного заболевания, в чем их различие между собой?

15​ Требуется ли контроль ЭГДС и в какие сроки?

 

⇐ Предыдущая1234

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: